陳 飛

（大慶龍南醫(yī)院普外一科，黑龍江大慶 163453）

膽總管結(jié)石是常見的消化系統(tǒng)疾病之一，其臨床表現(xiàn)有陣發(fā)性腹痛、寒顫高熱、黃疸等，并隨疾病進展出現(xiàn)一系列中毒癥狀，進而危及生命。臨床常采用手術(shù)方式進行取石治療，但若取石不徹底，可導致病情復發(fā)，出現(xiàn)復發(fā)性膽總管結(jié)石。傳統(tǒng)開腹膽總管探查術(shù)可通過直視下確定結(jié)石位置，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者術(shù)后恢復。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)逐漸被應用于臨床，其可在不破壞十二指腸乳頭括約肌功能的前提下完成取石[1]。本文重點探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)對復發(fā)性膽總管結(jié)石患者細胞因子的影響與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析大慶龍南醫(yī)院2018年9月至2020年10月收治的82例復發(fā)性膽總管結(jié)石患者的臨床資料，按照手術(shù)方法的不同分為開腹組與腹腔鏡組，各41例。開腹組患者中女性20例，男性21例；年齡53～77歲，平均（65.37±4.33）歲；結(jié)石直徑0.6～2 cm，平均（1.31±0.43）cm。腹腔鏡組患者中女性18例，男性23例；年齡54～76歲，平均（65.43±4.41）歲；結(jié)石直徑0.5～2 cm，平均（1.21±0.60）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見(2014年，上海)》[2]中的相關(guān)診斷標準者；經(jīng)腹部彩超檢查確診者；無手術(shù)禁忌證者。排除標準：合并嚴重凝血功能障礙者；合并嚴重心功能不全者；患有其他惡性腫瘤者。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 開腹組患者采取傳統(tǒng)開腹膽總管探查術(shù)，對患者全身麻醉后，常規(guī)消毒后于右肋下作長約10 cm的切口，將患者膽囊切除，并切開膽總管取出結(jié)石，后留置引流管。腹腔鏡組患者采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)，給予患者全身麻醉后，利用腹腔鏡四孔法建立人工氣腹，調(diào)節(jié)氣腹壓參數(shù)為14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），于 劍 突 下2 cm處 置 入10 mm套管以用作主操作，后于肋緣下右鎖骨中線與右肋緣下腋前線置入5 mm套管以用作輔助操作，并在臍下1 cm置入10 mm套管以用作觀察腹腔情況，將患者膽囊切除后，常規(guī)解剖肝、十二指腸韌帶，將十二指腸韌帶漿膜切開以暴露肝總管與膽總管，后沿以縱軸方式切開膽總管前壁，切口長約2 cm，利用取石鉗取出結(jié)石，并將取出的結(jié)石保存待檢。使用生理鹽水沖洗膽總管后，在腹腔鏡輔助下，由上至下的順序探查遺留結(jié)石，對于泥沙樣結(jié)石可采用導尿管反復加壓沖洗后吸出，確認無殘留結(jié)石后再次沖洗膽道，留置T管和腹腔引流管。兩組患者均于術(shù)后觀察3 d。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍術(shù)期間臨床指標，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后進食時間。②比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 d的細胞因子，包括外周血白細胞計數(shù)（WBC）、C-反應蛋白（CRP）、中性粒細胞百分比，采集患者空腹靜脈血4 mL，分為兩部分，一部分血液樣本采用全自動血液分析儀檢測WBC、中性粒細胞百分比；另一部分血液樣本以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min分離血清，采用免疫比濁法檢測血清CRP水平。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽漏、腹痛、腹脹。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析處理文中數(shù)據(jù)，臨床指標、WBC、CRP、中性粒細胞百分比以（±s）表示，采用t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生情況以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標 與開腹組比，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量減少，且手術(shù)、住院、術(shù)后進食時間均縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時間(min) 住院時間(d) 術(shù)后進食時間(d)開腹組 41 387.94±133.21 251.59±103.21 17.31±3.52 6.57±2.92腹腔鏡組 41 183.29±90.03 208.35±89.33 11.24±3.15 4.03±1.39 t值 8.150 2.028 8.228 5.029 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 細胞因子 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者WBC、中性粒細胞百分比水平均升高，CRP水平均降低，且腹腔鏡組均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者細胞因子比較（±s）

表2 兩組患者細胞因子比較（±s）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。WBC：白細胞計數(shù)；CRP：C-反應蛋白。

組別 例數(shù) WBC(×109/L) CRP(mg/L) 中性粒細胞百分比(%)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d開腹組 41 9.95±3.47 14.53±5.72* 136.74±67.59 107.57±50.14* 71.58±15.34 87.89±8.53*腹腔鏡組 41 10.01±3.51 12.13±3.12* 133.85±66.99 85.97±44.16* 68.47±14.51 79.37±6.23*t值 0.078 2.359 0.194 2.070 0.943 5.165 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥 腹腔鏡組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

復發(fā)性膽總管結(jié)石其病因尚不明確，多發(fā)生于膽總管中下段，其可由膽管狹窄、膽囊結(jié)石、膽道感染等多種因素誘發(fā)，且結(jié)石數(shù)量可隨病情進展逐漸增加，從而影響膽汁排出，導致膽汁淤積，破壞肝細胞，進而出現(xiàn)繼發(fā)性感染，嚴重威脅患者的生命安全[3]。傳統(tǒng)開腹膽總管探查術(shù)可通過開腹在直視下取出結(jié)石，對緩解患者臨床癥狀有一定效果，但可導致患者出現(xiàn)腹腔組織黏連和膽道結(jié)構(gòu)的變異，且易出現(xiàn)膽管殘余結(jié)石，影響患者預后。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)是在微創(chuàng)技術(shù)下，利用腹腔鏡的放大作用來確定結(jié)石位置，其可通過反復檢查將膽總管內(nèi)結(jié)石全部取出，從而減少再次取石的風險，降低并發(fā)癥發(fā)生率。陳武[4]研究表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管取石術(shù)可通過提升復發(fā)性膽總管結(jié)石患者結(jié)石的清除率，來減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，與開腹組比，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量減少，且手術(shù)、住院、術(shù)后進食時間均縮短，而并發(fā)癥總發(fā)生率降低，提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)較傳統(tǒng)開腹膽總管探查術(shù)可有效減少復發(fā)性膽總管結(jié)石患者術(shù)中出血量，縮短治療時間，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性較高。當復發(fā)性膽總管結(jié)石患者受到手術(shù)刺激時，其機體可產(chǎn)生相應的應激反應，從而導致WBC及中性粒細胞百分比水平升高，促進炎癥反應的發(fā)生，影響病情恢復；而血清CRP是一種非特異的炎癥標志物，可反映復發(fā)性膽總管結(jié)石患者機體炎癥反應程度[5]。余海波等[6]研究結(jié)果表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)可通過縮小手術(shù)創(chuàng)口，從而抑制復發(fā)性膽總管結(jié)石患者機體應激反應的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)患者后3 dWBC、CRP、中性粒細胞百分比水平均低于開腹組，提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)較與傳統(tǒng)開腹膽總管探查術(shù)可減輕復發(fā)性膽總管結(jié)石患者機體應激反應，對患者預后起積極影響。

綜上，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)較傳統(tǒng)開腹膽總管探查術(shù)可縮短復發(fā)性膽總管結(jié)石患者治療時間，減輕患者機體應激反應，且安全性較高，值得臨床進一步研究。