陳慶亮，王小燕，康斌輝，謝靜霞，謝玉英，葉志方

（1.清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 清遠(yuǎn) 511510；2.清遠(yuǎn)職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，廣東 清遠(yuǎn) 511510）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)軟骨損傷、破壞、增生等病理改變的慢性骨關(guān)節(jié)性炎癥疾病[1]，1890年最先由Garrod[2]提出。臨床常見疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限等功能障礙。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多發(fā)于50歲以上的中老年人,尤其是中老年女性發(fā)病率較高，骨關(guān)節(jié)炎僅次于缺血性心臟病[3]。嚴(yán)重影響了老年生活質(zhì)量。筆者對(duì)此查閱，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎造成的功能障礙與肌肉等軟組織息息相關(guān)[4-6]。而該病目前常用的康復(fù)治療方法有關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧、玻璃酸鈉等藥物療法[7-9]；以及針灸、拔罐、電針等中醫(yī)療法[10-14]；還有包含物理因子及運(yùn)動(dòng)療法的物理療法[15-16]。為選擇合適的治療方法，本研究將對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎只采用浮針療法研究其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年12月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患膝60例。其中,男20例,女40例；年齡40～80歲,平均50.1歲；病程最短1月,最長(zhǎng)10年,平均4.3年；其中左膝30例,右膝30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》[2]中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）1月中大多數(shù)時(shí)間有膝痛；（2）X線關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成；（3）OA性滑液（透明、粘性、WBC＜2000/ml）；（4）不能查滑液，年齡≥40歲；（5）晨僵≤30分鐘；（6）關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)彈響聲；綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合（1）（2）或（1）（3）（5）（6）或（1）（4）（5）（6）均可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者；②經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核，同意參與本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①急性關(guān)節(jié)損傷、類風(fēng)濕及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、痛風(fēng)等。②哺乳期及妊娠期婦女。③合并有肝、腎、造血系統(tǒng)和心、腦血管病等重疾患者。

1.5 方法

所有患者均為浮針排他性治療，采取符仲華《浮針醫(yī)學(xué)綱要》中慢性膝關(guān)節(jié)痛治療方法[17]進(jìn)行治療?；颊哐雠P位,膝關(guān)節(jié)腘窩下墊枕使其屈曲約150°。推髕試驗(yàn)查找存在的一個(gè)或多個(gè)MTrP的患肌[18]，定位患肌后在距離患肌3～5 cm處選擇進(jìn)針點(diǎn)，盡量避開血管和神經(jīng)，常規(guī)消毒，將一次性M規(guī)格浮針（南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)）用專用浮針進(jìn)針器進(jìn)針，快速透皮,緩慢平行進(jìn)入皮下淺筋膜層組織后，開始做扇形掃散運(yùn)動(dòng)：掃散頻率：100次/min；掃散幅度：40°～45°；持續(xù)時(shí)間：1～2min；方向：依據(jù)患肌功能解剖進(jìn)行；對(duì)同一塊患肌的再灌注活動(dòng)，可間隔1～2 min，重復(fù)2～3次。治療結(jié)束后，留針：抽出針芯，將軟套管留置皮下，醫(yī)用膠帶固定4 h后拔出。留針期間患者注意適當(dāng)休息,可正常活動(dòng)[19]。1次/天，6天/療程，共兩個(gè)療程，兩療程間休息1天。

1.6 觀察指標(biāo)與方法

評(píng)價(jià)治療前、治療一次后、治療兩療程后的膝關(guān)節(jié)疼痛程度和膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。

疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)，VAS：畫一把等長(zhǎng)10cm的尺子，0cm處是笑臉，表示無(wú)痛，10cm處是痛哭臉，表示劇烈疼痛。讓患者根據(jù)目前自覺(jué)狀態(tài)在尺線上選擇。

膝關(guān)節(jié)功能：采用麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表(WOMAC)[20]進(jìn)行評(píng)價(jià)，WOMAC包含疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能3個(gè)維度，共24項(xiàng)，每項(xiàng)從沒(méi)有困難至極端困難，分值范圍0～4分，其中疼痛（共5項(xiàng)，總分20分），僵硬（共2項(xiàng)，總分8分），日?；顒?dòng)（共17項(xiàng)，總共68分），WOMAC評(píng)分越高，則功能受限越嚴(yán)重。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)估：治愈：病理癥狀消失，膝關(guān)節(jié)屈伸RROM：0～135°；顯效：關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，偶感疼痛，病理反應(yīng)疾病消失，可行走無(wú)痛，膝關(guān)節(jié)屈伸RROM：0～135°，生活工作不受影響；好轉(zhuǎn)：病理反應(yīng)減輕，但行走有疼痛，上下樓梯稍受限；無(wú)效：病理癥狀無(wú)改變。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患膝浮針治療前后VAS評(píng)分比較（見表1）

表1 患膝浮針治療療程結(jié)束時(shí)視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分變化（±s，分）

表1 患膝浮針治療療程結(jié)束時(shí)視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分變化（±s，分）

注：患膝浮針治療一次及治療二個(gè)療程后VAS評(píng)分與治療前相比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 例數(shù) 治療前 治療一次后 治療兩療程后 浮針組 60 6.05???1.93?? 3.10???1.54? 1.78???1.05?

2.2 患膝浮針治療前后WOMAC評(píng)分比較（見表2）

表2 患膝浮針治療前后WOMAC膝關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分（x±s，分）

2.3 患膝浮針治療前后臨床療效對(duì)比[n（%）]（見表3）

3 討論

浮針療法(Fu's Subcutaneous ne edling)主要采用針刺掃散松解皮下病理性緊張肌肉組織周圍的淺筋膜層，依據(jù)肌筋膜激痛點(diǎn)理論與細(xì)胞饑餓學(xué)說(shuō)[18]，由肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（myofascialtrigger points，MTrP）啟發(fā)，通過(guò)滅活或消除MTrP[21-23]從而激發(fā)人體自愈能力，辯證“肌病”與“骨病”，達(dá)到診斷性治療的臨床手段方法。在臨床實(shí)踐中，肖斌斌等[24]研究浮針對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎頗有對(duì)比療效，李康等[25]闡述了浮針療法在臨床實(shí)踐中尤其安全、綠色且有效緩解疼痛的效能。從而我們能更深入思考改善肌骨性疾病的功能要義來(lái)自浮針作用點(diǎn)的機(jī)理。

采用排他性浮針療法的60名患者，解除其他療法的干擾，進(jìn)行兩個(gè)療程治療后，VAS評(píng)分及WOMAC評(píng)分均較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果可見，浮針療法對(duì)減輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎減輕疼痛程度及僵硬程度有著尤為顯著的效果；其愈顯率達(dá)到86.7%，有效率達(dá)到98.3%，對(duì)整體病情的恢復(fù)率具有顯著提高的作用。符仲華教授從浮針醫(yī)學(xué)方向認(rèn)識(shí)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛[26]，解釋道膝關(guān)節(jié)疼痛其原因復(fù)雜多樣，不僅僅在于骨性結(jié)構(gòu)的病理改變，包括關(guān)節(jié)腔隙、骨性物質(zhì)等，還可與肌肉韌帶的粘性改變及營(yíng)養(yǎng)供能有關(guān)，即膝關(guān)節(jié)周圍存在患肌。而膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎功能障礙與肌肉力量減弱、肌肉之間協(xié)調(diào)性以及整體肌肉能力有關(guān)[27-31]。以色列學(xué)者Dor等[32]對(duì)近20年來(lái)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病學(xué)部分原因因素總結(jié)為MTrP的作用。

MTrP在肌電生理變化的作用下，使得骨骼肌內(nèi)某些區(qū)域敏感度增加，從而形成局部肌纖維過(guò)度收縮形成肌帶緊張，當(dāng)外界壓力改變時(shí)，激發(fā)疼痛或壓痛點(diǎn)，通過(guò)筋膜整體性張力結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生遠(yuǎn)隔部位的病理性緊張?zhí)弁?，進(jìn)而導(dǎo)致骨骼肌初長(zhǎng)度募集，肌力下降，肌協(xié)調(diào)能力降低，影響功能活動(dòng)，浮針療法可緩解疼痛癥狀[32]。其主要機(jī)理作用在于浮針在膝關(guān)節(jié)淺筋膜層的壓電效應(yīng)原理，通過(guò)掃散動(dòng)作，松解結(jié)締阻滯緊張帶張力，產(chǎn)生壓電信號(hào)，經(jīng)疏松結(jié)締組織傳達(dá)到缺血缺氧的病變部位形成反壓電作用，配合再灌注動(dòng)作，主動(dòng)刺激患肌收縮，讓新鮮的血液攜帶氧氣和營(yíng)養(yǎng)到達(dá)患肌，得以緩解缺血及痙攣的癥狀，使得病變組織恢復(fù)健康狀態(tài)[33]，在疼痛消失后，肌肉韌帶恢復(fù)其彈性與活性，膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)得以修復(fù)；同時(shí)，浮針留管可以保持刺激24 h以上，保證足夠、持久的刺激量進(jìn)而達(dá)到持久的效果。

浮針療法治療膝關(guān)節(jié)退行性骨性關(guān)節(jié)炎可以明顯減輕其疼痛和改善僵硬等相關(guān)癥狀，恢復(fù)其關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及功能水平，具有療效顯著、見效即時(shí)、療程短、安全性高等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。但本研究對(duì)浮針療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患膝的遠(yuǎn)期療效未能跟蹤觀察，還需考慮膝關(guān)節(jié)炎相關(guān)患肌的辯證療法，同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎浮針療法與功能運(yùn)動(dòng)結(jié)合治療是否會(huì)效果更佳，仍需下一步繼續(xù)研究與探討。