黃蛟靈，袁旻健，孫瑾，許彬，周良，石建偉，俞文雅，李松光，王朝昕，陳晨*

本文要點：

本文以上海市靜安區(qū)某街道為例，從簽約居民就診行為與醫(yī)療費用兩方面探討家庭醫(yī)生“守門人”是否做到了“簽而有約”。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2017—2020年居民簽約率從13.8%上升至36.3%，65歲以上人群簽約率由38.7%上升至70.9%。超過60%的簽約居民就診集中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點，二級醫(yī)院與三級醫(yī)院就診人次比例分別穩(wěn)定在26%～30%與6%～9%，但是從趨勢上來看社區(qū)就診比例略有下降。2019、2020年簽約居民在本區(qū)社區(qū)醫(yī)院就診形成的醫(yī)療費用基本保持穩(wěn)定，在區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院費用增長率有下降趨勢；在全市范圍內(nèi)，簽約居民醫(yī)療費用除了在一級醫(yī)院保持穩(wěn)定增長外，在二、三級醫(yī)院增長率均得到遏制。建議“簽約一人、履約一人”，將簽約質(zhì)量控制的管理考核與績效考核進行關(guān)聯(lián)。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)自2009年新醫(yī)改以來成為基層醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點工作，在經(jīng)歷了十余年探索實踐后取得了一定成效，簽約率已經(jīng)基本實現(xiàn)了全人口30%覆蓋、重點人群60%覆蓋的政策目標［1］。然而在全國不同地區(qū)出現(xiàn)了“被簽約”問題及“簽約無約”現(xiàn)象，也就是為了追求簽約覆蓋目標而出現(xiàn)的盲目追求簽約率的行為［2］。針對這一現(xiàn)象，國家與地方層面紛紛出臺了一系列政策，政策重心也從追求“簽約率”向做實簽約服務(wù)轉(zhuǎn)變［3］。上海市作為家庭醫(yī)生制度的早期試點區(qū)域，在家庭醫(yī)生制度探索中取得了豐富的經(jīng)驗［4-5］。本文以做實簽約服務(wù)為切入點，以上海市某區(qū)域為例，從簽約居民就診行為與醫(yī)療費用兩方面探討家庭醫(yī)生“守門人”是否做到了“簽而有約”。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 本研究以上海市靜安區(qū)某街道為例，抽取了2017—2020年該街道平臺與靜安區(qū)平臺醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、家庭醫(yī)生健康檔案數(shù)據(jù)庫、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年度報表等一系列研究相關(guān)數(shù)據(jù)資料。其中由于數(shù)據(jù)報送節(jié)點問題，2020年數(shù)據(jù)更新至2020-09-30，2020年數(shù)據(jù)相對不完整，這使得簽約率、就診人次等數(shù)字與同年年底相比會較低，尤其是在費用分布上問題較為突出，本研究重點對費用進行了測算。本項研究于2020年10月開始。

1.2 變量情況 抽取變量包括簽約居民基本人口特征變量（包括性別與年齡）、2017—2019年簽約信息（包括常住人口簽約人數(shù)與百分比、高血壓管理對象簽約人數(shù)、糖尿病管理對象簽約人數(shù)、老年人簽約人數(shù)與百分比）、2018—2020年于該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診信息（包括簽約與未簽約居民的就診人次分布）、2017—2020年簽約居民于全市范圍內(nèi)就診情況（包括簽約居民在靜安區(qū)范圍內(nèi)與靜安區(qū)以外于各級醫(yī)院就診人數(shù)與次數(shù)分布）、簽約居民定點狀況（包括社區(qū)就診人數(shù)、就診率及組合內(nèi)就診率）及簽約與未簽約居民的費用情況。雖然本項研究已經(jīng)盡可能做了數(shù)據(jù)采集與整理工作，但是由于數(shù)據(jù)通道上報問題，2017—2020年數(shù)據(jù)仍然存在部分年份缺失情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究使用Excel軟件進行數(shù)據(jù)采集與整理，采用Stata 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以絕對數(shù)值與百分比（%）表示。由于本次研究獲取了該街道范圍內(nèi)全部人口的數(shù)量、服務(wù)利用、費用等相關(guān)變量，因此該數(shù)據(jù)為全人口數(shù)據(jù)而非抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，并不涉及統(tǒng)計推斷與檢驗。

2 結(jié)果

2.1 簽約人口特征與簽約狀況 靜安區(qū)該街道2017—2020年持續(xù)開展簽約工作，簽約居民人數(shù)從2017年的8 554人上升至2020年的24 485人，簽約率也從13.8%上升至36.3%。而高血壓與糖尿病患者的簽約人數(shù)與簽約率持續(xù)上升，分別由2017年的3 409、1 463人上升至2020年7 271、3 088人。由于數(shù)據(jù)采集問題，無法獲得歷年常住高血壓與糖尿病基數(shù)，因此這部分慢性病患者的簽約率難以在此處匯報。但是，當前最新的數(shù)據(jù)顯示該街道重點人群簽約率已超過60%。此外，65歲以上簽約人數(shù)也在持續(xù)上升，由2017年的5 592人上升至2020年的12 645人，簽約率由38.7%上升至70.9%，見表1。由于數(shù)據(jù)采集問題，部分簽約居民的年齡與性別數(shù)據(jù)存在一定程度的缺失。但是從數(shù)據(jù)結(jié)果看，老年人始終是主要構(gòu)成人群，但是老年人口的簽約占比逐漸下降，從2017年的69.1%下降到2020年的59.0%；相反，中青年人群（尤其是36～59歲）上升趨勢明顯；而簽約居民中女性比例始終高于男性，見表2。

表1 2017—2020年家庭醫(yī)生簽約基本情況Table 1 Basic information regarding contracted family doctor services in a subdistrict of Jing'an District，2017—2020

表2 2017—2020年簽約居民基本人口特征〔n（%）〕Table 2 Socio-demographic characteristics of contracted residents in a subdistrict of Jing'an District，2017—2020

2.2 家庭醫(yī)生“簽而有約”實證分析

2.2.1 就診情況 從社區(qū)定點就診情況來看，2018—2020年簽約居民于本街道就診人次由2018年的162 640人次上升至2019年的232 772人次，由于2020年數(shù)據(jù)尚未截至12月底，不做絕對數(shù)值的比較。從結(jié)構(gòu)上看，簽約居民在本街道就診比例由2018年的62.35%上升至2020年的73.09%，且簽約居民于本街道就診比例始終高于未簽約居民，見表3。

表3 2018—2020年該街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及站點定點就診人次分布〔人次，n（%）〕Table 3 Annual visits，contracted and non-contracted patient visits in community health centers（including designated ones） in a subdistrict of Jing'an District，2018—2020

聚焦簽約居民就診機構(gòu)選擇，簽約居民在本區(qū)就診（不一定定點就診）的人次分布中，超過60%集中在一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點），二級醫(yī)院與三級醫(yī)院就診人次占比分別穩(wěn)定在26%～30%與6%～9%。但是從趨勢上來看，2017—2020年本區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點就診比例略有下降。上海市層面的就診分布中，二、三級醫(yī)院就診的比例明顯更高，見表4。

表4 2017—2020年簽約居民不同級別醫(yī)療機構(gòu)就診分布〔人次，n（%）〕Table 4 Distribution of hospitals by level visited by contracted residents in a subdistrict of Jing'an District，2017—2020

2.2.2 就診費用 費用數(shù)據(jù)的調(diào)取由于涉及不同級別醫(yī)院跨部門與跨區(qū)域管理問題，因此缺失部分變量，同時難以獲得未簽約居民相關(guān)數(shù)據(jù)用以比較。從已有數(shù)據(jù)來看簽約居民在靜安區(qū)內(nèi)社區(qū)醫(yī)院就診形成的費用逐年平穩(wěn)上升。由于2020年只統(tǒng)計到9月底，筆者團隊進行簡單的年份折算預(yù)計至2020年將形成醫(yī)療費用50 844 186.4元，進一步計算歷年增幅可以發(fā)現(xiàn)2019年與2020年簽約居民本區(qū)社區(qū)醫(yī)院就診形成醫(yī)療費用較上一年分別增長13.9%與14.0%，基本保持穩(wěn)定。同理，在區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院就診總醫(yī)療費用近三年分別是21 854 472.1、24 843 680.2、26 556 426.3元（折算后），2019與2020年增幅分別為13.7%、6.9%，區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院費用增長率有下降趨勢。而在全市范圍內(nèi)，簽約居民在二、三級醫(yī)院就診的醫(yī)療總費用增長率也出現(xiàn)下行，二級醫(yī)院2019與2020年增幅分別是13.8%、8.0%，三級醫(yī)院增幅分別是28.3%、12.3%，簽約居民醫(yī)療費用除了在一級醫(yī)院保持穩(wěn)定增長外，在二、三級醫(yī)院增長率均得到遏制，見表5。

表5 2018—2020年簽約居民醫(yī)療費用情況Table 5 Medical expenses of contracted residents in a subdistrict of Jing'an District，2018—2020

3 討論

3.1 簽約人數(shù)與管理人數(shù)持續(xù)增長，中青年簽約比例緩慢上升 本研究發(fā)現(xiàn)該街道居民與家庭醫(yī)生簽約人數(shù)在持續(xù)上升，簽約率也在持續(xù)提升，突破30%簽約率瓶頸。這與已有研究的發(fā)現(xiàn)高度一致，比如有研究對當前家庭醫(yī)生簽約率文獻進行了Meta分析，研究結(jié)果表明我國城市、農(nóng)村地區(qū)的居民家庭醫(yī)生簽約率分別為38.6%和35.7%［6］，簽約率的上升也得到已有文獻的支持［7-8］。簽約率的持續(xù)提升離不開家庭醫(yī)生制度的政策頂層設(shè)計與全國層面的落地執(zhí)行［9］。從簽約人口結(jié)構(gòu)來看，明顯的特征是老年人簽約比例遠高于其他年齡段人群。這與老年人為重點簽約對象的政策目標離不開［10］。然而另外一個細微的特征是老年人口的簽約比例在緩緩下降，而中青年人群的簽約人數(shù)與占比在上升。這在很大程度上與政策的目標轉(zhuǎn)變有關(guān)系，而近年試點的功能社區(qū)與家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)則直接定位了中青年樓宇人群［11］。建議全國有能力的地區(qū)進一步開展家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)試點工作，探索由家庭醫(yī)生去覆蓋老年與慢性病人群之外的中青年人群。

3.2 簽約居民定點就診人數(shù)持續(xù)增長，簽約居民遠高于未簽約居民 本研究發(fā)現(xiàn)超過60%的居民選擇在簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或站點）就診，到了2020年該比例超過了70%。而2020年未簽約居民選擇在本街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的比例僅為26.91%，遠遠低于簽約居民。這在很大程度上表明簽約已經(jīng)逐步走向?qū)嵦?，居民不是“被簽約”或者“簽而不約”，超過六成居民在簽約后會選擇到本街道的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，已逐步培養(yǎng)并形成就醫(yī)習(xí)慣。當前研究在很大程度上證實了簽約居民的這種就醫(yī)行為習(xí)慣［12］。有研究跟蹤了上海市某區(qū)3 040名簽約居民，觀察了簽約情況的變化并比較了簽約居民就診行為與未簽約居民的差異，研究結(jié)果表明，不管是在基本醫(yī)療服務(wù)上還是在慢性病管理服務(wù)上，簽約居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用均明顯高于未簽約居民［13］。這提示家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已經(jīng)逐步從簽約數(shù)量向簽約服務(wù)轉(zhuǎn)變，吸引簽約居民下沉后的進一步工作應(yīng)當是健康管理，比如做實家庭醫(yī)生健康檔案、切實開展全生命周期的健康管理服務(wù)。

3.3 簽約居民基層就診比例穩(wěn)中有降，市內(nèi)三級醫(yī)院就診比例提升明顯 從就診結(jié)構(gòu)上看，靜安區(qū)超過60%的簽約居民就診集中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點，二級醫(yī)院與三級醫(yī)院就診人次比例分別穩(wěn)定在26%～30%與6%～9%。但是從趨勢上來看社區(qū)就診比例略有下降。這與已有研究發(fā)現(xiàn)較為一致，比如有研究調(diào)查了2013—2016年上海市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定點與家庭醫(yī)生定點率，結(jié)果顯示隨著簽約人數(shù)的逐漸增加，定點率出現(xiàn)了下降趨勢［14］。社區(qū)就診比例略微的下降與簽約人數(shù)快速增長有關(guān)，這提示在推進家庭醫(yī)生簽約工作過程中，仍然需要堅持管好每一位簽約對象。建議試行“簽約一人、履約一人”，而家庭醫(yī)生建立早期的“擴面”工作，管理好每一位簽約居民，同時建議將簽約質(zhì)量控制的管理考核與績效考核進行關(guān)聯(lián)，加強簽約服務(wù)績效考核體系建設(shè)。

3.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療費用增幅穩(wěn)定，二、三級醫(yī)院費用增幅遏制 本研究發(fā)現(xiàn)，簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點發(fā)生的醫(yī)療費用每年均有所增長，但是其增幅穩(wěn)定，這與簽約人數(shù)的增加有關(guān)，同時也與老齡化有緊密聯(lián)系。隨著社會老齡化的到來，老年人口的增長對醫(yī)療資源的利用與醫(yī)療負擔(dān)的壓力均持續(xù)增長，已有研究對此進行了充分論證［15-16］。另一方面本研究發(fā)現(xiàn)，簽約居民發(fā)生的二、三級醫(yī)院已有的增幅有所緩和，這在一定程度上為家庭醫(yī)生控費的觀點提供了證據(jù)，雖然并不是直觀的因果推斷結(jié)果。已有不少國際研究對此觀點進行了實證分析與論證［17-18］。然而國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，簽約居民產(chǎn)生醫(yī)療費用遠高于未簽約居民，從而進入了簽約更貴的誤區(qū)。但是有研究對此進行了澄清，認為年齡與疾病結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了簽約居民個人現(xiàn)金支出高的假象，并指出隨著時間的推移簽約對醫(yī)療費用的抑制作用已初顯成效［18］。建議在此領(lǐng)域開展更為長期的跟蹤研究，以提供更為直接的證據(jù)。

3.5 本研究的局限性 本文還存在一定程度的不足：第一，數(shù)據(jù)部分雖然是全數(shù)據(jù)而非抽樣數(shù)據(jù)，但是存在數(shù)據(jù)報送節(jié)點問題（數(shù)據(jù)截至2020-09-30），這在一定程度上可能影響了分析結(jié)果的準確性與無偏性。筆者團隊盡可能對該問題進行了修正，比如醫(yī)療費用的折算預(yù)期值等，但是簽約率與就診人次數(shù)據(jù)仍然存在一定程度偏誤。此外，平臺數(shù)據(jù)采集存在一定程度缺失，因此難以實現(xiàn)數(shù)據(jù)的完整性（比如年齡等字段的采集）。在未來的研究中，將進一步完善數(shù)據(jù)的采集完整性，以確保數(shù)據(jù)結(jié)果的準確。第二，本文雖然使用所謂一定區(qū)域內(nèi)全數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)分析，但是本文并未建立就診行為或醫(yī)療費用與簽約之間的因果關(guān)系。由于數(shù)據(jù)限制無法獲得更多控制變量數(shù)據(jù)，因此通過調(diào)查數(shù)據(jù)進行必要的研究設(shè)計同時進行因果關(guān)系探究是下一步研究的重點。

作者貢獻：黃蛟靈撰寫論文；袁旻健進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；孫瑾進行研究的實施與可行性分析；許彬進行數(shù)據(jù)收集與整理；周良、石建偉、俞文雅進行統(tǒng)計學(xué)處理；李松光進行論文的修訂；王朝昕負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；陳晨對整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。