劉宇，畢穎斐，胡珍，楊月，陳浩佳

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300380

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，中醫(yī)藥防治該病具有一定的療效優(yōu)勢(shì)，可改善心肌缺血、緩解癥狀。然而在對(duì)冠心病臨床診療時(shí)，作為論治依據(jù)的證候確定是醫(yī)生集望、聞、問(wèn)、切四診信息，通過(guò)主觀分析判斷的“辨證”過(guò)程而取得，通常達(dá)不到精準(zhǔn)定量。因此，辨證客觀化、現(xiàn)代化的研究得到重視，制定具有普適性的辨證客觀指標(biāo)可解決醫(yī)師辨證的差異性、主觀性等問(wèn)題，是精準(zhǔn)辨證治療的基礎(chǔ)。隨著科技的發(fā)展，中醫(yī)辨證的客觀化、現(xiàn)代化證據(jù)越 來(lái)越多，例如舌象、脈象、中醫(yī)內(nèi)科疾病的客觀化標(biāo)準(zhǔn)正逐步建立[1-2]。本文針對(duì)冠心病分布特征和不同證候客觀化研究積累的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，對(duì)辨證論治與生物標(biāo)志物關(guān)聯(lián)性進(jìn)行總結(jié)，為臨床和基礎(chǔ)研究提供參考。

1 中醫(yī)辨證

運(yùn)用文獻(xiàn)分析、專家調(diào)查及臨床流行病學(xué)調(diào)查等方法，從主觀到客觀，從粗略到精細(xì)，通過(guò)系列研究對(duì)冠心病中醫(yī)證候特征進(jìn)行直接考察，有助于指導(dǎo)中醫(yī)臨床精準(zhǔn)辨證。

研究發(fā)現(xiàn)，冠心病中醫(yī)證候分布存在地域差異，如東北地區(qū)以氣虛血瘀證患者居多，華北地區(qū)以痰瘀互結(jié)證患者居多，華東地區(qū)以痰阻心脈及氣虛血瘀證患者居多，華中地區(qū)則以氣虛血瘀及氣陰兩虛證患者居多，華南、西南和西北地區(qū)則多見(jiàn)痰阻心脈證患者[3-4]。經(jīng)大樣本流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病多屬本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜之證，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁為主，可兼見(jiàn)陰虛、氣滯、陽(yáng)虛等。證候類型以氣虛血瘀、氣虛痰瘀、氣陰兩虛血瘀、痰瘀互結(jié)最為常見(jiàn)[5-6]。朱黎霞等[7]研究發(fā)現(xiàn)，嶺南地區(qū)冠心病患者證候及證素所占比例依次為心血瘀阻證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證、心腎陰虛證。其中前2種證型占主導(dǎo)地位。翟雪芹等[8]調(diào)查表明，維吾爾族、漢族冠心病患者在體質(zhì)量指數(shù)、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)情況及冠心病危險(xiǎn)因素和中醫(yī)證型方面存在一定差異，穢濁痰阻證、氣陰兩虛證及氣虛血瘀證3種證型在維吾爾族、漢族冠心病患者中分別占31.43%、34.29%、34.29%及47.27%、26.36%、26.36%，提示漢族冠心病患者穢濁痰阻證較多。

郭蔚等[9]研究表明，急性冠脈綜合征（ACS）最主要的證型為痰阻心脈證，且病變范圍最為廣泛，其中71.8%患者為多支病變，而冠脈閉塞病變最多的為陽(yáng)氣虛衰證患者，與其他證型相比，這2種證型患者側(cè)支循環(huán)均不豐富，表明ACS患者中痰阻心脈證以及陽(yáng)氣虛衰證患者病變較重、預(yù)后差。劉超[10]研究發(fā)現(xiàn)，冠脈狹窄患者中醫(yī)證候分布存在地域性差異。北京地區(qū)冠脈狹窄患者證候排名前3位的依次是血瘀證、氣虛證及氣滯證，河南地區(qū)排名前3位的依次是氣虛證、痰濁證及氣滯證，云南地區(qū)排名前3位的依次是氣虛證、血瘀證及痰濁證；而北京地區(qū)氣滯證（45.24%）和熱蘊(yùn)證（39.64%）明顯高于另外2個(gè)地區(qū)，河南地區(qū)痰濁證明顯較高（44.58%），云南地區(qū)以氣虛證（75.48%）較為突出。張琳等[11]對(duì)近10年文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，冠心病證候要素依次為血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、氣滯等，且為本虛標(biāo)實(shí)之證；痰濁證和熱蘊(yùn)證患者占比較10年前增加。

2 中醫(yī)精準(zhǔn)辨證生物學(xué)基礎(chǔ)研究

生物學(xué)是表達(dá)整體療效的方法技術(shù)體系，其整體、動(dòng)態(tài)觀念與中醫(yī)藥理論相通，包括基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)和腸道微生態(tài)等多個(gè)層面，從系統(tǒng)生物學(xué)角度探索疾病中醫(yī)證候具有重要意義。目前已有學(xué)者采用“病證結(jié)合”模式，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各項(xiàng)客觀指標(biāo)，對(duì)冠心病痰濁證和血瘀證、痰瘀互結(jié)證等證候的客觀化研究進(jìn)行了探討，嘗試從傳統(tǒng)的宏觀辨證到微觀辨證，以達(dá)到精準(zhǔn)辨證的目的。

2.1 基因組學(xué)

Wang等[12]研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型心絞痛血瘀證患者生物標(biāo)志物為miR-146b-5p、miR-199a-5p、CALR和TP53；痰濁證患者生物標(biāo)志物則為miR-363-5p、miR-688、RIPK2和STK4。張家仕[13]研究表明，冠心病心血瘀阻型患者miR-499表達(dá)水平高于痰阻心脈型、氣虛血瘀型、心腎陰虛型患者。宋曙霞等[14]運(yùn)用PCR技術(shù)對(duì)冠心病血瘀證患者ACE基因進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，表達(dá)DD、I/D型ACE基因的患者冠狀脈血管狹窄支數(shù)較Ⅱ型ACE基因患者增加，提示冠心病血瘀證可能與ACE基因有關(guān)。趙平[15]通過(guò)對(duì)單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)基因型的分布分析，得出位點(diǎn)rs1333040、rs2383207的多態(tài)性與維吾爾族人群冠心病易感性相關(guān)。廖江銓[16]應(yīng)用高通量測(cè)序技術(shù)篩選出冠心病血瘀證、冠心病非血瘀證、健康對(duì)照組之間差異表達(dá)基因，并構(gòu)建冠心病血瘀證相關(guān)lncRNA-miRNA-mRNA調(diào)控網(wǎng)絡(luò)。結(jié)果顯示，冠心病血瘀證患者表達(dá)基因譜較其他組差異明顯（P＜0.05）。唐梅森等[17]采用重亞硫酸鹽純化和甲基化特異性PCR技術(shù)對(duì)早發(fā)冠心病血瘀證標(biāo)本雌激素受體（ER）-β基因啟動(dòng)子區(qū)CpG島甲基化進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，血瘀證組基因甲基化程度明顯大于非血瘀證組，提示檢測(cè)ER-β基因啟動(dòng)子區(qū)CpG島甲基化水平可能對(duì)診斷早發(fā)冠心病血瘀證有參考意義。

2.2 蛋白質(zhì)組學(xué)

趙慧輝等[18]應(yīng)用高解析離子淌度質(zhì)譜與納升級(jí)超高效液相色譜聯(lián)用尋找冠心病氣虛血瘀證患者血漿特征分子，初步研究發(fā)現(xiàn)，肌動(dòng)蛋白僅在冠心病不穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者血漿中表達(dá)，纖維連接蛋白、載脂蛋白H、膜聯(lián)蛋白在冠心病氣虛血瘀證患者中表達(dá)高于健康人。另外一項(xiàng)蛋白質(zhì)組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，冠心病心血瘀阻證患者和心腎陰虛證患者相比，共有10種差異表達(dá)蛋白，其中上調(diào)7種、下調(diào)3種，涉及的通路主要為補(bǔ)體、凝血級(jí)聯(lián)通路及阿爾茨海默病信號(hào)通路[19]。李雪峰等[20]對(duì)冠心病血瘀證患者血小板差異功能蛋白進(jìn)行篩選，采用基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)對(duì)選中的目標(biāo)蛋白進(jìn)行鑒定，篩選出13種差異蛋白點(diǎn)，質(zhì)譜成功鑒定的有7種，經(jīng)Western blot驗(yàn)證，CD41和肌動(dòng)蛋白γ是冠心病血瘀證標(biāo)志蛋白。

2.3 代謝組學(xué)

冠心病潛在的代謝標(biāo)記物包括纈氨酸、丙氨酸、甘氨酸及亮氨酸，冠心病血瘀證潛在的代謝標(biāo)記物是膽固醇和木糖醇[21]。陳洪晶[22]通過(guò)2×2析因分析表明，當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛患者同時(shí)存在痰、瘀兩種病理因素時(shí)，其血清白細(xì)胞介素-6水平明顯高于僅存在痰或瘀一種病理因素，或不存在痰、瘀任何一種病理因素的患者。陳浩[23]利用主成分分析和正交信號(hào)校正偏最小二乘判別分析分析健康人、冠心病氣虛血瘀證患者、氣虛血瘀痰濁證患者血液和尿液差異，結(jié)果顯示3組代謝組學(xué)特征差異明顯，健康人甘氨膽酸、磷脂酰甘油、賴氨酰酪胺酸、生物素水平較高，氣虛血瘀證患者天冬氨酰蛋氨酸、半胱氨酸亞磺酸水平較高，氣虛血瘀痰濁證患者三酰甘油、果糖胺、馬尿酸、氨基葡萄糖水平較高。徐杉[24]研究表明，不穩(wěn)定型心絞痛血瘀證、痰濁證患者血清中同型半胱氨酸水平顯著增高，且與血瘀、痰濁程度呈正相關(guān)。陳浩等[25]研究發(fā)現(xiàn)，馬尿酸、氨基葡萄糖、果糖胺可能是冠心病氣虛血瘀痰濁證潛在的生物標(biāo)志物。

2.4 腸道微生態(tài)

Qiang等[26]對(duì)冠心病患者血、尿進(jìn)行代謝組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，甘油磷酸膽堿和LysoPC經(jīng)腸道微生物酶復(fù)合物分解后形成氧化三胺，進(jìn)一步被肝臟黃素單加氧酶吸收、代謝，形成氧化三胺，從而引起動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。冠心病血瘀證大鼠乳酸桿菌及雙歧桿菌數(shù)目明顯減少，大腸桿菌及真菌數(shù)目明顯增加，提示冠心病血瘀證可能與腸道菌群失衡相互影響[27]。同型半胱氨酸為冠心病的危險(xiǎn)因素，在不同證型中具有差異。心血瘀阻證患者同型半胱氨酸水平較其他證型高，且氣陰兩虛證、陽(yáng)氣虛衰證水平較低[28-29]。血脂是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究表明，包含痰、瘀證型的冠心病患者血脂水平較高，心血瘀阻和痰阻心脈型冠心病患者血脂代謝紊亂較重[30-31]。

3 小結(jié)及展望

冠心病氣虛、血瘀證候較多，為本虛標(biāo)實(shí)之證，同時(shí)存在地域、民族等差異，因此臨床實(shí)踐中需要四診合參、辨證論治。目前，冠心病血瘀證研究較多，血瘀證患者基因、蛋白表達(dá)具有明顯的特征，且與炎癥、免疫相關(guān)。冠心病不同證候在糖代謝、脂代謝、氨基酸代謝、腸道菌群方面存在差異。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是尋找疾病的本質(zhì)和規(guī)律，更加精準(zhǔn)、微觀的診斷，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。辨證論治與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)有相同之處，二者都是整體觀念上的個(gè)體化治療，尋找疾病的內(nèi)在證候或靶基因。目前中醫(yī)辨證論治存在一定的問(wèn)題和局限性，如缺少對(duì)疾病本質(zhì)和規(guī)律的探索、缺乏對(duì)病因的探討及對(duì)癥狀的重視。隨著現(xiàn)代科技發(fā)展，冠心病的解剖、病理、診斷都已建立了相當(dāng)完善的理論體系。因此，冠心病精準(zhǔn)辨證是基于可檢測(cè)和評(píng)估的代謝組學(xué)、基因組學(xué)及蛋白質(zhì)組學(xué)等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)宏觀與微觀、模糊與精準(zhǔn)的結(jié)合。精準(zhǔn)證候基于大數(shù)據(jù)、大樣本，有效整合海量組學(xué)和臨床大數(shù)據(jù)信息還有賴于研發(fā)新的生物信息學(xué)分析工具，從多層次、多角度推進(jìn)中醫(yī)藥生物信息學(xué)研究新模式、新技術(shù)的探索，深入挖掘中醫(yī)的科學(xué)內(nèi)涵。