趙 帝

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院麻醉科，浙江金華 322000）

老年群體受年齡、生活習(xí)慣等因素影響，易出現(xiàn)下肢骨折。老年下肢骨折患者行手術(shù)治療可幫助患者緩解疼痛，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力。但若麻醉方式選取不合理，易對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)造成較大影響，影響整體治療效果[1]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉方式可降低麻醉藥物對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)的影響，幫助患者保持較平穩(wěn)的心率，使其達(dá)到良好的手術(shù)治療效果[2]。本研究重點(diǎn)探討了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉對(duì)老年下肢手術(shù)患者血液動(dòng)力學(xué)與術(shù)后疼痛的影響，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院收治的95例行老年下肢手術(shù)的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各48例。其中對(duì)照組男、女患者分別為28、20例；年齡60～77歲，平均（69.01±1.82）歲；體質(zhì)量 45～78 kg，平均（60.19±2.84）kg。觀察組男、女患者分別為26、21例；年齡60～79歲，平均（69.12±1.84）歲；體質(zhì)量47～78 kg，平均（60.21±2.88）kg。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)病歷核查，本研究中所有患者均接受下肢手術(shù)治療；無(wú)手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并有感染性或傳染性疾?。换颊邔?duì)本研究中所用麻醉藥物有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)；患者合并有不可控的高血糖、糖尿病等疾病。本研究獲得浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組患者行常規(guī)全身麻醉：先讓患者保持仰臥體位，再行麻醉誘導(dǎo)，即靜脈注射0.5 mg/kg丙泊酚注射液（河北一品制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093542，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980026，規(guī)格：10 mL∶50 mg）、3 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī) 格：2 mL∶0.1 mg）、0.5 mg/kg羅 庫(kù) 溴 銨 注 射液（河北柏奇藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20100069，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）。后靜脈持續(xù)輸注注射用鹽酸瑞芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg（以瑞芬太尼計(jì)）]，間斷性輸注2 mg注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20171002，規(guī)格：5 mg（按C53H72N2O12計(jì)）]，并在術(shù)后適當(dāng)給予靜脈鎮(zhèn)痛治療。觀察組患者行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉：首先需利用超聲診斷儀對(duì)受檢者進(jìn)行股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等部位的掃描檢查，根據(jù)影像學(xué)圖像反饋結(jié)果，確定阻滯針進(jìn)針位置，在進(jìn)針過(guò)程中，也需在超聲引導(dǎo)下，不斷調(diào)整進(jìn)針?lè)较颉Ｒ话闱闆r下，對(duì)椎間L3-L4、L2-L3橫突部位進(jìn)行掃描探測(cè)，待超聲顯示有明顯高回聲橢圓形圖像時(shí)，即可對(duì)此部位進(jìn)行穿刺，待針尖刺過(guò)橫突部位時(shí)，注入0.5%20 mL鹽酸羅哌卡因注射液[廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133181，規(guī)格：10 mL∶50 mg（按鹽酸羅哌卡因計(jì)）]。再將探頭置于髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線位置的1/3處，待同樣出現(xiàn)高回聲橢圓形圖像時(shí)，才可進(jìn)針，并注入0.5%15 mL鹽酸羅哌卡因注射液，經(jīng)超聲影像學(xué)圖像反饋，穿刺位置無(wú)血流信號(hào)，即可置入喉罩，讓患者吸入0.1%吸入用七氟烷（河北一品制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173177，規(guī)格：120 mL/支），同時(shí)給予芬太尼、丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[4]評(píng)估兩組患者術(shù)后2、6、12、24 h疼痛狀況，總分10分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明鎮(zhèn)痛效果越好。②監(jiān)測(cè)并比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T1）、插管/喉罩置入時(shí)（T2）、插管/喉罩拔出時(shí)（T3）血氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。③統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者麻醉期間并發(fā)癥，包括認(rèn)知功能障礙、譫妄、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以[例(%)]、（±s）表示，分別采用χ2、t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛狀況 術(shù)后2～24 h兩組患者VAS評(píng)分均呈逐漸下降趨勢(shì)，且觀察組下降幅度顯著大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分比較(±s,分)

表1 兩組患者VAS評(píng)分比較(±s,分)

注：與術(shù)后2 h比，*P＜0.05；與術(shù)后6 h比，#P＜0.05；與術(shù)后12 h比，△P＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對(duì)照組 48 4.56±0.63 3.16±0.61* 2.37±0.35*# 1.71±0.37*#△觀察組 47 2.35±0.37 1.87±0.36* 1.51±0.32*# 1.48±0.27*#t值 20.792 12.519 12.492 3.455 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血流動(dòng)力學(xué) T1～T3時(shí)兩組患者M(jìn)AP、HR均呈先升高后降低趨勢(shì)，T2時(shí)觀察組顯著低于對(duì)照組，T3時(shí)觀察組顯著高于對(duì)照組，兩組患者SpO2均呈逐漸升高趨勢(shì)，且T2～T3時(shí)觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與T1比，▲P＜0.05；與T2比，□P＜0.05。SpO2：血氧飽和度；MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率。1 mm Hg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) SpO2(%)T1 T2 T3對(duì)照組 48 94.29±2.71 97.43±1.45▲ 98.03±0.84▲□觀察組 47 94.32±2.73 98.88±1.41▲ 99.03±0.78▲t值 0.054 4.940 6.010 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) MAP(mm Hg)T1 T2 T3對(duì)照組 48 92.56±5.35 118.05±6.04▲ 83.43±6.03▲□觀察組 47 91.43±5.32 110.88±5.67▲ 88.12±5.98▲□t值 1.032 5.963 3.806 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) HR(次/min)T1 T2 T3對(duì)照組 48 75.32±6.15 88.65±6.34▲ 71.03±6.41▲□觀察組 47 74.21±6.12 81.16±6.13 75.73±6.26▲□t值 0.882 5.852 3.347 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為2.13%，低于對(duì)照組的14.58%，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

下股骨頭骨折、髕骨骨折等下肢骨折均需要進(jìn)行手術(shù)治療，通過(guò)手術(shù)復(fù)位異位處骨骼，幫助患者恢復(fù)下肢正?；顒?dòng)能力。而老年下肢骨折患者往往存在較多基礎(chǔ)性疾病，身體機(jī)能減退，手術(shù)時(shí)需采用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)麻醉方案[5]。

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉治療會(huì)根據(jù)超聲反饋的影像學(xué)圖像不斷調(diào)整進(jìn)針位置、方向，提升其穿刺成功率，降低反復(fù)穿刺的發(fā)生率，減少神經(jīng)損傷，減輕患者疼痛，降低認(rèn)知功能障礙、惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率；同時(shí)該麻醉方式能夠直接將麻醉藥物置入坐骨神經(jīng)部位，可有效減少麻醉藥物的用量，使患者在較短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)入麻醉狀態(tài)，提升整體的麻醉效果；喉罩置入方式能有效減少氣管插管過(guò)程中外物對(duì)患者呼吸道的刺激、損傷，降低肺部感染率，使手術(shù)順利完成[6-7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2～24 h觀察組患者VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明對(duì)老年下肢手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉方式可減輕患者的疼痛感，麻醉效果較好，安全性良好。

監(jiān)測(cè)SpO2水平能夠幫助臨床判斷下肢手術(shù)與麻醉的安全性，其水平升高反映血液氧運(yùn)輸狀態(tài)正常，益于患者術(shù)后恢復(fù)；MAP、HR水平變化幅度較大證實(shí)麻醉方式在手術(shù)期間的運(yùn)用對(duì)患者機(jī)體造成的影響較大，不利于患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉方式的穿刺次數(shù)較少，可降低患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減少患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，能達(dá)到較好的麻醉效果[8]。本研究結(jié)果顯示，T2時(shí)觀察組患者M(jìn)AP、HR水平顯著低于對(duì)照組，T3時(shí)觀察組顯著高于對(duì)照組，T2～T3時(shí)觀察組患者SpO2均顯著高于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉方式可維持下肢手術(shù)患者血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，能幫助患者達(dá)到較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。

綜上，對(duì)老年下肢手術(shù)患者采取超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉方式，麻醉效果較好，且益于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，緩解患者疼痛，安全性良好，值得深入研究。