羅 強，王 淼

（四川大學華西口腔醫(yī)院麻醉科，四川成都 610041）

小兒唇腭裂患兒通常營養(yǎng)狀況差，發(fā)育不良，且伴有其他的先天性畸形。唇腭裂手術的操作部位在呼吸道，因此如何應用適當?shù)乃幬锾岣邚吞K質(zhì)量，保護氣道，降低術后并發(fā)癥是麻醉工作的重中之重[1]。術前給藥有利于麻醉誘導的平穩(wěn)進行，同時可以降低術后躁動，有利于改善患兒預后。右美托咪啶是一種選擇性的α受體激動劑，在麻醉誘導后使用可起到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且安全性高，可使患兒呼吸平穩(wěn)[2]。本文主要探討小兒唇腭裂手術麻醉中應用右美托咪啶的效果，現(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2020年11月于四川大學華西口腔醫(yī)院行小兒唇腭裂手術的88例患兒，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組患兒（44例）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[3]分級：Ⅰ級39例、Ⅱ級5例；其中女患兒22例，男患兒22例；年齡2～14個月，平均（7.1±0.6）個月。研究組患兒44例，ASA分級：Ⅰ級34例、Ⅱ級10例；其中女患兒19例，男患兒25例；年齡2～14個月，平均（7.1±0.5）個月。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《唇腭裂序列治療學》[4]中關于小兒唇腭裂的診斷標準者；患兒無手術相關禁忌證。排除標準：近期有呼吸道感染史者；神經(jīng)發(fā)育遲緩者；身體重要器官存在嚴重疾患者。此研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，且患兒法定監(jiān)護人對本研究知情并同意。

1.2 方法 兩組患兒均進行麻醉誘導：靜脈滴注2～3 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規(guī)格：10 mL ∶ 100 mg），0.3 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054256，規(guī)格：5 mL ∶ 250 μg）。麻醉維持：吸入3%七氟烷（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20173177，規(guī)格：100 mL/瓶）。麻醉誘導后給予患兒氣管插管，同時對呼吸參數(shù)進行調(diào)整，維持患兒的呼氣末CO2處于35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。對 照 組 患兒麻醉誘導后泵入0.5 μg /(kg·h)的0.9%氯化鈉注射液（宜昌三峽制藥有限公司，國藥準字H20123141，規(guī)格：100 mL ∶ 0.9 g）。研究組患兒麻醉誘導后泵注0.000 5 mg/(kg·h)的鹽酸右美托咪啶注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20163388，規(guī)格：1 mL ∶ 0.1 mg）。手術結(jié)束前20 min均停止藥物泵注。

1.3 觀察指標 ①觀察并對比兩組患兒的拔管時間與蘇醒期躁動評分情況，應用蘇醒期躁動評分量表（PAED）[5]對蘇醒期躁動情況進行評估，包括5個項目（服從指令并可交流、行為具有目的性、會關注周圍境、表現(xiàn)為不安、哭鬧無法安撫），每項分為5個程度等級，其中前3項指標計分情況依次為：無（4分）、差（3分）、良（2分）、好（1分）及極好（0分）；后2項指標的計分情況依次為：無（0分）、輕（1分）、中（2分）、重（3分）及極重（4分），總分為20分，得分越高說明患兒躁動的傾向性越大或患兒躁動的程度越重。②觀察并對比兩組患兒在麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后即刻（T1），手術開始15 min后（T2）、手術結(jié)束時（T3）的心率和平均動脈壓變化。③觀察并對比兩組患兒離室前的鎮(zhèn)靜情況，通過Ramsay評分[6]進行評估，分值范圍為0～6分，其中煩躁，不安靜記1分；安靜合作記2分；能聽從指令，嗜睡記3分；處于睡眠狀態(tài)，但能喚醒記4分；處于睡眠狀態(tài)，需要強刺激才有反應，反應較為遲鈍記5分；呼喚不醒，處于深度睡眠狀態(tài)記6分。其中2～4分代表鎮(zhèn)靜較好，5～6分代表過度鎮(zhèn)靜。④觀察并對比兩組患兒離室前的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括低血壓、心動過緩、蘇醒期躁動。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料與計數(shù)資料分別以（±s）、[例(%)]表示，兩組間比較分別采用t與χ2檢驗，多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 拔管時間與蘇醒期躁動評分 研究組患兒拔管時間顯著短于對照組，蘇醒期躁動評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒拔管時間與蘇醒期躁動評分情況比較（±s）

表1 兩組患兒拔管時間與蘇醒期躁動評分情況比較（±s）

組別 例數(shù) 拔管時間(min) 蘇醒期躁動評分(分)對照組 44 17.2±4.2 9.4±2.0研究組 44 15.1±3.7 6.5±1.4 t值 2.489 7.880 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 心率和平均動脈壓 與T0時比，T1～T3時兩組患兒心率與平均動脈壓均呈先降低后升高的趨勢，但組間各個時間點的心率和平均動脈壓對比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒心率和平均動脈壓比較（±s）

表2 兩組患兒心率和平均動脈壓比較（±s）

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05；與T2時比，△P＜0.05。T0：麻醉誘導前；T1：麻醉誘導后即刻；T2：手術開始15 min后；T3：手術結(jié)束時。1 mm Hg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) 心率(次/分) 平均動脈壓(mm Hg)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組 44 111.2±6.9 102.2±6.6*107.4±6.4*#112.2±6.7#△ 74.6±4.7 67.5±3.9* 69.6±3.8*#72.5±4.7*#△研究組 44 111.8±6.4 103.4±6.3*106.6±6.1*#110.7±6.9#△ 74.4±4.3 68.4±4.4* 69.2±4.1* 71.7±4.2*#△t值 0.423 0.872 0.600 1.034 0.208 1.015 0.475 0.842 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 鎮(zhèn)靜評分情況 離室前研究組患兒鎮(zhèn)靜較好占比顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒鎮(zhèn)靜評分情況比較[例(%)]

2.4 并發(fā)癥 兩組患兒低血壓、心動過緩發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但研究組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

小兒唇腭裂是一種先天性畸形，手術治療外加血液或分泌物的刺激會加重患兒氣道反應，因此臨床中需要選擇呼吸抑制少、氣道刺激反應小的麻醉藥物[7]。臨床常用的麻醉藥物有氯胺酮和芬太尼，但氯胺酮的交感神經(jīng)興奮、芬太尼的間斷給藥均導致術中難以控制患兒的心率和血壓，不良反應多，不利于改善預后。

右美托咪啶具有較好的抗焦慮、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，同時可有效降低機體中的去甲腎上腺素。其可抑制腦干藍斑核中的腎上腺素受體，降低交感神經(jīng)的張力以及血漿中的兒茶酚胺濃度。同時可有效抑制拔管、氣管插管時的心率和血壓升高，且半衰期短，安全性高，可維持患兒呼吸平穩(wěn)，還能保護器官，具有較高的應用價值[8]。本研究中，研究組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率和躁動評分均顯著低于對照組，拔管時間顯著短于對照組，表明右美托咪啶的鎮(zhèn)痛效果可以有效降低蘇醒期躁動發(fā)生率。

右美托咪啶對呼吸的影響較小，其可對腺體的分泌進行移植，降低胃腸蠕動，從而降低發(fā)生誤吸、反流等并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究表明，缺血再灌注或全腦缺血后，右美托咪啶可以有效提高機體的神經(jīng)細胞存活率，表明其具有保護腦組織的效果，且能對交感神經(jīng)活血進行移植，來降低血漿中的去甲腎上腺素和腎上腺素水平，維護機體中的血流動力學穩(wěn)定，減輕術中應激反應[9]。應用右美托咪啶可以有效降低阿片類藥物的應用劑量，且對呼吸的影響較低，且可降低阿片類藥物導致的嘔吐、惡心等不良反應發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒低血壓、心動過緩發(fā)生率及T0～T3時的心率和平均動脈壓對比，差異均無統(tǒng)計學意義；但研究組患兒離室前鎮(zhèn)靜較好占比顯著優(yōu)于對照組，表明將右美托咪啶應用于小兒唇腭裂手術的麻醉中對血流動力學的影響較小，且離室前具有較好的鎮(zhèn)靜效果，能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，小兒唇腭裂手術麻醉中應用右美托咪啶可以有效降低蘇醒期躁動發(fā)生率，對血流動力學的影響較小，安全性好，值得推廣和應用。