葉林強(qiáng) 江曉兵 姚珍松 唐晶晶 丁金勇 張順聰 晉大祥 梁 德

骨水泥精準(zhǔn)分布在骨折區(qū)域及與周圍松質(zhì)骨充分嵌插以穩(wěn)定骨折區(qū)域和恢復(fù)骨折椎體強(qiáng)度是保證經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)有效緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures， OVCFs)所致胸腰背疼痛及防止骨折椎體進(jìn)展性塌陷的關(guān)鍵[1, 2]。另外，骨水泥滲漏屬于PVP的常見并發(fā)癥，減少骨水泥滲漏可以保證該手術(shù)的安全實(shí)施[3]?？刂乒撬鄰浬⒎较蚶碚撋峡梢允构撬嗑珳?zhǔn)分布在骨折區(qū)域及與周圍松質(zhì)骨充分嵌插，同時(shí)可以減少骨水泥滲漏。在臨床實(shí)踐中，筆者研究發(fā)現(xiàn)與前開口推桿比較，側(cè)開口推桿一定程度上可以控制骨水泥彌散方向。因此，筆者采用回顧性隊(duì)列研究分析2016年3月～2017年2月分別采用前開口或側(cè)開口推桿實(shí)行PVP治療的OVCFs患者臨床資料，探討兩種推桿在PVP治療OVCFs的骨水泥分布及滲漏情況差異?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料：納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮單節(jié)段OVCFs；②經(jīng)保守治療4～6周后效果欠佳，或無(wú)效；③同意行PVP治療且簽署手術(shù)知情同意書；④術(shù)前MRI、CT及術(shù)后CT資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性O(shè)VCFs；②經(jīng)保守治療有效；③不同意行PVP治療；④新鮮多節(jié)段OVCFs；⑤合并脊髓神經(jīng)受壓表現(xiàn)；⑥腫瘤、感染等引起的病理性骨折；⑦術(shù)前MRI、CT及術(shù)后CT資料不齊全。共納入2016年3月～2017年2月筆者醫(yī)院采用前開口或側(cè)開口推桿實(shí)行PVP治療的OVCFs患者125例，其中前開口推桿組66例和側(cè)開口推桿組59例，所有手術(shù)均由一名高年資主任醫(yī)師完成。前開口推桿組和側(cè)開口推桿組在年齡、性別、骨折時(shí)間、骨密度T值、手術(shù)節(jié)段位置和術(shù)前手術(shù)椎體壓縮程度等基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.手術(shù)方法：患者位于過(guò)伸俯臥體位，手術(shù)在利多卡因局部麻醉下完成，采用經(jīng)椎弓根雙側(cè)穿刺技術(shù)，當(dāng)穿刺套管尖端位于合適位置后，移除穿刺套管內(nèi)芯，在C形臂透視輔助下，前開口推桿組和側(cè)開口推桿組分別使用前開口推桿和側(cè)開口推桿注入成牙膏狀的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，側(cè)開口推桿組在注入骨水泥過(guò)程中可通過(guò)調(diào)整側(cè)開口方向控制骨水泥彌散方向(圖1)，當(dāng)骨水泥在椎體內(nèi)得到滿意彌散或者骨水泥彌散至椎體后1/4時(shí)終止骨水泥注入。等待足夠時(shí)間并確認(rèn)骨水泥固化后，轉(zhuǎn)動(dòng)、拔出管道。

圖1 采用側(cè)開口推桿實(shí)行PVP治療OVCFA.側(cè)開口推桿；B.穿刺套管尖端在側(cè)位透視輔助下到達(dá)椎體前1/3；C.側(cè)位透視輔助下注入骨水泥；D.正位透視提示椎體左上角沒有得到滿意骨水泥填充；E.調(diào)整推桿側(cè)開口朝向椎體左上角后再次側(cè)位透視輔助下注入適量骨水泥；F.正側(cè)位透視提示椎體左上角得到滿意骨水泥填充

3.術(shù)后處理：患者術(shù)后平臥觀察6h，術(shù)后第1天帶支具下床活動(dòng)，支具保護(hù)4～6周。術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療，同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病。

4.觀察指標(biāo)：記錄和分析手術(shù)時(shí)間，骨水泥注入量，術(shù)前、術(shù)后2天、術(shù)后6個(gè)月的胸腰背疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)，骨水泥滲漏及骨水泥在骨折區(qū)域填充情況等指標(biāo)。骨水泥滲漏率及滲漏類型：骨水泥滲漏定義為在術(shù)后CT冠狀面、矢狀面和橫斷面，骨水泥出現(xiàn)在手術(shù)椎體皮質(zhì)骨邊界外或進(jìn)入周圍血管，按照 Yeom 等[3]的分類法把骨水泥滲漏分為 B、C、S 型。骨水泥在骨折區(qū)域的填充情況：骨水泥在骨折區(qū)域填充充分定義為術(shù)后手術(shù)節(jié)段CT矢狀面提示骨水泥在骨折區(qū)域的填充不少于1/2的區(qū)域；骨水泥在骨折區(qū)域填充不佳定義為術(shù)后手術(shù)節(jié)段CT矢狀面提示骨水泥在骨折區(qū)域的填充少于1/2的區(qū)域[2]。

結(jié) 果

1.兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量及骨水泥滲漏情況比較：兩組手術(shù)時(shí)間及骨水泥注入量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；前開口推桿組骨水泥滲漏發(fā)生率明顯高于側(cè)開口推桿組(P<0.05)，其中前開口推桿組B型和C型滲漏發(fā)生率明顯高于側(cè)開口推桿組(P<0.05)，但兩組S型滲漏比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 所有骨水泥滲漏均未引起臨床癥狀，詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏及骨水泥在骨折區(qū)域填充情況比較

2.兩組骨水泥分布及VAS比較：側(cè)開口推桿組骨折區(qū)域均得到充足骨水泥填充，直開口推桿組有9例(13.6%)出現(xiàn)骨水泥在骨折區(qū)域填充不佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。為了評(píng)價(jià)骨水泥在骨折區(qū)域填充情況對(duì)疼痛緩解的影響，把前開口推桿組分為填充不佳亞組和填充充分亞組，填充不佳亞組、填充充分亞組和側(cè)開口推桿組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；3組術(shù)后2天 VAS及術(shù)后6個(gè)月VAS均較術(shù)前明顯降低 (P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月VAS較術(shù)后2天進(jìn)一步明顯降低(P<0.05)；填充充分亞組與側(cè)開口推桿組術(shù)后2 天VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，但填充不佳亞組術(shù)后2天VAS明顯高于填充充分亞組和側(cè)開口推桿組，詳見表3。

表3 3組患者VAS比較

結(jié) 果

如何實(shí)現(xiàn)骨水泥彌散方向可控使骨水泥在椎體內(nèi)得到滿意彌散和減少骨水泥滲漏一直是研究PVP的焦點(diǎn)問題。2002年，Heine等[4]設(shè)計(jì)了側(cè)開口推桿，通過(guò)尸體研究證實(shí)了該推桿注射骨水泥可以控制骨水泥彌散方向，與前開口推桿比較，單側(cè)穿刺行PVP時(shí)側(cè)開口推桿更能使骨水泥在椎體內(nèi)得到滿意彌散和減少骨水泥滲漏，并且成功運(yùn)用側(cè)開口推桿治療7例患者，無(wú)患者出現(xiàn)骨水泥滲漏。但Heine等[4]研究的不足在于臨床應(yīng)用例數(shù)相對(duì)較少，并且沒有與前開口推桿進(jìn)行臨床對(duì)照。

骨折區(qū)域微動(dòng)刺激骨膜神經(jīng)和骨折椎體強(qiáng)度變差是OVCFs引起胸腰背疼痛及骨折椎體進(jìn)展性塌陷的重要病理基礎(chǔ)，所以骨水泥精準(zhǔn)分布在骨折區(qū)域及與周圍松質(zhì)骨充分嵌插以穩(wěn)定骨折區(qū)域和恢復(fù)骨折椎體強(qiáng)度是PVP有效治療OVCFs的重要機(jī)制[1, 2]。本研究根據(jù)骨水泥在骨折區(qū)域填充情況將前開口推桿組分為填充充分亞組和填充不佳亞組，結(jié)果顯示填充不佳亞組的術(shù)后2天胸腰背疼痛緩解程度明顯差于側(cè)開口推桿和填充充分亞組，與筆者前期研究結(jié)論相一致：骨水泥在骨折區(qū)域彌散不佳會(huì)導(dǎo)致近期胸腰背疼痛緩解不佳[2]。本研究認(rèn)為，傳統(tǒng)PVP技術(shù)缺乏靶向骨折區(qū)域穿刺及直開口推桿不能控制骨水泥彌散方向可能是導(dǎo)致骨水泥在骨折區(qū)域填充不佳的重要影響因素。針對(duì)傳統(tǒng)PVP技術(shù)缺乏靶向骨折區(qū)域穿刺的不足，筆者提出“靶向骨折區(qū)域穿刺”理念并在臨床應(yīng)用獲得了滿意的療效[5]。但靶向骨折區(qū)域穿刺也存在一定局限性：①靶向骨折區(qū)域穿刺存在一定技術(shù)難度，并不是所有患者均能實(shí)現(xiàn)靶向骨折區(qū)域穿刺，尤其當(dāng)遇到術(shù)中配合不好的患者；②部分患者骨折區(qū)域累及骨折椎體的多個(gè)位置，靶向骨折區(qū)域穿刺難以同時(shí)在多個(gè)骨折區(qū)域?qū)崿F(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，與前開口推桿比較，側(cè)開口推桿通過(guò)控制骨水泥彌散方向更能使骨水泥精準(zhǔn)分布在骨折區(qū)域及與周圍松質(zhì)骨充分嵌插，保證PVP治療OVCFs的療效，某種程度上可以彌補(bǔ)靶向骨折區(qū)域穿刺的局限性。

骨水泥滲漏是PVP治療OVCFs的常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道PVP的骨水泥滲漏率高達(dá)75%[6]。盡管大部分骨水泥滲漏不會(huì)引起臨床癥狀，但少部分骨水泥滲漏會(huì)引起肺栓塞及脊髓、神經(jīng)壓迫等嚴(yán)重并發(fā)癥[7, 8]。此外，骨水泥滲漏至椎間盤會(huì)增加鄰近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)[9]。骨水泥滲漏通常與手術(shù)技術(shù)、骨水泥因素和骨折椎體解剖特點(diǎn)有關(guān)[10]。為了保證兩組患者具有可比性，手術(shù)技術(shù)方面，筆者收集的所有患者的手術(shù)均由一名高年資主任醫(yī)師完成；骨水泥方面，所有手術(shù)均采用同一種品牌骨水泥，此外，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)兩組患者的骨水注入量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；骨折椎體解剖特點(diǎn)方面，兩組患者的骨折時(shí)間、骨密度T值、手術(shù)節(jié)段位置和術(shù)前手術(shù)椎體壓縮程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，前開口推桿組骨水泥滲漏率為74%，側(cè)開口推桿組骨水泥滲漏率為58%，顯著低于前開口推桿組，與Figueiredo等[[11, 12]和Li等[13]的研究結(jié)論基本一致。但不一致的是本研究結(jié)果顯示，前開口推桿組B型和C型骨水泥滲漏率均顯著高于側(cè)開口推桿組，盡管前開口推桿組S型骨水泥滲漏率高于側(cè)開口推桿組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以通過(guò)側(cè)開口推桿控制骨水泥彌散方向可以顯著減少B型和C型骨水泥滲漏，但不能或者只能輕微減少S型滲漏，究其原因在于術(shù)中可以通過(guò)透視實(shí)時(shí)觀察骨水泥彌散情況與骨壁裂口及椎體后壁的相互關(guān)系，及時(shí)通過(guò)調(diào)整側(cè)開口推桿的側(cè)開口朝向調(diào)節(jié)骨水泥彌散方向，從而減少B型和C型骨水泥滲漏，但不能通過(guò)透視實(shí)時(shí)觀察骨水泥在椎體內(nèi)血管的彌散情況。

綜上所述，與使用前開口推桿實(shí)行PVP治療OVCFs比較，側(cè)開口推桿通過(guò)控制骨水泥彌散方向，更能使骨水泥精準(zhǔn)分布在骨折區(qū)域及與周圍松質(zhì)骨充分嵌插，并且可以顯著減少B型和C型骨水泥滲漏，提高療效及安全性。