張濟 李光澤 俞慎林 包平倩

下肢動脈硬化閉塞癥(lower arteriosclerosis obliterans，LASO)是一種發(fā)生在下肢血管中的動脈粥樣硬化類病變。球囊擴張血管成形術和支架植入術是目前臨床上主要采用的治療方法，但術后再狹窄發(fā)生率可達30%以上[1]。術后復發(fā)原因可能與血管平滑肌細胞增殖、內(nèi)皮細胞損傷和局部炎癥反應等有關[2]。髓系細胞觸發(fā)受體1(triggering receptor of myeloid cells 1，TREM-1)參與激活免疫細胞及炎性因子分泌調(diào)節(jié)[3]，高遷移率族蛋白 B1(high mobility group box 1，HMGB1)作為一種炎性介質(zhì)因子，與動脈的硬化病變有關[4]。我們對血清HMGB1、TREM1與此類病人術后再狹窄的關系進行分析。

對象與方法

一、對象

2014年1月～2017年10月收治的LASO病人70例。納入標準：確診LASO，診斷標準符合《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》[5]；均于本院接受球囊擴張聯(lián)合支架植入；年齡≥40歲；均簽署知情同意書。排除標準：并發(fā)嚴重全身性疾病或功能障礙；不耐受手術或存在麻醉禁忌；大動脈炎、梅毒或其他原因引發(fā)血管狹窄。剔除依從性差，術后1個月發(fā)生狹窄、未規(guī)律服用藥物者。所有入選病人根據(jù)術后2年內(nèi)是否發(fā)生再狹窄分為再狹窄組(31例)和對照組(39例)，參考《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》[5]，符合以下條件者診斷為術后再狹窄：有LASO相關臨床表現(xiàn)；至少存在一項高危因素；缺血肢體遠端動脈波動減弱或消失；踝肱指數(shù)≤0.9；CTA或超聲檢查測量最狹窄點橫截面積，狹窄管腔面積/正常管腔面積>50%。其余病人未發(fā)生再狹窄，納入對照組。其中再狹窄組男女病人的比例為17∶14，平均年齡為(54.12±6.74)歲；BMI(24.12±3.28)kg/m2；并發(fā)高血壓、糖尿病、高血脂以及冠心病和腦卒中者分別為14、10、24、10以及7例。對照組平均年齡為(55.04±6.28)歲，BMI(24.39±3.51)kg/m2，其中并發(fā)高血壓、糖尿病、高血脂以及冠心病和腦卒中者分別為19、16、30、14以及10例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

二、方法

兩組病人均行球囊擴張聯(lián)合支架植入治療。收集病人術前下肢血管病變長度、是否為雙側病變、是否完全閉塞、術前及術后1個月血清相關指標檢測數(shù)據(jù)，包括HMGB1、TREM、超敏C反應蛋白(hs-CRP)等。分析血清HMGB1、TREM與病人hs-CRP、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)相關性。術后隨訪2年，采用多因素回歸模型分析影響病人術后發(fā)生再狹窄的危險因素，繪制ROC曲線，分析血清HMGB1、TREM預測病人術后發(fā)生再狹窄的價值。

三、統(tǒng)計學分析

結果

1.兩組臨床指標比較見表1。結果表明，兩組血清LDL、hs-CRP水平、雙側病變率、術前及術后1個月HMGB1、TREM-1比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組病人臨床指標比較

2.HMGB1、TREM與血糖、血脂相關指標的相關性分析：Spearman相關分析顯示，術前血清HMGB1、TREM-1與LDL、hs-CRP水平呈正相關(r=0.276、0.315、0.297、0.282，P<0.05)，術后1個月HMGB1、TREM-1與LDL、hs-CRP也呈正相關(r=0.423、0.364、0.455、0.401，P<0.05)。

3.Logistic回歸分析影響病人術后再狹窄的因素見表2。以上述連續(xù)指標的中位數(shù)作為閾值，Logistic回歸分析顯示,術前血清HMGB1(>11.56 ng/L)、術前TREM-1(>203.47 ng/L)、術后1個月 HMGB1(>16.08 ng/L)、術后1個月 TREM-1(>266.41 ng/L)、hs-CRP(>1.96 mg/L)、LDL(>2.99 mmol/L)是影響LASO病人術后再狹窄的影響因素(P<0.05)，

表2 術后再狹窄的Logistic回歸分析

4.血清HMGB1、TREM-1對術后再狹窄的預測價值見表3、圖1、圖2。術前血清HMGB1、TREM-1預測術后再狹窄的AUC為0.784，術后1個月兩者聯(lián)合檢測的AUC為0.884，診斷效能高于術前聯(lián)合檢測(P<0.05)。

表3 血清HMGB1、TREM-1對術后再狹窄的預測價值

圖1 術前血清HMGB1、TREM-1對術后再狹窄預測的ROC曲線

圖2 術后1個月血清HMGB1、TREM-1對術后再狹窄預測的ROC曲線

討論

下肢動脈是除冠狀動脈、頸動脈外最常見的發(fā)生動脈硬化的部位，目前，采用血管介入方式重建動脈血流通道是臨床最主要的治療方式，但術后常復發(fā)血管狹窄[6]。LASO病人行介入術后早期復發(fā)多發(fā)生在術后1個月，主要與手術操作及抗凝藥物使用不合理有關，中晚期多發(fā)生在術后6個月以后，主要與植入的支架對病人血管內(nèi)皮產(chǎn)生長時間刺激引發(fā)血管內(nèi)皮細胞過度增殖有關[7]。本次研究中70例病人術后2年內(nèi)發(fā)生血管再狹窄主要在中晚期，尋找有效預測復發(fā)方法對改善預后具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，再狹窄組術前及術后1個月血清HMGB1、TREM-1水平顯著增高。HMGB1作為機體內(nèi)作用較為強烈的促炎因子，能被細胞釋放到胞外參與多種免疫炎癥反應，目前已經(jīng)在膿毒癥、風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)其異常表達[8]。HMGB1可激活血小板和巨噬細胞，起到放大炎癥反應作用，而TREM-1可介導多個信號通路刺激單核細胞分化，兩者在炎癥反應中起到協(xié)同作用。機體炎癥因子水平升高可刺激細胞中HMGB1釋放到血液中，與其在中性粒細胞上高表達的受體TREM-1結合，促進炎癥反應的進一步放大，加速血管內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生。目前，已經(jīng)在病毒性心肌炎中發(fā)現(xiàn)HMGB1/TREM-1信號通路起炎癥調(diào)節(jié)作用，推測其可能同樣參與了LASO病人術后炎癥反應和動脈粥樣硬化[9]。還有研究發(fā)現(xiàn)，HMGB1能影響TREM-1表達參與調(diào)節(jié)胰島素抵抗，引發(fā)糖脂代謝紊亂[10]。此外，TREM-1能通過影響機體脂質(zhì)代謝而促進泡沫細胞的形成。目前，已知與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展有關的脂質(zhì)以LDL為主，而hsCRP也能反映多種炎癥反應疾病的發(fā)展程度。Spearman相關性分析顯示，術前及術后1個月血清HMGB1、TREM-1與LDL、hsCRP水平呈正相關，提示血清HMGB1、TREM-1水平越高，LASO病人病情越嚴重。借助Logistic回歸進行多因素分析，血清HMGB1、TREM-1、LDL、hsCRP是影響LASO介入治療病人再狹窄的危險因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)，TREM-1能通過影響脂質(zhì)代謝引發(fā)泡沫細胞大量形成和血管中的脂質(zhì)堆積，從而促進血管動脈粥樣硬化形成。HMGB1促進內(nèi)皮細胞的增殖等，從而引發(fā)或加速下肢動脈粥樣硬化，這可能是引發(fā)介入治療后再次發(fā)生狹窄潛在影響因素之一[11-12]。繪制血清HMGB1、TREM-1與再狹窄風險有關的預測ROC曲線，結果表明，術后1個月血清HMGB1、TREM-1是預測LASO病人治療術后再次出現(xiàn)狹窄的指標之一。

綜上所述，術后1個月血清HMGB1、TREM-1是LASO病人治療后再狹窄發(fā)生風險的的獨立預測因素。本研究為單中心研究，樣本數(shù)量較少。本研究結果尚需擴大樣本、進行持續(xù)性研究和論證。