李路廣，史長龍，成永忠，劉勁松，吳鐘凱，孟州令，程灝

1.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102；2.昆明衛(wèi)生職業(yè)學院，云南 昆明 650600

急性踝關節(jié)扭傷在運動和鍛煉時經(jīng)常發(fā)生，占急診科患者的3%～5%[1-2]。在踝關節(jié)扭傷急性階段，腫脹和疼痛是最需要即刻注意的問題[3]。嚴重的肢體腫脹、疼痛可導致踝關節(jié)功能障礙，如未能得到適當處理，可能會發(fā)展為滑膜炎、關節(jié)僵硬、關節(jié)不穩(wěn)以及持續(xù)的疼痛和腫脹[4]。目前，西醫(yī)治療急性踝關節(jié)扭傷多主張采用PRICE治療原則，即保護（protection）、休息（rest）、冰敷（ice）、加壓包扎（compression）及抬高患肢（elevation）[5]。大多數(shù)學者認為早期冰敷對緩解疼痛、減輕腫脹極其必要。然而，中醫(yī)認為寒性凝滯，易致氣血凝結阻滯、澀滯不通；且寒性收引，可致筋脈收縮拘攣作痛、屈伸不利。因此，名老中醫(yī)孫樹椿教授并不主張在踝關節(jié)扭傷急性階段進行冰敷[6]。中藥熱奄包熱敷屬中醫(yī)傳統(tǒng)外治法，其利用特定藥物藥性，配合熱奄包溫熱之性，促使藥物透皮吸收，直達病灶[7]。雙烏祛痛方是在《中國外治妙方》雙烏膏[8]的基礎上加減化裁而來，被廣泛應用于骨傷科疾病的治療[9]。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上采用雙烏祛痛熱奄包治療急性踝關節(jié)扭傷，觀察其對患踝腫脹、疼痛的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1－12月中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院急診骨科急性踝關節(jié)扭傷患者64例。采用隨機數(shù)字表法將受試者按1∶1分為治療組和對照組各32例。2組性別、患踝分布、損傷類型、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院倫理委員會審查批準（WJEC-KT-2018-033-P002）。

表1 2組急性踝關節(jié)扭傷患者一般資料比較

1.2 西醫(yī)診斷標準

參照第四版《實用骨科學》[10]急性踝關節(jié)扭傷標準制定。

1.3 中醫(yī)辨證標準

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]和《中醫(yī)骨傷科學》[12]制定氣滯血瘀證辨證標準。癥狀：受傷后踝關節(jié)腫脹、疼痛，活動時加??；患側(cè)踝關節(jié)活動受限，局部壓痛明顯，將足作內(nèi)翻或外翻動作時，外踝或內(nèi)踝處疼痛加重；傷后1～2 d局部皮下可見瘀斑，或可觸及硬結。舌脈：舌紅，或邊有瘀點，脈弦。

1.4 納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；②年齡16～60歲，性別不限；③病程≤24 h；④入組前患者尚未接受治療；⑤患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.5 排除標準

①踝關節(jié)X線片檢查提示有骨折、脫位，且內(nèi)翻應力位距骨傾斜角＞15°；②踝關節(jié)損傷為Ⅲ度，即關節(jié)處腫痛明顯，關節(jié)功能喪失，距腓前韌帶和跟腓韌帶斷裂，損傷2 h內(nèi)出現(xiàn)蛋形水腫，應力試驗陽性[13]；③合并有嚴重的心腦血管、肝、腎、消化道潰瘍、造血系統(tǒng)等基礎疾??；④對本研究藥物過敏或嚴重過敏體質(zhì)，損傷處有皮膚破損或皮膚病；⑤患有嚴重精神疾病不能配合治療。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎治療

2組均遵循PRICE原則予西醫(yī)常規(guī)治療。①保護：扭傷后固定患踝，以保護關節(jié)；②休息：減少患處活動，防止肌肉及韌帶重復損傷；③冰敷：對于病程未超過48 h者行冰敷治療，即用塑料袋裝入冰塊，并用毛巾包覆冰袋后置于患處，每次15～20 min，冰敷期間每隔5 min觀察患處1次，以避免凍傷，2次/d，間隔6～8 h，病程超過48 h后停止冰敷；④加壓：每次冰敷結束后，患處用彈力繃帶加壓包扎以控制傷處運動，避免重復受傷動作，減少出血和滲出；⑤抬高：在受傷后48 h內(nèi)囑患者盡可能將患肢抬高。

1.6.2 治療組

病程超過48 h開始采用雙烏祛痛熱奄包治療。將雙烏祛痛方（川烏60g，草烏、乳香、沒藥各30g，花椒、冰片、白芷各20g，延胡索40 g）粉碎后裝入布口袋，用水淋濕藥袋，將藥袋置入蒸鍋蒸30 min，取出藥袋，稍涼（以患者能接受的最大熱度為宜），將熱奄包外敷于患處，并在其上放置一熱水袋或熱毛巾（防止熱奄包過快冷卻），每次熱敷20～30 min，1次/d，連續(xù)治療2周。

1.6.3 對照組

予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（北京諾華制藥有限公司，批號VP2335）涂抹患處，早中晚各1次，每次間隔6～8 h，連續(xù)治療2周。

1.7 觀察指標

1.7.1 視覺模擬評分法評分

于治療前及治療1、2周，采用視覺模擬評分法（VAS）[14]對2組患者踝關節(jié)的疼痛程度進行評價。用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。患者根據(jù)踝關節(jié)疼痛程度在標尺上畫出相應位置，醫(yī)師根據(jù)患者標注位置評分。分數(shù)越高表明疼痛越嚴重。

1.7.2 美國足踝骨科協(xié)會踝-后足評分

于治療前及治療1、2周采用美國足踝骨科協(xié)會踝-后足評分（AOFAS-AHS）[15]對2組患者踝關節(jié)功能進行評價。包括疼痛40分，功能和自主活動、支撐情況10分，最大步行距離5分，地面步行5分，反常步態(tài)8分，前后活動（屈曲加伸展）8分，后足活動（內(nèi)翻加外翻）6分，踝-后足穩(wěn)定性（前后，內(nèi)翻-外翻）8分，后足對線10分，以上分數(shù)之和越低表明踝關節(jié)功能障礙越明顯。

1.7.3 踝關節(jié)腫脹程度

于治療前及治療1、2周，測量2組患者雙側(cè)踝關節(jié)內(nèi)外踝最高點間周長，患側(cè)踝關節(jié)周長與健側(cè)踝關節(jié)周長差值即為踝關節(jié)腫脹程度。

1.7.4 安全性指標

記錄治療期間出現(xiàn)的不良反應及其出現(xiàn)時間、程度、持續(xù)時間和處理措施。

1.7.5 復發(fā)情況

于治療后1個月隨訪。經(jīng)治療后癥狀消失或緩解患者隨訪時再次出現(xiàn)患踝不適癥狀（VAS≥4分），即為癥狀復發(fā)，記錄復發(fā)誘因。復發(fā)率（%）＝復發(fā)例數(shù)÷（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）×100%。

1.8 療效標準

依據(jù)AOFAS-AHS[15]制定療效標準。痊愈：癥狀體征消失或基本消失，改善率≥90%；顯效：癥狀體征明顯改善，90%＞改善率≥70%；有效：癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，70%＞改善率≥30%；無效：癥狀體征無明顯改善，改善率＜30%。改善率（%）＝（治療后積分－治療前積分）÷（100－治療前積分）×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以±s表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分數(shù)描述，采用卡方檢驗或Fisher精確概率法；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

治療組總有效率為93.75%（30/32），對照組為81.25%（26/32），治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組急性踝關節(jié)扭傷患者臨床療效比較（例）

2.2 2組治療不同時點視覺模擬評分法評分比較

與本組治療前比較，2組治療1、2周VAS評分降低（P＜0.05）；2組治療同一時點比較，治療組治療1、2周VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組急性踝關節(jié)扭傷患者治療不同時點VAS評分比較（±s，分）

表3 2組急性踝關節(jié)扭傷患者治療不同時點VAS評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同一時點比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療1周 治療2周 治療組 32 6.63±1.39 4.16±1.35*# 1.84±1.35*# 對照組 32 6.53±1.22 4.91±1.20* 2.56±0.95* Z值 -0.332 -2.042 -2.152 P值 0.740 0.041 0.031

2.3 2組治療不同時點美國足踝骨科協(xié)會踝-后足評分比較

與本組治療前比較，2組治療1、2周AOFAS-AHS評分明顯升高（P＜0.05）；2組治療同一時點比較，治療組治療1、2周AOFAS-AHS評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組急性踝關節(jié)扭傷患者治療不同時點AOFAS-AHS評分比較（±s，分）

表4 2組急性踝關節(jié)扭傷患者治療不同時點AOFAS-AHS評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同一時點比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療1周 治療2周 治療組 32 41.38±15.42 63.47±15.69*# 82.13±17.53*#對照組 32 42.28±14.14 55.66±13.80* 71.13±19.22*t值 -0.262 -2.217 -2.367 P值 0.793 0.027 0.018

2.4 2組治療不同時點踝關節(jié)腫脹程度比較

與本組治療前比較，2組治療1、2周踝關節(jié)腫脹程度明顯降低（P＜0.05）；2組治療同一時點比較，治療組治療1、2周踝關節(jié)腫脹程度均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 2組急性踝關節(jié)扭傷患者治療不同時點踝關節(jié)腫脹程度比較（±s，mm）

表5 2組急性踝關節(jié)扭傷患者治療不同時點踝關節(jié)腫脹程度比較（±s，mm）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同一時點比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療1周 治療2周 治療組 32 18.84±8.57 9.69±4.45*# 4.22±1.88*# 對照組 32 17.63±7.55 12.41±5.38* 5.53±2.62* t值 0.603 -2.202 -2.306 P值 0.548 0.031 0.025

2.5 2組不良反應比較

2組治療過程中均未見明顯不良反應。

2.6 2組復發(fā)情況比較

隨訪時治療組2例（6.67%）訴劇烈運動后自覺患踝疼痛不適。對照組6例（23.08%）訴每遇陰雨或寒冷天氣出現(xiàn)患踝處疼痛不適感，另有3例（11.54%）訴劇烈運動后自覺患踝疼痛不適。2組復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝6.893，P＝0.009）。

3 討論

研究表明，踝關節(jié)扭傷后對損傷部位進行冰敷可使小血管收縮，減少損傷部位出血，從而減輕局部炎癥反應和組織液滲出，從而達到早期消腫、緩解疼痛的目的[16]，但冰敷療法目前尚存爭議，亦缺少強有力的循證醫(yī)學證據(jù)[17]。Fullam等[18]對29名受試者分別在冰敷前后進行“星移平衡測試”，發(fā)現(xiàn)冰敷后踝關節(jié)前側(cè)、后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)方向的穩(wěn)定性降低。Takagi等[19]發(fā)現(xiàn)，冰敷會延緩大鼠損傷骨骼肌再生衛(wèi)星細胞的分化，損傷骨骼肌中伴大量膠原沉積。高景華等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在接受過冰敷治療的踝關節(jié)扭傷患者中，部分年輕女性患者在冰敷后的幾個月經(jīng)周期內(nèi)會出現(xiàn)痛經(jīng)，另外有患者在傷后數(shù)年之內(nèi)每遇寒冷或陰雨天會出現(xiàn)患踝疼痛或不適感。雖然冰敷療法能快速有效緩解急性踝扭傷患者損傷后腫脹、疼痛，但冰敷后的不適癥狀也逐漸引起醫(yī)者關注。

本課題組基于中醫(yī)“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥”理論，在PRICE治療基礎上聯(lián)合中藥熱奄包治療急性踝扭傷。中藥熱奄包療法具有溫經(jīng)通絡、利水消腫、活血止痛的作用，與特定中藥聯(lián)合應用，借助熱奄包溫熱之性，促使中藥定向高效吸收，直達病灶[7]。李軍[21]使用中藥熱奄包治療靜脈曲張術后下肢水腫，發(fā)現(xiàn)能有效緩解患者下肢水腫。劉金虎等[22]研究發(fā)現(xiàn)，腰-硬聯(lián)合麻醉后疼痛患者使用中藥封包熱敷療法可快速有效地緩解疼痛癥狀。雙烏祛痛方具有活血化瘀、行氣止痛之功，是治療骨傷科疾病的有效方劑[9]。

本研究顯示，治療組臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。2組治療后各時點VAS評分均降低（P＜0.05），表明2組均能有效緩解患肢疼痛。治療組VAS評分在治療1、2周均低于對照組（P＜0.05），提示治療組在緩解患者患肢疼痛方面優(yōu)于對照組。2組治療后各時點AOFAS-AHS評分均明顯升高（P＜0.05），表明2組均能有效改善患踝關節(jié)功能。治療組AOFAS-AHS評分在治療1、2周均高于對照組（P＜0.05），提示治療組在改善患踝關節(jié)功能方面優(yōu)于對照組。同時，2組踝關節(jié)腫脹程度治療后各時點均明顯低于治療前（P＜0.05），表明2組均能有效減輕患肢腫脹程度。治療組踝關節(jié)腫脹程度在治療1、2周均低于對照組（P＜0.05），提示治療組在減輕踝關節(jié)腫脹程度方面優(yōu)于對照組。另外，治療組隨訪時的復發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05），且對照組癥狀復發(fā)在陰雨、寒冷天氣多見，這與高景華等[20]研究結果相符。本研究過程中，2組均未見明顯不良反應，提示雙烏祛痛熱奄包治療安全性較好。