周博文，鄭立升，吳文獅，指導(dǎo)：唐江山

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州中醫(yī)院，福建 福州 350001

慢性萎縮性胃炎是以胃固有腺體數(shù)量減少、胃黏膜變薄為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病，可進(jìn)一步發(fā)生腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變等，此二者臨床定義為癌前狀態(tài)、癌前病變[1]。因此，積極防治慢性萎縮性胃炎是阻止其向胃癌發(fā)展、降低胃癌發(fā)生率的有效手段。唐江山主任醫(yī)師是全國第三批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)50余年，學(xué)驗俱豐，尤其對慢性萎縮性胃炎的診治具有獨到經(jīng)驗，創(chuàng)立“抗萎平異湯”等療效確切的代表方。筆者有幸侍診，現(xiàn)將唐老辨治慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗介紹如下。

1 臨證經(jīng)驗

1.1 治病宗本，重視脾胃

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖可明確診斷慢性萎縮性胃炎，但治療尚無有效方法。慢性萎縮性胃炎依其上腹脹悶、疼痛等表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)“胃痞”“胃脘痛”等范疇。唐老認(rèn)為，本病是由淺表性胃炎或其他慢性胃炎經(jīng)過比較漫長病程進(jìn)展而來，既有素體脾胃虛弱的一面，也有病情演變過程中正氣逐漸虧虛的因素存在，加之飲食、情志、勞逸等調(diào)攝不當(dāng)，均可進(jìn)一步損傷脾胃，因此脾胃虧虛貫穿該病始終。由于脾胃虛弱，氣機(jī)升降動力不足，或肝失疏泄、肺失宣降，氣阻不暢則滯；氣滯日久及絡(luò)，絡(luò)阻則瘀；加之脾胃虛弱，納運失司，濕濁內(nèi)生，濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物蘊(yùn)久化熱，郁結(jié)成毒，濁瘀熱毒之邪損傷胃體則胃固有腺體減少、胃黏膜變薄，胃黏膜進(jìn)一步退變伴不完全性再生，則會出現(xiàn)腸上皮化生和異型增生等病理改變，所以，本病是“虛→滯→瘀→毒→損”逐步演變加重的過程[2]。慢性萎縮性胃炎以脾胃氣虛為本，氣滯、濁瘀、熱毒之邪阻礙氣機(jī)升降為標(biāo)，據(jù)此，治療應(yīng)以益氣健脾為主，行氣化瘀、清熱解毒為輔，總以顧護(hù)脾胃、恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降，從而發(fā)揮胃“爛谷”和脾“運化”功能為要。

1.2 辨治

1.2.1 病證互參，主張宏觀與微觀辨證相結(jié)合

辨證論治是中醫(yī)臨床診治疾病的基本原則，辨證是論治的前提，證是疾病發(fā)展過程中某一階段或某一類型的病理概括，所以決定了證不能脫離病單獨存在，臨床應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，如此才能更充分反映疾病演變規(guī)律，提高辨證的準(zhǔn)確性，進(jìn)而更好地指導(dǎo)處方用藥。就慢性萎縮性胃炎而言，不能否認(rèn)其病位主要在脾胃和可能存在病久體虛的事實，因此治療應(yīng)側(cè)重顧護(hù)脾胃。整體觀念是中醫(yī)學(xué)的精髓，是有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診治方法，但在慢性萎縮性胃炎的治療中，唐老亦常參考胃鏡檢查結(jié)果為中醫(yī)辨證服務(wù)。胃鏡下如見胃固有腺體萎縮、胃黏膜變薄，用黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾，促進(jìn)萎縮腺體恢復(fù)；若胃黏膜退行性改變，分泌物減少、白相增多，辨證可考慮有寒、有虛，可加用黨參、干姜、桂枝等溫中補(bǔ)虛之品；若胃黏膜充血，乃濕熱、熱毒內(nèi)蘊(yùn)，酌以蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒之品；若胃黏膜炎癥隆起糜爛或疣狀胃炎，常用白及、馬勃、木蝴蝶療瘡；另據(jù)其胃黏膜肌層微循環(huán)障礙，酌用枳殼、莪術(shù)、刺猬皮或丹參、三七等行滯舒絡(luò)、活血散瘀之品。胃黏膜病理見腸上皮化生或上皮內(nèi)瘤變，提示病已趨癌，加用現(xiàn)代藥理研究證實具有扶正抗癌功效的靈芝、絞股藍(lán)等藥物，以求逆轉(zhuǎn)異型增生。

1.2.2 標(biāo)本同治，注重補(bǔ)益脾胃與調(diào)暢氣機(jī)

慢性萎縮性胃炎病機(jī)以脾胃虛弱為本，氣滯血瘀、痰濕熱毒為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，治當(dāng)標(biāo)本兼顧。唐老臨證常以黃芪、黨參、白術(shù)等益氣健脾固本，兼胃陰虧虛者加天花粉、石斛、麥冬等滋陰強(qiáng)胃，兼脾陽不足者加桂枝、干姜等溫陽健脾。脾胃虛弱，納運失職，或飲食、勞倦、情志所傷，或外感六淫之邪等，均可致氣機(jī)痹阻、通降失司而發(fā)病，治當(dāng)以升脾氣、降胃氣為主，兼疏肝氣及宣肺氣為輔?！杜R證指南醫(yī)案》有“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”，只有恢復(fù)脾升胃降的正常生理特性，才能治療甚至逆轉(zhuǎn)本病進(jìn)展。因此，唐老治療慢性萎縮性胃炎時，針對肝的疏泄、肺的宣肅，常加柴胡、佛手、娑羅子等疏肝和胃以助脾運，桔梗、枳殼、百合等宣肺下氣；針對氣滯血瘀，喜用徐長卿、莪術(shù)、刺猬皮等行氣化瘀；針對熱毒者，喜用蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒。

1.2.3 寒熱并重，提倡經(jīng)方與時方相配合

脾為陰土，喜燥惡濕，以升為順；胃為陽土，喜潤惡燥，以降為和。生理上脾胃陰陽互助、升降相因、燥濕相濟(jì)，病理上也互相影響。若脾胃升降失常，而脾為陰土，脾失升清則易為寒濕所困，具有濕偏勝特性；胃為陽土，胃失潤降則易內(nèi)生燥熱，故有熱偏勝特性?？梢娖⑽覆∫詽駸岫嘁?，因濕熱含陰陽兩種特性，由此決定了脾胃病難以速愈且易反復(fù)的特點。唐老認(rèn)為，經(jīng)方組織簡練，配伍嚴(yán)密，藥精力專；時方運用廣泛，實用性強(qiáng)，但無論經(jīng)方或時方，都?xì)v經(jīng)臨床驗證，故應(yīng)摒棄寒溫之爭，宜揚長避短，合用經(jīng)方時方，以提高療效。唐老臨證善用經(jīng)方，亦重時方，常以四逆散同金鈴子散、失笑散、百合烏藥湯合用治肝郁氣滯型的脘腹疼痛，以小柴胡湯同平胃散合用治濕熱胃脘痛，認(rèn)為經(jīng)方與時方合用，其療效相得益彰。

1.2.4 防治合一，重視食療和心理調(diào)攝

胃主納谷、腐谷，脾主運水、化谷，治療脾胃病，藥入于胃，可直達(dá)病所，起效較快是其利，然每日進(jìn)食不得閑是其弊，故飲食調(diào)理亦當(dāng)必要，尤其有趨癌或已癌變，正氣不足、抗病能力低下者，更應(yīng)結(jié)合食療，可用山藥粉、黃芪精、豆類、泥鰍、甲魚等以提高機(jī)體抗病、抗癌能力[3]。此外，心理調(diào)攝也非常關(guān)鍵，臨床不少患者對慢性萎縮性胃炎認(rèn)識不夠，尤其伴腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變時，因恐癌而心理負(fù)擔(dān)極重。而“思慮傷脾”“驚恐傷腎”，若情志失調(diào)，則藥食難效，故唐老臨證之余，常耐心為患者解釋病情，鼓勵其消除焦慮恐懼心理，并注意日常起居?？傊?，唐老始終將“治未病”思想貫穿慢性萎縮性胃炎診治中，從飲食作息調(diào)護(hù)到心理調(diào)整均納入治療過程中，這對延緩慢性萎縮性胃炎的進(jìn)展意義重大。

2 典型病例

患者，男，48歲，農(nóng)民，2018年4月11日初診。5年來反復(fù)胃脘隱痛，西藥治療可暫緩，但飲食稍不慎或心情欠佳時易發(fā)作。1個月前胃脘隱痛加劇，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示“慢性萎縮性胃炎伴中度不典型增生”，以西藥配合健脾和胃等中藥治療，其效不顯。刻下：胃脘隱痛，噯氣納呆，面色少華，形體消瘦，舌質(zhì)黯紅，舌下絡(luò)脈黯紫，苔粗少津，脈細(xì)。診斷：胃脘痛（慢性萎縮性胃炎），證屬脾胃氣虛、氣滯血瘀、熱毒內(nèi)蘊(yùn)。治當(dāng)健脾和胃以升清、行氣化瘀以降濁，兼以清熱養(yǎng)陰為法。予自擬方抗萎平異湯加減：黃芪30g，黨參15g，麩炒枳殼10g，莪術(shù)10g，燙刺猬皮10g，麩炒白術(shù)10g，徐長卿10g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g，天花粉15g，石斛10g。14劑，每日1劑，水煎服。并囑配合食療及心理調(diào)節(jié)。

2018年4月25日二診：偶有胃脘隱痛、噯氣不適，納可。守方去徐長卿、石斛，加枸杞子15g、絞股藍(lán)15g，繼服14劑。

2018年5月9日三診：無明顯不適，守方繼服14劑。此后間斷堅持予抗萎平異湯加減鞏固治療4月余。2018年10月8日復(fù)查胃鏡示：慢性淺表性胃炎，病理檢查未見不典型增生。

按：本案為“慢性萎縮性胃炎伴中度不典型增生”，曾經(jīng)中西醫(yī)治療均未取得滿意療效。唐老考慮其證屬本虛標(biāo)實，以抗萎平異湯加減治療近半年后，患者癥狀基本消失，復(fù)查胃鏡亦良好。方中黃芪、黨參、麩炒白術(shù)益氣健脾；麩炒枳殼、莪術(shù)、徐長卿、燙刺猬皮行氣化瘀；蒲公英、白花蛇舌草、天花粉、石斛清熱養(yǎng)陰；絞股藍(lán)、枸杞子扶正抗邪。諸藥合用，共奏健脾和胃、升清降濁之功?？刮疆悳饶茉鰪?qiáng)脾胃功能，促進(jìn)萎縮腺體恢復(fù)，又可減輕或逆轉(zhuǎn)不典型增生，對胃癌前病變具有一定阻斷作用。

3 小結(jié)

在長期實踐中，唐老集古今醫(yī)家學(xué)術(shù)思想，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗，認(rèn)為慢性萎縮性胃炎是“虛→滯→瘀→毒→損”逐步演變加重的過程，脾胃虧虛貫穿疾病始終，治療既重視益氣健脾，又注重行氣化瘀、清熱解毒等以恢復(fù)脾胃升清降濁功能，并主張宏觀與微觀相結(jié)合、經(jīng)方與時方相配合等辯證用藥思路，同時重視患者飲食和心理調(diào)攝，這對提高本病臨床療效及延緩病情進(jìn)展具有重要指導(dǎo)意義。