劉曉敏，孫慧瑩，王永福，魯芙愛(ài)△

結(jié)締組織疾病（connective tissue diseases，CTD）是一組主要侵犯結(jié)締組織，且可累及多器官、多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，包括類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性硬化癥（SSc）、干燥綜合征（SS）等疾病。結(jié)締組織重塑是組織再生的一個(gè)基本過(guò)程，在此過(guò)程中，新組織能平衡地替代舊組織。這種平衡在自身免疫性疾病發(fā)生時(shí)被破壞，通常導(dǎo)致纖維化的增加和器官功能的逐漸喪失［1］。肺臟含有豐富的膠原、血管等結(jié)締組織，并具有免疫調(diào)節(jié)、代謝和內(nèi)分泌功能，因而成為CTD常累及的靶器官。其中，最常見(jiàn)的表現(xiàn)為間質(zhì)性肺?。╥nterstitial lung disease，ILD），ILD是一組肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化疾病。CTD-ILD起病隱匿，發(fā)病率高，預(yù)后差，且早期缺乏有效的確診方法，雖然高分辨率CT（HRCT）可作為該病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但是HRCT對(duì)于CTD-ILD的早期診斷特異性較差，因而尋找CTD-ILD早期診斷的血清學(xué)標(biāo)志物對(duì)于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。近年有研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）成分參與了ILD的發(fā)生與發(fā)展［2］。本文就ECM的主要成分血清透明質(zhì)酸（HA）、Ⅳ型膠原蛋白（ColⅣ）、層黏連蛋白（LN）和Ⅲ型前膠原N端肽（PⅢNP-P）在CTD-ILD中的變化及意義進(jìn)行探討，以期為CTD-ILD的早期診斷、治療和預(yù)后判斷提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月—2020年6月在包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院確診的CTD患者157例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）RA診斷符合2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）制定的診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。（2）SS診斷符合2002年ACR/EULAR制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）SSc診斷符合1980年ACR制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）ILD診斷符合2000年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸協(xié)會(huì)（ATS/ERS）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，且臨床、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及肺功能檢查資料均齊全的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有2種及以上其他自身免疫性疾病者。（2）有肺結(jié)核、肺部感染、肺部腫瘤等其他肺部疾病者。（3）肝癌及肝硬化者。（4）環(huán)境因素、職業(yè)因素、藥物因素及感染因素等原因?qū)е碌腎LD。根據(jù)患者是否合并ILD，分為CTD-ILD組（87例）和CTD-非ILD組（70例），其中CTD-ILD組包括40例RA合并間質(zhì)性肺病（RA-ILD），女32例，男8例；12例SSc合并間質(zhì)性肺病（SSc-ILD），均為女性；17例SS合并間質(zhì)性肺病（SS-ILD），女13例，男4例；18例混合型結(jié)締組織病合并間質(zhì)性肺?。∕CTD-ILD），女17例，男1例；CTD-ILD組患者平均年齡為（57.95±9.53）歲。CTD-非ILD組，包括38例RA，女31例，男7例；10例SSc，女5例，男5例；10例SS，均為女性；12例混合型結(jié)締組織病（MCTD），均為女性；CTD-非ILD組患者平均年齡（55.41±8.41）歲。2組患者年齡（t=1.748）、性別（χ2=1.400）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 采取晨起空腹外周血5 mL，分離血清，并凍于-80℃儲(chǔ)存，檢測(cè)前在室溫下解凍。采用放射免疫方法檢測(cè)血清HA、ColⅣ、LN和PⅢNP-P水平，試劑盒均購(gòu)自深圳市亞輝龍生物科技股份有限公司；采用散射速率法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（CRP）。另取抗凝血采用魏氏法檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（ESR）。

1.3 肺功能及血?dú)夥治鰴z測(cè) 患者靜坐10 min后接受肺功能測(cè)定，并在整個(gè)檢測(cè)過(guò)程中保持坐位。記錄肺總量占預(yù)計(jì)值的百分比［TLC（%pred）］、一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值的百分比［DLCO（%pred）］。血?dú)夥治觯夯颊咴诎察o、未吸氧狀態(tài)下，從橈動(dòng)脈采取動(dòng)脈血，測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓［p（O2）］。

1.4 HRCT檢查 使用飛利浦Brilliance 64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，掃描電壓120 kV，電流200 mA；掃描原始數(shù)據(jù)高分辨率算法，重建層厚為1.30 mm，層間距為1 mm，矩陣為512×512，螺距為1.25∶1。患者取仰臥位，雙手抬高，指導(dǎo)患者深吸氣并保持最佳的吸氣狀態(tài)，自頭部至腹部進(jìn)行平掃，必要時(shí)增加俯臥位或呼氣相掃描，參照Gay等［3］關(guān)于ILD的HRCT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)CTD-ILD組進(jìn)行HRCT評(píng)分，在大血管的起始部、氣管隆突處、肺靜脈匯合處、第三和第五平面的中間、右側(cè)橫膈上1 cm等5個(gè)平面對(duì)患者進(jìn)行肺泡炎癥及肺間質(zhì)纖維化的評(píng)分，見(jiàn)表1。

1.5 臨床-影像-生理評(píng)分 參照Watters等［4］推薦的臨床-影像-生理評(píng)分，并根據(jù)實(shí)際情況加以修改，將病情定量化，總分為100分，分值越高表明病情越重。臨床評(píng)分：共計(jì)50分，分為呼吸困難（20分）、咳嗽（8分）、咳痰（4分）、胸痛（4分）、Velcro啰音（8分）、杵狀指（2分）、紫紺（4分）7部分，其中呼吸困難評(píng)定需仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者活動(dòng)量及氣短程度，氣短程度越重，呼吸困難評(píng)分越高，0分為劇烈活動(dòng)后未出現(xiàn)呼吸困難，20分為休息時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難。影像學(xué)評(píng)分：患者行HRCT檢查，用國(guó)際通用的量化HRCT表現(xiàn)的方法［5］對(duì)病變累及范圍進(jìn)行評(píng)分，最高可達(dá)20分；生理學(xué)評(píng)分：分為T(mén)LC（%pred）、DLCO（%pred）、p（O2），滿(mǎn)分分別為12分、12分、8分，超過(guò)30分仍記為30分。

Tab.1 HRCT scoring criteria of ILD表1 ILD的HRCT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用Spearman法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果比較 CTD-ILD組患者血清HA、ColⅣ水平較CTD-非ILD組患者明顯升高（P＜0.05），2組患者ESR、血清CRP、PⅢNP-P和LN水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

Tab.2 Comparison of laboratory test indexes between the two groups表2 2組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果比較［M（P25，P75）］

2.2 CTD-ILD組HA、ColⅣ、PⅢNP-P、LN與其他指標(biāo)相關(guān)指標(biāo)的分析 CTD-ILD組血清HA水平與ESR、CRP、肺泡炎癥評(píng)分［3（2，6）］和臨床-影像-生理評(píng)分［分：30（22，43）］呈正相關(guān)（rs分別為0.230、0.254、0.497和0.267，P＜0.05），與p（O2）［mmHg：69（61，76）；1 mmHg=0.133 kPa］呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.318，P＜0.01）。CTD-ILD組血清ColⅣ水平與肺泡炎癥評(píng)分呈正相關(guān)（rs=0.212，P＜0.05），與p（O2）呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.327，P＜0.01）；血清PⅢNP-P與ESR、CRP、p（O2）、肺泡炎癥評(píng)分、肺纖維化評(píng)分［分：3（1，5）］和臨床-影像-生理評(píng)分均無(wú)明顯相關(guān)性（rs分別為0.097、-0.009、-0.103、0.102、0.005和0.023，P＞0.05），LN與ESR、CRP、p（O2）、肺泡炎癥評(píng)分、肺纖維化評(píng)分和臨床-影像-生理評(píng)分無(wú)相關(guān)性（rs分別為0.039、0.057、-0.004、0.095、0.077和-0.007，P＞0.05）。

3 討論

CTD-ILD早期常缺乏特異性臨床表現(xiàn)，且預(yù)后差，病死率高，為近年來(lái)的關(guān)注熱點(diǎn)。ILD以彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化為病理基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，肺纖維化是由肌成纖維細(xì)胞和ECM成分的沉積所致［6］。ECM由蛋白質(zhì)和糖胺多糖構(gòu)成，維持著細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，ECM成分的改變可引起細(xì)胞黏附、遷移、增殖及分化。ECM成分的大量沉積及免疫反應(yīng)能夠破壞結(jié)締組織重塑的過(guò)程，進(jìn)而引發(fā)肺泡炎癥反復(fù)發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺纖維化的發(fā)生和發(fā)展。血清中HA、ColⅣ、LN、PⅢNP-P作為ECM的主要成分，與CTD-ILD的發(fā)生和發(fā)展有著密不可分的關(guān)系［2］。

HA是一種糖胺多糖，廣泛存在于結(jié)締組織ECM中，主要由肺成纖維細(xì)胞合成、分泌。Inokoshi等［7］發(fā)現(xiàn)ILD患者血清HA水平較健康對(duì)照組水平升高，且與CRP等炎癥指標(biāo)呈正相關(guān)；此外，該研究還在ILD患者的支氣管肺泡灌洗液（BALF）中檢測(cè)到HA水平升高，且與中性粒細(xì)胞百分比和趨化因子配體8（CXCL8）含量呈正相關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)HA可激活Toll樣受體，促進(jìn)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生趨化因子，使中性粒細(xì)胞遷移，進(jìn)而使CXCL8的含量增加［8］。本研究發(fā)現(xiàn)CTD-ILD患者血清HA水平較CTD-非ILD患者顯著升高，且CTD-ILD患者血清中HA的水平與CTD-ILD的肺泡炎癥評(píng)分、CRP、ESR呈正相關(guān)，提示HA作為一種炎癥指標(biāo)參與ILD的發(fā)病，并與CTD-ILD的病情活動(dòng)度有關(guān)。Rosenbaum等［9］發(fā)現(xiàn)HA在肺泡炎癥期達(dá)高峰，在水腫期及纖維化期均未增加。ILD早期的病變?yōu)榉闻莸拿庖吆脱装Y反應(yīng)，此時(shí)纖維化并未形成，而HA的積聚卻已開(kāi)始［10］。綜上，患者血清中HA升高提示處于CTDILD的早期階段，及時(shí)治療可能會(huì)改善預(yù)后、降低病死率。但HA在CTD-ILD發(fā)病中的具體作用機(jī)制尚不清楚，可能是由于免疫反應(yīng)刺激巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等，誘導(dǎo)肺泡產(chǎn)生炎癥，使成纖維細(xì)胞增生，導(dǎo)致HA增多。

ColⅣ位于上皮細(xì)胞和間質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞的基底膜中。本研究發(fā)現(xiàn)CTD-ILD組患者血清中ColⅣ的水平較CTD-非ILD患者明顯升高。有研究發(fā)現(xiàn)，CTD-ILD患者血清中ColⅣ水平較CTD-非ILD患者增高，提示ColⅣ與ILD發(fā)病關(guān)系密切［2，11］。本研究中ColⅣ水平與肺泡炎癥評(píng)分呈正相關(guān)，與趙鴻飛等［12］的研究結(jié)論一致，可能是由于炎性因子破壞了基底膜，打破了ColⅣ合成與降解的平衡。ColⅣ與p（O2）呈負(fù)相關(guān)，考慮由于肺部損傷后，肺處于低氧狀態(tài)，通過(guò)氧化和炎癥的途徑，使膠原蛋白沉積，最終可發(fā)展至肺纖維化［13］。綜上，CTD-ILD患者ColⅣ升高提示疾病處于炎癥階段，但是ColⅣ能否作為CTD-ILD的血清學(xué)標(biāo)志物還需深入研究。

LN是含有α、β、γ亞基的異三聚體蛋白，主要表達(dá)于基底膜中。Morales-Nebreda等［14］敲除了小鼠的LNα3亞基，并使用博來(lái)霉素誘導(dǎo)小鼠肺纖維化，發(fā)現(xiàn)LNα3缺失小鼠的肺纖維化程度更嚴(yán)重，說(shuō)明LNα3與肺纖維化有關(guān)，但LNα3參與肺纖維化的機(jī)制尚不清楚。Lee等［15］在轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）誘導(dǎo)的肺纖維化小鼠中發(fā)現(xiàn)LNα1是TGF-β1的一個(gè)調(diào)節(jié)因子，能夠促進(jìn)肺纖維化的發(fā)展，但LN是否與CTD-ILD患者的肺纖維化程度有關(guān)需進(jìn)一步研究。

PⅢNP-P是Ⅲ型前膠原向Ⅲ型膠原轉(zhuǎn)化過(guò)程中釋放的一種多肽，是反映Ⅲ型膠原合成的指標(biāo)。Gonzalez-Lopez等［16］研究發(fā)現(xiàn)SSc-ILD患者血清中PⅢNP-P水平較健康對(duì)照組升高，且PⅢNP-P與ILD的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。PⅢNP-P被認(rèn)為是多個(gè)器官和組織發(fā)生纖維化的標(biāo)志，如在肺、腎、心臟等器官的纖維化疾病中升高［17-19］。SSc患者血清中PⅢNP-P也會(huì)升高［16］。Ulrich等［20］研究發(fā)現(xiàn)燒傷患者的血清中PⅢNP-P水平升高，認(rèn)為PⅢNP-P可作為反映皮膚纖維化程度的指標(biāo)。Rosenbloom等［21］研究認(rèn)為PⅢNP-P是一種纖維化指標(biāo)，但具體機(jī)制目前尚不清楚。PⅢNP-P是否與CTD-ILD的肺纖維化程度有關(guān)以及能否作為監(jiān)測(cè)病情發(fā)展的血清學(xué)標(biāo)志物仍需進(jìn)一步研究。

綜上，本研究認(rèn)為血清中HA、ColⅣ是反映CTD-ILD炎癥的指標(biāo)，血清中LN、PⅢNP-P對(duì)于評(píng)估CTD-ILD纖維化程度的價(jià)值有待進(jìn)一步研究。血清HA、ColⅣ、LN、PⅢNP-P對(duì)于CTD-ILD的早期診斷、病情監(jiān)測(cè)、療效評(píng)估及預(yù)后判斷的價(jià)值仍需深入探討。