傅曉紅，賈瑱熙，趙峰，黃國倩，張韜，5*

社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為衛(wèi)生健康系統(tǒng)的“網(wǎng)底”，需承擔(dān)基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生工作，這其中少不了必要的診斷設(shè)備、診斷工具，以及會使用設(shè)備、工具的專業(yè)技術(shù)人員［1］。目前超聲嚴(yán)苛的執(zhí)業(yè)要求一度造成超聲技術(shù)人才極度匱乏。當(dāng)前社區(qū)全科人才也在蓬勃發(fā)展，亟須培養(yǎng)和掌握具有獨特學(xué)科特征的技術(shù)，以增加學(xué)科識別度、提高居民依附性。超聲設(shè)備發(fā)展至今的透視感、即得性、便攜式，有望成為全科醫(yī)生門診、病房、站點、家庭隨訪時的第二個“聽診器”。因此，全科醫(yī)生與超聲技術(shù)因技術(shù)特征上匹配，未來有一定的互動可能性，在此背景下，無論是鞏固超聲技術(shù)、培養(yǎng)超聲人才、引發(fā)超聲醫(yī)學(xué)在其他交叉學(xué)科領(lǐng)域構(gòu)建新的學(xué)術(shù)陣地，還是洞察和把握超聲技術(shù)發(fā)展前沿為社區(qū)全科賦能，都需要了解社區(qū)全科醫(yī)生、社區(qū)超聲醫(yī)生和綜合醫(yī)院超聲醫(yī)生對于全科醫(yī)生學(xué)習(xí)超聲并實踐超聲的認(rèn)知匹配度，分析認(rèn)知產(chǎn)生差異的原因并針對現(xiàn)狀提出可行性對策和建議，為未來培養(yǎng)具備超聲實踐能力的全科醫(yī)生提供借鑒和參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 定性訪談

1.1.1 訪談對象 于2019年10月，采用目的性抽樣法，基于2018年度開展的“社區(qū)超聲醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)專題學(xué)習(xí)班”［2］抽取訪談對象。以參培人數(shù)最多的一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為抽樣機(jī)構(gòu)，向參培的45名全科醫(yī)生和3名超聲醫(yī)師發(fā)送訪談邀請，要求3 d內(nèi)回復(fù)。以訪談資料達(dá)到飽和為判斷標(biāo)準(zhǔn)，最終共訪談6名全科醫(yī)生和3名超聲醫(yī)師。

1.1.2 訪談提綱和訪談方法 訪談提綱由本研究所在機(jī)構(gòu)超聲醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)雙重背景人員根據(jù)訪談需求自行編制。針對全科醫(yī)生的訪談提綱：（1）參加本次學(xué)習(xí)班的目的和收獲。（2）對全科應(yīng)用超聲技術(shù)的設(shè)想？（3）如愿意學(xué)習(xí)超聲技術(shù)，作為全科醫(yī)生學(xué)習(xí)的意愿和目的是什么？（4）就你所了解的超聲知識，你認(rèn)為自己作為全科醫(yī)生在超聲操作中可以操作到哪個階段？針對社區(qū)超聲醫(yī)師的訪談提綱：（1）如果全科醫(yī)生愿意掌握超聲技術(shù)，可以學(xué)習(xí)哪些部位的操作？（2）建議全科醫(yī)生知識儲備到什么程度？（3）建議全科醫(yī)生在整個技術(shù)流程中執(zhí)行到什么程度？（4）你如何看待全科醫(yī)生參與超聲技術(shù)？于受訪者確認(rèn)接受訪談后的3 d內(nèi)安排半結(jié)構(gòu)化訪談，訪談人為研究團(tuán)隊核心成員同時為本研究所在機(jī)構(gòu)科教負(fù)責(zé)人，具有科研和臨床的雙重背景，具有質(zhì)性研究訪談實施開展經(jīng)驗，全程參與本研究項目的發(fā)起、設(shè)計、申報及實施，從科研設(shè)計、實施環(huán)節(jié)把關(guān)項目開展質(zhì)量。

1.1.3 資料收集與分析 經(jīng)受訪者同意后對訪談進(jìn)行錄音，每次訪談結(jié)束后，將錄音轉(zhuǎn)述為文字，并參考現(xiàn)場記錄的筆記，將訪談內(nèi)容整理成完整的文字資料。采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料七步分析法［3］對錄音資料進(jìn)行整理分析，包括：仔細(xì)閱讀所有訪談記錄；析取有重要意義的陳述；對反復(fù)出現(xiàn)的、有意義的觀點進(jìn)行編碼；將編碼后的觀點匯集，歸納和提煉意義；寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；辨別相似的觀點，升華主題概念；將所得結(jié)果返給受訪者，求證內(nèi)容的真實性。

1.2 德爾菲法

1.2.1 咨詢專家選取 2019年11—12月，基于未來實踐的可操作性考慮，目前長三角地區(qū)綜合醫(yī)療和全科醫(yī)療發(fā)展水平相對高，本研究邀請國內(nèi)長三角地區(qū)二級及以上綜合醫(yī)院工作10年以上的超聲影像從業(yè)者參與咨詢。最終共邀請17名超聲醫(yī)師參與此次咨詢。專家年齡39～62歲，平均年齡（48±7）歲；工作年限14～45年，平均工作年限（25±9）年；三級醫(yī)院醫(yī)師8名，二級醫(yī)院9名；大專學(xué)歷1名，本科學(xué)歷10名，碩士研究生5名，博士研究生1名；副高級職稱14名，正高級職稱3名；從事超聲檢查診斷的工作年限14～34年，平均從業(yè)年限（22±7）年。此外，17人中，有9人除了從事超聲檢查診斷領(lǐng)域，還從事超聲介入治療、內(nèi)科等領(lǐng)域。

1.2.2 咨詢工具和咨詢方法 咨詢工具是基于文獻(xiàn)［4-13］自行編制的專家咨詢表，咨詢采用兩輪德爾菲法方式進(jìn)行，通過問卷星，以微信定點推送方式進(jìn)行咨詢表的發(fā)放和回收。咨詢表內(nèi)容主要包括：（1）專家基本情況，包括姓名、年齡、學(xué)歷、工作單位、工作崗位、技術(shù)職稱、工作年限、專業(yè)領(lǐng)域和專業(yè)領(lǐng)域工作年限等。（2）專家權(quán)威程度自我評價，包括判斷依據(jù)和熟悉程度。其中熟悉程度分為不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比較熟悉和非常熟悉，依次計為0.2、0.4、0.6、0.8、1。判斷依據(jù)是理論分析、實踐經(jīng)驗、對國內(nèi)外同行的了解和主觀判斷4個方面對專家回應(yīng)此次咨詢內(nèi)容影響程度的大小，4個方面的評分加總?cè)≈禐?.6～1。（3）超聲影像數(shù)據(jù)的采集、保存、傳遞、診斷等全過程中對社區(qū)全科醫(yī)生的要求，包括：參與超聲檢查的社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)具備的資質(zhì)或條件；上述執(zhí)行人可參與的超聲檢查范圍；社區(qū)全科醫(yī)生操作的儀器設(shè)備要求；執(zhí)行人需掌握的超聲影像數(shù)據(jù)采集操作技術(shù)；執(zhí)行人在超聲影像數(shù)據(jù)存儲與記錄、診斷過程中需達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)和要求5個方面的內(nèi)容。

1.2.3 資料分析和標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建 結(jié)合專家意見和統(tǒng)計學(xué)結(jié)果，對第1輪問卷進(jìn)行修改、刪減與補(bǔ)充，形成第2輪函詢問卷。根據(jù)最后一輪咨詢結(jié)果，基于眾數(shù)原則，形成超聲影像數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)：單選題時，以選擇數(shù)量最多的為入選標(biāo)準(zhǔn)；多選題時，以選擇數(shù)量超過50%為入選標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)全科醫(yī)生的觀點與期望 從對本機(jī)構(gòu)參加過超聲技術(shù)學(xué)習(xí)的全科醫(yī)生的一對一訪談結(jié)果來看，全科醫(yī)生對超聲技術(shù)未來的應(yīng)用場景持積極態(tài)度，認(rèn)為超聲的便捷和即時反饋適合全科執(zhí)業(yè)環(huán)境；但對于學(xué)習(xí)后應(yīng)用這個技術(shù)屬于哪一類工作范疇及是否能夠收費(fèi)有一定困擾，這與“如何定位全科醫(yī)生學(xué)習(xí)超聲技術(shù)尚不清晰”有關(guān)。定位和工作屬性不界定清楚，一方面學(xué)習(xí)范圍無法界定，實際工作中流程無法切分，另一方面也無法確定“如何促使全科醫(yī)生更快地學(xué)習(xí)”、放在哪個環(huán)節(jié)進(jìn)行患者收費(fèi)或者績效補(bǔ)助。社區(qū)全科醫(yī)生對未來全科醫(yī)生使用便攜式超聲在社區(qū)開展慢性病篩查的觀點見表1。

2.2 社區(qū)超聲醫(yī)師的觀點與期望 超聲醫(yī)師一開始否定全科醫(yī)生參與超聲技術(shù)，認(rèn)為時間保障上不可行，但在訪談過程中了解到全科醫(yī)生的態(tài)度反饋后，認(rèn)為可以試試，作為判斷居民或患者是否有必要進(jìn)一步行超聲檢查前的篩查動作，不屬于醫(yī)療范疇，而是初篩或初步排查；這樣一來，就無法收費(fèi)，全科醫(yī)生是否還有積極性？同時，認(rèn)為全科醫(yī)生如果學(xué)習(xí)超聲可以從體表的、社區(qū)日常管理的病種涉及的器官篩查開始，比如甲狀腺和頸動脈，同時指出頸動脈需要花費(fèi)幾倍于甲狀腺的時間來學(xué)習(xí)。社區(qū)超聲醫(yī)生對于未來全科醫(yī)生使用便攜式超聲在社區(qū)開展慢性病篩查的觀點見表1。

表1 社區(qū)全科醫(yī)生、社區(qū)超聲醫(yī)師及綜合醫(yī)院超聲醫(yī)師的觀點差異Table 1 Perspectives on general practitioners' learning ultrasound techniques and applicability of portable ultrasound device in primary care from community general practitioners， community sonographers and general hospital sonographers

2.3 綜合醫(yī)院超聲醫(yī)師的德爾菲咨詢結(jié)果 兩輪咨詢各回收17份咨詢表，所有咨詢表填寫均完整有效，專家積極系數(shù)為100.0%。兩輪咨詢專家權(quán)威程度自評均大于0.7。結(jié)合眾數(shù)原則和第二輪咨詢結(jié)果，社區(qū)超聲影像數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)包含5個方面。

2.3.1 社區(qū)超聲影像數(shù)據(jù)采集對執(zhí)行人要求 社區(qū)超聲影像數(shù)據(jù)采集對執(zhí)行人要求為：最低本科學(xué)歷、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、至少從事3年臨床工作，具有全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師和超聲上崗證，每年至少參加2次繼續(xù)教育。

2.3.2 執(zhí)行人開展社區(qū)超聲影像檢查的范圍 從檢查目的來看，社區(qū)全科醫(yī)生可參與病變隨訪、常規(guī)體檢、疾病診斷等各類目的的超聲檢查；從檢查部位來看，社區(qū)全科醫(yī)生可參與甲狀腺、肝臟、脾臟、乳腺、膽囊、膽管、腎臟和輸尿管、胰腺、膀胱、前列腺和精囊、子宮、卵巢和雙側(cè)附件、腹腔、頸部血管、陰囊和睪丸等部位的檢查，且首先應(yīng)掌握的是肝臟、膽囊、膽管；相關(guān)檢查部位的適應(yīng)證以肝臟占位病變、肝硬化、膽囊結(jié)石、膽結(jié)石、泌尿系結(jié)石、急腹癥、甲狀腺腫大和結(jié)節(jié)為主，并注意超聲檢查對嚴(yán)重肥胖和腸道積氣患者的局限性。

2.3.3 執(zhí)行人配備的儀器要求 探頭頻率包含2～5 MHz和7～10 MHz，彩色多普勒超聲儀，可調(diào)節(jié)深度、探頭頻率、血流速度標(biāo)尺、掃查角度等，便攜。

2.3.4 執(zhí)行人需掌握的數(shù)據(jù)采集操作技術(shù) 需要掌握頻率調(diào)節(jié)、焦點調(diào)節(jié)、成像深度調(diào)節(jié)等儀器調(diào)節(jié)技術(shù)，坐位、仰臥位、側(cè)臥位等患者體位指導(dǎo)技術(shù)，平行滑移、原位側(cè)角、原位旋動等操作手法，橫切、縱切、斜切、矢狀切、掃切、放大等切面選擇技術(shù)，以及探頭位置的正確擺放。

2.3.5 在數(shù)據(jù)存儲與記錄、診斷方面需達(dá)到的要求 在數(shù)據(jù)存儲與記錄、診斷方面需達(dá)到的要求包括圖像記錄、保存、文字報告書寫、診斷分級等內(nèi)容。

2.4 三類人員的觀點差異 社區(qū)全科醫(yī)生、社區(qū)超聲醫(yī)師和綜合醫(yī)院超聲醫(yī)師三類人群對于未來全科醫(yī)生使用便攜式超聲在社區(qū)開展慢性病篩查的前景和意義表示認(rèn)可，但具體實踐應(yīng)該達(dá)到的技術(shù)水平要求三者之間存在差異：社區(qū)全科醫(yī)生認(rèn)為依托于互聯(lián)網(wǎng)及人工智能技術(shù)的便攜式超聲機(jī)器和系統(tǒng)應(yīng)該具備更多的智能性完成超聲圖像異常的初篩，全科醫(yī)生只能承擔(dān)數(shù)據(jù)采集工作；社區(qū)超聲醫(yī)師則認(rèn)為全科醫(yī)生應(yīng)該在超聲臨床實踐投入更多時間、能達(dá)到數(shù)據(jù)采集、存儲、記錄傳輸與初步診斷的要求；綜合醫(yī)院超聲醫(yī)師的要求則跟超聲醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)的臨床超聲醫(yī)師的實踐要求等同，見表1。

3 討論

3.1 未來全科與超聲互動的可能性與可行性 本研究結(jié)果顯示，目前在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的全科和超聲從業(yè)人員基于對社區(qū)衛(wèi)生和全科執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀的了解，能夠洞察到超聲技術(shù)未來對于全科醫(yī)生的價值，同時也洞察到全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境為超聲技術(shù)帶來的更廣闊的使用空間。全科醫(yī)學(xué)一向是一個為滿足百姓需求和因醫(yī)療人才缺口而隨時迎難而上補(bǔ)位的學(xué)科。從無到有，建立全科醫(yī)學(xué)［14］；從滿足居民需求發(fā)展中醫(yī)技術(shù)，進(jìn)而開展“西學(xué)中”［15-16］；從兒科醫(yī)師短缺，進(jìn)而培養(yǎng)全科兒科醫(yī)師［17］，全科本身就是一個“一專多能、兼收并蓄”的學(xué)科，因此，吸收超聲技術(shù)并不存在理念上的困難。唯一的區(qū)別在于，超聲醫(yī)師是一個很重操作、不同于其他臨床診療專業(yè)的學(xué)科，這對全科醫(yī)生的動手操作能力提出了一定的挑戰(zhàn)；其次則是超聲醫(yī)師自身的理念轉(zhuǎn)換，超聲醫(yī)師作為臨床醫(yī)學(xué)背景的、掌握超聲技術(shù)的醫(yī)師型人才，又在醫(yī)技的功能性科室從事診斷而無臨床處置的工作，本身對于臨床業(yè)務(wù)科室有一定隔閡，如今，對于臨床業(yè)務(wù)科室學(xué)習(xí)本學(xué)科技能，還擁有臨床處置權(quán)，心態(tài)上是否能“開放式擁抱”是挑戰(zhàn)之一。然而，如果能創(chuàng)新性思考全科醫(yī)生學(xué)習(xí)超聲技術(shù)和學(xué)會后應(yīng)用超聲技術(shù)的定位，從跨專業(yè)交叉融合角度拓寬超聲醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展，進(jìn)而彌合兩個學(xué)科之間的隔閡甚至有機(jī)融合和整合，就有望出現(xiàn)雙贏的局面。

3.2 社區(qū)全科醫(yī)生學(xué)習(xí)與實踐超聲的思考及實施建議從上述問題發(fā)起、探究過程及研究結(jié)果結(jié)論可以看出，理想積極，現(xiàn)實多困難。隨著研究的推進(jìn)，技術(shù)細(xì)節(jié)漸進(jìn)明細(xì)，社區(qū)全科醫(yī)生呈現(xiàn)出熱情明顯漸減，而社區(qū)超聲醫(yī)師的信心和積極性則在上升，這一定程度上預(yù)示著未來還存在推進(jìn)的空間。但此過程中，需要學(xué)科建設(shè)者優(yōu)先考慮超聲技術(shù)引入全科醫(yī)學(xué)中超聲探查的應(yīng)用實施環(huán)節(jié)與當(dāng)前家庭醫(yī)生制度、全科醫(yī)生簽約服務(wù)等的銜接問題，如果不能盡快明確、厘清超聲探查技術(shù)對于全科醫(yī)生更好完成工作的價值和后續(xù)考核上的操作細(xì)節(jié)，模糊的積極性將無法驅(qū)動全科醫(yī)生真正接納超聲探查技術(shù)，這是后續(xù)研究的重中之重。

要將跨學(xué)科的技術(shù)引入全科，首先是因為更貧瘠的土壤而對技術(shù)提出了更高的要求，其次是全科引發(fā)的技術(shù)要求，不是對技術(shù)原來的核心原理的要求，而是對技術(shù)吸納其他領(lǐng)域技術(shù)實現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)土壤所需要的信息傳輸無障礙、讀取判斷智能化的其他技術(shù)領(lǐng)域的要求，這與顛覆傳統(tǒng)市場的都是外來者的原理一致［18］，當(dāng)一個技術(shù)放入新的場景，對其要求不再是原來的技術(shù)要求，而是新場景適應(yīng)激發(fā)的新需求和要求，這也是難以在傳統(tǒng)超聲醫(yī)師經(jīng)驗中獲取可被全科吸收的經(jīng)驗的道理。不同學(xué)科對技術(shù)的需求點完全不同，傳統(tǒng)學(xué)科聚焦超聲技術(shù)本身，全科醫(yī)學(xué)倚重技術(shù)內(nèi)核之外的如裝置形態(tài)、數(shù)據(jù)存儲傳輸、自動判斷等類似于技術(shù)外部的傳送帶的部分。這提示在后續(xù)的學(xué)科建設(shè)中，傳統(tǒng)技術(shù)用于新場景，新場景才是定標(biāo)技術(shù)關(guān)鍵點的決策依據(jù)，并積極吸納技術(shù)關(guān)鍵點對應(yīng)的專家來加入學(xué)科建設(shè)，以本次超聲為例，5G技術(shù)、圖像處理技術(shù)、人工智能技術(shù)的專家應(yīng)是納入咨詢的對象［19］，可能會提供更積極的意見、觀點和解決方案，帶來更大的發(fā)展機(jī)遇?？缃缛诤蟿?chuàng)新［20］，看來不是一句口號，而是一個本質(zhì)的技術(shù)要求和發(fā)展需求。

此外，再次縱覽整個學(xué)科建設(shè)過程及其呈現(xiàn)出來的全科吸納其他技術(shù)或其他技術(shù)引入全科的特征，可以發(fā)現(xiàn)任何技術(shù)嫁接進(jìn)全科業(yè)務(wù)時，必須充分考量技術(shù)的時間長度、技術(shù)難度和風(fēng)險程度［21］，讓全科醫(yī)生操作的部分以上三點越低，就越有可操作性。這對便攜式超聲設(shè)備提出了更高的要求，也即主觀上就不能依賴于全科醫(yī)生來學(xué)習(xí)、承接、消化和推廣技術(shù)，將學(xué)習(xí)成本和運(yùn)營成本轉(zhuǎn)嫁到全科醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而是必須要求技術(shù)本身本著減負(fù)增效的邏輯進(jìn)行相應(yīng)的完善。未來需要政府衛(wèi)生主管部門開發(fā)針對性的亞專業(yè)強(qiáng)化技能培訓(xùn)來實施完成，需要組織相關(guān)全科臨床醫(yī)學(xué)專家、全科教學(xué)專家和臨床超聲醫(yī)學(xué)專家共同制定全科醫(yī)生超聲實踐技能強(qiáng)化培訓(xùn)的培訓(xùn)模塊及各部分細(xì)致培訓(xùn)內(nèi)容，建立綜合性考核評價機(jī)制，對于經(jīng)過評定達(dá)到要求的全科醫(yī)生才可以執(zhí)業(yè)相應(yīng)的亞專科，執(zhí)業(yè)后同樣需要定期追蹤培訓(xùn)的效果，主要針對技能的評定，以操作技能考核為主，也可附帶參考全科醫(yī)生與此相關(guān)的臨床工作績效、科學(xué)研究項目、獲得的榮譽(yù)和獎勵等作為考核的內(nèi)容，從而長期保持培訓(xùn)及實踐的效果。當(dāng)前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)全面普及，上述的亞專業(yè)強(qiáng)化技能培訓(xùn)可以考慮整合嵌入全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，即能否考慮在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段增加一年左右（需要深入研究所需課程和時間）的超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，以同時獲取超聲醫(yī)學(xué)范圍的執(zhí)業(yè)資格證書［22］。兩張證書的頒發(fā)，不僅能吸引更多的醫(yī)學(xué)生從事全科，也能極大程度解決超聲人才缺乏的問題，更是將超聲技術(shù)充分應(yīng)用于基層醫(yī)療的有效促進(jìn)手段。在為基層賦能的同時，也給社區(qū)居民創(chuàng)造更多便利，有益于健康促進(jìn)。另一方面，正如本文前言中所述，超聲技術(shù)的發(fā)展，也使得超聲醫(yī)師人才從原來狹隘的診斷環(huán)節(jié)，逐步進(jìn)入借助超聲技術(shù)進(jìn)行治療的環(huán)節(jié)［23］，如果能不斷加快超聲醫(yī)師和超聲團(tuán)隊發(fā)展超聲介入治療而成為真正的獨立臨床學(xué)科，那么，超聲學(xué)科新的廣闊天地也會引發(fā)超聲醫(yī)師在其他交叉學(xué)科領(lǐng)域構(gòu)建和駐扎自己的同背景團(tuán)隊，為未來的發(fā)展結(jié)盟聯(lián)誼，進(jìn)而支持全科向超聲的發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：黃國倩、張韜負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文的修訂；傅曉紅、賈瑱熙、趙峰負(fù)責(zé)研究的實施與可行性分析、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋；賈瑱熙負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；賈瑱熙、張韜負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；傅曉紅撰寫論文；張韜負(fù)責(zé)英文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。