楊福成(通訊作者) 肖仕輝 劉丁瑋 張朝陽 李如輝 曾進強 張向敏

( 廣西來賓市人民醫(yī)院關節(jié)創(chuàng)傷骨科 ， 廣西 來賓 546100 )

隨著人口社會老齡化,膝骨關節(jié)炎(osteoarthritis,KOA)發(fā)病率逐漸增高,。膝骨關節(jié)炎為老年人臨床上較為常見的慢性致殘性疾病,早期臨床表現(xiàn)主要為患側膝關節(jié)內側間室疼痛, 后期可逐漸出現(xiàn)關節(jié)活動功能受限,患者的日常生活及工作受到嚴重影響，降低其生活質量[1]。臨床上膝骨關節(jié)炎的病變早期都從單間室開始, 最為多見是膝內側間室。早期臨床癥狀主要為膝內側間室疼痛、晨僵、關節(jié)腫脹及關節(jié)活動受限。膝骨性關節(jié)炎早期多采取口服藥物及局部理療、改善行為方式等綜合治療。待病情發(fā)展到中、后期膝關節(jié)明顯畸形及功能障礙通常采取保守治療多無效，臨床上只能通過手術治療方式緩解疼痛改善功能。為探討腓骨近端截骨治療內側間室膝骨關節(jié)炎臨床療效及安全性，并比較腓骨近端截骨與關節(jié)鏡清理治療內側間室膝骨關節(jié)炎療效差異。本研究回顧性分析內側間室膝骨關節(jié)炎采用腓骨近端截骨與關節(jié)鏡清理2種手術療效，為臨床上提供參考。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性收集來賓市人民醫(yī)院關節(jié)外科2015年6月-2018年5月收治的符合納入及排除標準的內側間室膝骨關節(jié)炎患者40 例，腓骨近端截骨組(20例 觀察組)男性5例，女性15例，年齡43-85歲，平均(62±11)歲。關節(jié)鏡清理組(20例 對照組)，男性2例，女性18例，年齡41-73歲。平均(57±8)歲。所有患者臨床表現(xiàn)結合術前膝關節(jié)正側位片影像學檢查均符合內側間室膝骨關節(jié)炎的診斷標準，由同一組培訓醫(yī)師完成手術，本研究已獲所有入選患者的知情同意。納入標準：(1)明確診斷為膝骨性關節(jié)炎患者；(2)臨床癥狀主要表現(xiàn)為膝關節(jié)內側間室疼痛；(3)患膝關節(jié)負重位正側位X線檢查主要表現(xiàn)為膝內側間室狹窄；(4)患者術前都經一定時間正規(guī)保守治療無效；(5)有明確手術意愿并愿意配合治療。排除標準：(1)類風濕、風濕性、 感染性關節(jié)炎等炎性患者。(2)膝關節(jié)明顯外傷史，膝關節(jié)周圍韌帶損傷；(3)外側間室及全膝骨關節(jié)炎患者；(4)術前膝關節(jié)功能明顯受限，行走困難的患者。

2 手術方法：腓骨截骨組(觀察組)20例患者均采用硬膜外麻醉，有2例患者采用腓骨近端直接外側切口，從腓骨長短肌鈍性分離直達腓骨近端表面，術中觀察截骨操作時容易損傷腓淺神經，后改用后外側切口，從腓骨長短肌與比目魚肌的肌間隙鈍性分離直達腓骨近端表面，做骨膜下鈍性分離，取腓骨小頭下 6 cm處用線鋸或克氏針鉆孔窄骨刀將腓骨近端截取約2cm長骨塊，術野生理鹽水、雙氧水沖洗，截骨端采用骨蠟封閉及明膠海綿止血以減少術后出血導致術口血腫形成，前2例患者采用膠片引流出現(xiàn)皮下血腫予撐開引流后治愈，后改為留置引流管待第1天引流量少拔除，后未出現(xiàn)明顯血腫。逐層縫合，手術中輕柔操作減少腓淺神經損傷。關節(jié)鏡清理組(對照組)患者使用硬膜外麻醉，取仰臥體位，膝關節(jié)前內外側入路，置入關節(jié)鏡后關節(jié)腔采用生理鹽水沖洗，術中探查膝關節(jié)腔視關節(jié)退變情況行增生滑膜切除、退變軟骨面的清理、取出關節(jié)腔游離體、退變撕裂半月板通過修整成型解除關節(jié)內絞鎖、髁間窩明顯狹窄患者行成形術、軟骨剝脫患者使用微骨折術，徹底沖洗關節(jié)腔，術后留置負壓引流管。

3 術后處理：患者清醒麻醉反應消失后積極行股四頭肌及踝泵鍛煉，患者留置引流管需待拔除引流管后鼓勵適當下床活動，對于腓骨截骨組患者1周后可恢復正?；顒?；關節(jié)鏡清理組拔除引流管后關節(jié)腔腫脹不明顯可適當下地功能鍛煉，部分術中行微骨折治療患者需扶拐暫避免完全下地負重?；颊咝g后繼續(xù)進行正規(guī)抗骨性關節(jié)炎的治療，繼續(xù)口服鹽酸氨基葡萄糖片及適當服用止痛藥物，行關節(jié)清理患者術后建議每周關節(jié)腔注射玻璃酸鈉，連續(xù)使用5周。

4 療效評價與隨訪：患者采取門診及電話隨訪方式，記錄術前VAS、HSS評分、膝關節(jié)活動度，并記錄術后7天、1個月、3個月、6個月、12個月VAS、HSS評分、及術后1個月膝關節(jié)活動度情況，腓骨截骨組患者術后復查膝關節(jié)負重位片，隨訪觀察2組患者的治療效果。

5 腓骨近端截骨術前及術中、術后資料：見圖1-5。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖1-5。男，63歲，雙膝骨關節(jié)炎行腓骨近端截骨術前、術中、術后影像資料。

7 結果

7.1 一般結果：40例患者獲得隨訪，隨訪時間12-18 個月，平均為(14.3±0.3)個月。觀察組有2例(10%)術后出現(xiàn)肌間靜脈血栓，予規(guī)律抗凝治療2周后復查下肢深靜脈彩超血栓消失；2例(10%)患者術后足背皮膚感覺減退，2例于3個月內逐漸恢復功能正常；2例(10%)患者出現(xiàn)術口周圍皮下血腫，1例經過撐開引流、換藥再次清創(chuàng)縫合愈合，1例經微波治療自行吸收。對照組患者中2例(10%)患者術后存在關節(jié)腔積液增多情況，關節(jié)抽液治療后均于7天內自行消退，1例(5%)患者術后出現(xiàn)肌間靜脈血栓，抗凝治療1周后再次復查下肢深靜脈彩超提示血栓已消失。

7.2 2組患者術前及術后一般資料比較：2組患者術前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表 1。

表1 2組膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者術前一般資料比較

7.3 VAS評分：經重復測量設計的方差分析，不同組別間(F=8.523 ,P<0.05)及時間(F=292.466 ,P<0.05)VAS 評分比較差異有統(tǒng)計學意義, 2組患者末次隨訪的VAS評分與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術前及術后不同時間的VAS評分比較

7.4 HSS評分：經重復測量設計的方差分析，兩患者的HSS評分不同組別間(F=1.825 ,>0.05)，不同時間(F=279.675 ,P<0.05)比較，差異有統(tǒng)計學意義 。見表3。

表3 2組患者術前及術后不同時間的 HSS評分比較(分，

7.5 膝關節(jié)活動度評分：2組患者間手術前、后膝關節(jié)活動度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腓骨截骨組膝關節(jié)活動度由術前111°±6°增加至123°±4°，差異有統(tǒng)計學意義(t=--8.215，P < 0.05)。關節(jié)鏡清理組膝關節(jié)活動度由術前106°±6°增加至122°±4°，差異有統(tǒng)計學意義(t=-19.203，P < 0.05)，見表4。

表4 2組患者術前及術后不同時間的活動度比較

討 論

膝骨關節(jié)炎是老年人最常罹患的骨科疾病之一。60歲以上其50%的人群X 線片上存在骨關節(jié)炎征象，多見內側間室[2]。膝骨關節(jié)炎病理特征主要表現(xiàn)為膝關節(jié)軟骨不可逆性破壞伴隨滑膜、半月板的損傷及退變，導致膝關節(jié)疼痛、下肢力線不正、膝關節(jié)屈曲功能受限，膝關節(jié)嚴重畸形[3-4]。臨床上治療主要目的在于緩解膝關節(jié)疼痛、改善其功能，使患者生活質量得以改善。對于病變晚期膝關節(jié)軟骨磨損相當嚴重，并且出現(xiàn)膝關節(jié)明顯內外翻或屈曲攣縮畸形，保守治療往往達不到理想效果。膝關節(jié)置換不僅手術技術成熟，而且有較好遠期療效及術后優(yōu)良率[5]。但膝關節(jié)置換治療費用較高，且存在假體松動、感染等相關并發(fā)癥。因此多數(shù)患者在選擇手術方式時仍傾向于關節(jié)鏡下清理術[6]。關節(jié)鏡清理作為一種關節(jié)腔內微創(chuàng)治療在膝骨關節(jié)炎早中期治療中曾經廣泛應用。對于那些伴有半月板退變撕裂造成交鎖或軟骨退變形成關節(jié)腔游離體的患者，關節(jié)鏡清理術具有對關節(jié)的創(chuàng)傷比較少、關節(jié)功能恢復快優(yōu)點[7]。臨床上早中期膝骨關節(jié)炎患者疼痛癥狀多數(shù)因退變軟骨剝脫在關節(jié)腔內形成游離體或退變半月板撕裂卡壓關節(jié)腔形成絞索。同時膝關節(jié)退變過程中在炎性因子的刺激下滑膜組織的增生，增生的滑膜組織產生無菌性滲出液常導致膝關節(jié)腔腫脹。關節(jié)鏡清理術中采用大量生理鹽水沖洗不僅可以將炎性因子沖走而且可以改變膝關節(jié)腔內環(huán)境情況， 同時將游離體取出以及對滑膜清理以及修整成形撕裂半月板在一定程度上可以將機械性卡壓癥狀解除，患者疼痛癥狀緩解并恢復其膝功能。對于那些不能接受人工膝關節(jié)置換及關節(jié)周圍截骨的患者仍不失一種有效治療方法。但是膝關節(jié)鏡清理只能處理關節(jié)內病變，對于存在關節(jié)外畸形且下肢力線改變患者并無糾正作用,故不能改變其內側間室應力負荷過大其關節(jié)軟骨磨損。因此對于那些高齡、膝關節(jié)軟骨磨損較重且出現(xiàn)明顯內外翻及攣縮畸形患者，采取關節(jié)清理術后療效不理想，采取全膝關節(jié)置換應為為首選治療方案[8]。

膝關節(jié)退變過程中為何內側間室出現(xiàn)早期退變并出現(xiàn)不同程度內翻畸形目前機制不明。張英澤等[9]通過長期的臨床觀察和研究提出不均勻沉降理論。并在該理論指導下通過腓骨近端截骨解除對外側平臺支撐，術后膝關節(jié)內側間隙較前出現(xiàn)增寬，使脛骨平臺內側負荷向外側轉移，內側平臺負荷相應減小，患者膝關節(jié)內側疼痛顯著減輕[10]。本組部分患者麻醉過后感覺膝內側間隙疼痛較術前有明顯緩解。其術后效果超出患者預期。馬同敏[11]報道采取腓骨近端截骨治療內側間室膝骨關節(jié)炎，多數(shù)患者膝關節(jié)內側間隙疼痛癥狀能夠得到有效緩解，并取得較好臨床療效。本組部分患者術后復查負重位膝關節(jié)X線片其膝關節(jié)內側間隙較術前增寬。術后隨訪腓骨截骨組術后HSS評分較關節(jié)鏡組高、VAS評分較關節(jié)鏡組低。腓骨截骨較關節(jié)鏡清理組效果滿意。且腓骨近端截骨其具有創(chuàng)傷小，術中不需使用特殊器械及內固定材料，費用低、術后康復鍛煉快、對患者膝關節(jié)影響小，容易被患者接受。但是采用腓骨截骨需掌握適應證，對于那些膝關節(jié)內側間室狹窄伴輕度膝內翻畸形保守治療無效患者是其適應證，外翻膝及膝關節(jié)重度攣縮、炎性膝關節(jié)疾患是其禁忌證[12]。本研究中20例腓骨近端截骨組患者術后膝關節(jié)疼痛情況較術前緩解，術前詳細評估患者病變僅限與內側間室，對于全關節(jié)退變患者應慎重。本組患者中有2例術后出現(xiàn)血腫情況，考慮術中止血效果不理想，術后留置膠片引流引流不暢導致。予撐開引流并清創(chuàng)縫合后術口愈合。后改為術中截骨端骨蠟涂擦，創(chuàng)面明膠海綿填塞止血。術后患者留置膠管引流。本組2例患者術后出現(xiàn)足背外側皮膚感覺減退，考慮術中使用擺鋸及線鋸截骨時未將腓淺神經保護好導致，予口服營養(yǎng)神經藥物治療后隨訪觀察3-6個月恢復。故術中采取使用線鋸截骨時應將周圍軟組織牽開或使用克氏針腓骨截骨面鉆孔再用窄骨刀截骨均需輕柔操作。治療體會：(1)術中腓骨截骨平面盡量選擇腓骨頭下6.0 cm處，過高術中剝離及牽拉過程中易對腓總神經損傷，過低截骨后起不到平衡膝關節(jié)應力負荷作用。(2)為避免損傷腓淺神經，到達腓骨表面采用從腓骨肌和比目魚肌間隙鈍性分離方式；(3)截骨方式如采用線鋸或擺鋸時應輕柔將軟組織牽開并保護腓骨內側面避免線鋸摩擦及擺鋸擺動損傷腓淺神經及周圍血管，而采用克氏針鉆孔截骨盡量在截骨平面多點鉆孔然后使用窄骨刀而避免寬骨刀導致腓骨骨折。(4)截取腓骨長度要適當，最好長度≥2cm 如果截取過短，截骨面后期可能骨連接導致復發(fā)；(5)術中止血應徹底，截骨面使用骨蠟封閉, 創(chuàng)面明膠海綿止血，術野使用膠片或膠管引流，部分患者可使用膠管引流待術后引流少及時拔管。同時患者需避免過早下床負重活動增加創(chuàng)面出血。腓骨近端截骨與關節(jié)鏡清理治療內側間室膝骨關節(jié)炎均能取得較好近期療效，但腓骨近端截骨手術操作簡單不需專門器械及內固定材料、創(chuàng)傷少、能夠有效緩解膝關節(jié)疼痛，術后較好恢復膝關節(jié)功能等優(yōu)點。

本研究的局限性與展望：(1)本次研究樣本較小，代表性較差；(2)本研究為回顧性研究，不免存在某些偏倚；(3)因客觀條件限制，本研究未使用隨機對照；(4)2組患者術后均不同程度使用了止痛藥物， 可能一定程度上影響觀察與評估。(5)其遠期療效仍待進一步隨訪。