王芬，毛學(xué)惠，李春燕，滿文昆

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 胃腸外科，山東 濟南 250021；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室/急診神經(jīng)外科，山東 濟南 250012）

作為全球性的健康問題，慢性疼痛已經(jīng)影響了全球約1/5的成年人，老年人群中慢性疼痛的發(fā)生率更是超過50%[1-2]。慢性疼痛是一種患病率高、持續(xù)時間長的疾病，會嚴重影響老年人的睡眠及食欲，導(dǎo)致疲乏與營養(yǎng)不良，甚至影響其與外界交流，產(chǎn)生行為和認知功能障礙，甚至危及生命[3-4]。目前關(guān)于慢性疼痛的干預(yù)以藥物治療為主，由于老年人內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，藥物治療時極易造成藥物在體內(nèi)蓄積并產(chǎn)生毒性反應(yīng)。此外，老年人常需服用多種藥物，藥物之間極易產(chǎn)生疊加效應(yīng)進而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。心理靈活性是指有意識的個體能夠接納自身經(jīng)歷、記憶、想法、情緒以及感受，并能基于實際情況在價值觀的指導(dǎo)下選擇堅持或放棄某些行為的能力。心理靈活性與生活質(zhì)量及其他積極結(jié)果之間具有密切聯(lián)系[5]，有研究指出良好的心理靈活性可明顯改善慢性疼痛患者的焦慮、抑郁、社會功能及生活質(zhì)量[6]。健康感知不僅能幫個體進行健康行為的選擇與堅持，還能幫助其準確描述健康狀況并提高生活質(zhì)量，是衡量個體軀體健康并反映生活質(zhì)量的良好指標，有研究指出良好的健康感知能改善患者的生活質(zhì)量、提高生活滿意度并能延長遠期壽命[7]，但目前尚未檢索到分析慢性疼痛老年患者心理靈活性、健康感知與生活質(zhì)量三者間關(guān)系的報道。接納承諾療法創(chuàng)始人Hayes在其著作中指出心理靈活性在應(yīng)用性研究中通常擔任中介變量[8]，故本研究以心理靈活性為中介變量，從心理學(xué)角度進一步明晰三個變量之間的關(guān)系，以期為改善慢性疼痛老年患者的生活質(zhì)量提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，于2019年10月—2020年4月抽取濟南市3家三級甲等醫(yī)院（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、山東省千佛山醫(yī)院）疼痛門診就診的慢性疼痛老年患者作為研究對象。納入標準：（1）符合國際疼痛協(xié)會（International Association for the Study of Pain，IASP）的慢性疼痛診斷標準，即疼痛持續(xù)時間＞3個月，視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）≥3分，每天或幾乎每天疼痛[9]；（2）年齡≥60歲；（3）自愿參加本研究并簽署知情同意書；（4）具有完全認知和行為能力。排除標準：（1）交流障礙者；（2）患有嚴重的器質(zhì)性病變者；（3）參加心理咨詢或其他科學(xué)研究者。本研究通過山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會審核（2020-265）。榮泰生在其著作中指出樣本量選取在問卷變量數(shù)的5～10倍為最佳[10]，本研究變量數(shù)22個，同時考慮10%～15%的失訪率，本研究樣本量約需121～253例；本研究共納入220例慢性疼痛老年患者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制，包括一般人口學(xué)資料和疼痛相關(guān)狀況資料。其中，一般人口學(xué)資料包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度和家庭收入情況；疾病相關(guān)資料包括慢性疼痛相關(guān)的疾病史、性質(zhì)、部位、疼痛視覺模擬評分和止痛方式。

1.2.2 中文版承諾行動問卷（Commitment Action Questionnaire，CAQ） 由McCranken等[11]于2013年編制，在慢性疼痛患者中測試其Cronbachα系數(shù)為0.87。中文版由王芬[12]于2020年翻譯修訂，用于評估慢性疼痛老年患者，量表總Cronbachα系數(shù)為0.767～0.852。該量表包括積極維度（4個條目）和消極維度（4個條目），共2個維度8個條目。均采用Likert 7級評分，按從未～總是分別賦值0～6分，其中消極維度的條目為反向計分?？偡譃?～48分，得分越高，表示受試對象的心理靈活性越好。本研究中該量表Cronbachα系數(shù)為0.728。

1.2.3 健康感知量表（Health Perception Questionnaire，HPQ） 由Ware[13]于1976年編制，在成人中測試其Cronbachα系數(shù)為0.88～0.99。中文版由劉方于2015年翻譯修訂，在老年人群中測試，結(jié)果顯示量表各維度Cronbachα系數(shù)為0.91～0.92[14]。該量表包括目前健康狀況（9個條目）、健康史（3個條目）、健康展望（4個條目）、健康擔憂（4個條目）、對疾病的態(tài)度（8個條目）和對疾病的抵御能力（4個條目），共6個維度32個條目。均采用Likert 5級評分，從非常不符合～非常符合分別賦值1～5分?？偡譃?2～160分，得分越高，表示受試對象對自身健康狀況感知越好。本研究中該量表Cronbachα系數(shù)為0.887。

1.2.4 老年人生活質(zhì)量評定表 由中華醫(yī)學(xué)會于1996年研制，用于評估老年人，其Cronbachα系數(shù)為0.87[15]。該量表包括身體健康（4個條目）、心理健康（3個條目）、社會適應(yīng)（2個條目）、環(huán)境適應(yīng)（2個條目），共4個維度11個條目。各條目根據(jù)老年人的感受程度從差到好分別賦值1～3分。總分11～33分，其中30～33分說明受試對象生活質(zhì)量良好，20～29分為中等，11～19分為生活質(zhì)量較差[16]。本研究中該量表Cronbachα系數(shù)為0.753。

1.3 資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查方法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員于受試對象就診時收集問卷。首先，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向受試對象解釋本研究的目的及意義，填寫方法、注意事項以及對研究資料的保密性，取得其同意并簽訂知情同意書后發(fā)放問卷，由其自行填寫。對于填寫有障礙者，由問卷收集者客觀規(guī)范的復(fù)述問卷內(nèi)容使其理解調(diào)查內(nèi)容并由其獨立作答。問卷當場發(fā)放，當場收回。共發(fā)放問卷230份，回收有效問卷220份，有效回收率為95.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0及其插件Process分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；正態(tài)分布的計量資料采用±S描述；慢性疼痛老年患者健康感知、心理靈活性與生活質(zhì)量間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析檢驗；采用多元回歸分析檢驗心理靈活性在慢性疼痛老年患者健康感知和生活質(zhì)量間的中介作用，采用Bootstrop法驗證中介效應(yīng)；檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 220例慢性疼痛老年患者，年齡（69.25±7.35）歲；其中男性166例（75.5%），女性54例（24.5%）；多為已婚，185例（84.1%）；受教育程度多為小學(xué)以下，152例（69.1%）；家庭人均月收入：＜1 000元27例（12.3%），1 000～2 999元165例（75.0%），3 000～4 999元17例（7.7%），≥5 000元11例（5.0%）；視覺模擬評分（7.02±0.87）分；慢性疼痛病史：≤5年89例（40.4%），6～10年42例（19.1%），＞10年89例（40.5%）；134例（60.9%）為持續(xù)性疼痛；184例（83.6%）疼痛部位在腰背部；207例（94.1%）采取藥物止痛。

2.2 本組慢性疼痛老年患者心理靈活性、健康感知和生活質(zhì)量得分情況 本組慢性疼痛老年患者心理靈活性總分為（11.53±2.95）分，健康感知總分為（87.49±16.88）分，生活質(zhì)量總分為（19.02±3.76）分。各維度得分及其條目均分情況，見表1。

表1 本組慢性疼痛患者老年心理靈活性、健康感知和生活質(zhì)量的得分情況（n=220，±S，分）

表1 本組慢性疼痛患者老年心理靈活性、健康感知和生活質(zhì)量的得分情況（n=220，±S，分）

?項目心理靈活性總分消極維度積極維度健康感知總分對疾病的態(tài)度目前健康狀況健康展望健康擔憂對疾病的抵御能力健康史生活質(zhì)量總分身體健康心理健康社會適應(yīng)環(huán)境適應(yīng)條目數(shù)8443 28944431 14322得分范圍6～19 2～10 3～10 50～124 16～29 18～31 8～20 4～16 4～16 3～15 12～29 4～10 3～8 2～5 2～6得分11.53±2.95 5.24±1.80 6.30±1.72 87.49±16.88 22.16±3.04 23.96±2.95 14.62±3.20 9.64±3.07 9.62±2.84 7.90±2.63 19.02±3.76 6.63±1.67 4.92±1.64 3.47±1.02 4.00±1.36條目均分2.88±0.74 1.31±0.45 1.61±0.43 2.73±0.53 2.77±0.38 2.66±0.33 3.66±0.80 2.41±0.77 2.41±0.71 2.63±0.88 1.73±0.34 1.66±0.42 1.64±0.55 1.74±0.51 2.00±0.68

2.3 本組慢性疼痛老年患者心理靈活性、健康感知和生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，本組慢性疼痛老年患者健康感知總分與心理靈活性總分、生活質(zhì)量總分均呈正相關(guān)（r=0.789，0.584；均P＜0.001）；心理靈活性總分和生活質(zhì)量總分呈正相關(guān)（r=0.643，P＜0.001）。見表2。

表2 慢性疼痛老年患者心理靈活性、健康感知和生活質(zhì)量的相關(guān)性分析（n=220，r）

2.4 心理靈活性在慢性疼痛老年患者健康感知與生活質(zhì)量間的中介作用 依據(jù)Baron[17]提出的依次檢驗法進一步分析心理靈活性在慢性疼痛老年患者健康感知和生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)。首先，以生活質(zhì)量（Y）為因變量，健康感知（X）為自變量進行回歸分析，結(jié)果顯示，健康感知對生活質(zhì)量有正向預(yù)測作用（β′=0.643，P＜0.01），且能解釋41.0%的變異；其次，以心理靈活性（M）為因變量，以健康感知（X）為自變量進行回歸分析，結(jié)果顯示，健康感知對心理靈活性有正向預(yù)測作用（β′=0.138，P＜0.01），且能解釋62.2%的變異；最后，以生活質(zhì)量為因變量（Y），健康感知（X）、心理靈活性（M）為自變量進行回歸分析，結(jié)果顯示，健康感知、心理靈活性對慢性疼痛老年患者生活質(zhì)量有正向預(yù)測作用，且能解釋42.9%的變異。但健康感知的預(yù)測效應(yīng)從0.643減少至0.453，說明心理靈活性在健康感知和生活質(zhì)量間有部分中介作用，中介效應(yīng)估計值ab=c-c′=0.643-0.453=0.190（19.0%），95%CI：0.057～0.117。見表5。

表5 心理靈活性在健康感知與生活質(zhì)量間中介效應(yīng)（n=220）

采用Bootstrop法驗證中介作用，本研究符合Hayes[18]編制的SPSS宏程序Process插件中的模型4，Hayes指出若中介模型中95%CI不包含0，說明部分中介作用存在。本研究結(jié)果表明中介效應(yīng)95%CI為0.056～0.117，不包括0，說明心理靈活性在健康感知與生活質(zhì)量間有部分中介作用。健康感知對心理靈活性的直接效應(yīng)為0.373，心理靈活性對生活質(zhì)量的直接效應(yīng)為0.621，心理靈活性在慢性疼痛老年患者健康感知和生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)為0.373×0.621=0.232，見表6。根據(jù)中介效應(yīng)理論[19]，以健康感知為自變量，生活質(zhì)量為因變量，心理靈活性為中介變量繪制出中介效應(yīng)路徑圖，見圖1。

圖1 心理靈活性在慢性疼痛老年患者健康感知和生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)路徑圖

表6 心理靈活性在健康感知和生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)（n=220）

3 討論

3.1 本組慢性疼痛老年患者心理靈活性處于中等偏下水平，健康感知處于中等偏下水平，生活質(zhì)量較差 本研究結(jié)果顯示，本組慢性疼痛老年患者的心理靈活性所有條目均分為（2.88±0.74）分，低于條目賦分中間值3.00分，處于中等偏下水平；略低于?kerblom[20]、Yu[21]在慢性疼痛患者中的研究結(jié)果?？赡茉蚴锹蕴弁蠢夏昊颊哂懈S富的人生體驗，在生活中出現(xiàn)負性事件時很容易與以往不愉快的經(jīng)歷建立關(guān)系并產(chǎn)生認知糾結(jié)，使個體不能夠充分的接觸當下而迷失在自己的想法中，導(dǎo)致個體很難從行為上做出改變或持久努力以達到個人的目標；其次，慢性疼痛老年患者心理靈活性水平普遍偏低的原因是長時間的疼痛，導(dǎo)致其與疼痛產(chǎn)生認知融合很難從疼痛的想法中脫離出來關(guān)注有意義的事情，且疼痛強度越大時間越長其產(chǎn)生融合的程度越高對個體的影響越大。

本組慢性疼痛老年患者健康感知所有條目均分為（2.73±0.53）分，低于條目賦分中間值3.00分，處于中等偏下水平；略低于張潔在隔代教養(yǎng)祖輩研究中的（3.28±0.51）分[22]及劉方在老年人群中的（3.24±0.68）分[14]。可能原因是本研究所選對象是患有慢性疼痛的老年人，相比健康的老年人群，因本身患有疼痛性疾病，故其感知的健康水平更差。

本組慢性疼痛老年患者生活質(zhì)量總分為（19.02±3.76）分，根據(jù)評價標準[16]，生活質(zhì)量較差；低于徐倩[23]在老年人群中的研究結(jié)果。可能原因是長期的慢性疼痛引起老年患者睡眠紊亂，食欲不振，產(chǎn)生焦慮抑郁情緒；其次，隨著年齡的增大身體機能不斷衰退，導(dǎo)致其參與社會活動和適應(yīng)環(huán)境的能力降低，社交范圍逐漸局限，久而久之產(chǎn)生孤獨情緒；再者與慢性疼痛老年患者自我照護能力下降，無法處理生活中各種突發(fā)事件，以及疾病產(chǎn)生醫(yī)療支出使老年患者生活拮據(jù)等多方面原因，導(dǎo)致生活質(zhì)量較差。

3.2 本組慢性疼痛老年患者健康感知與心理靈活性、生活質(zhì)量呈正相關(guān)，心理靈活性與生活質(zhì)量呈正相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，本組慢性疼痛老年患者的健康感知與心理靈活性呈正相關(guān)（r=0.789，P＜0.01），即慢性疼痛老年患者健康感知得分越高，其心理靈活性越好；與Galán[24]的研究一致。究其原因，健康感知水平高的的老年人，經(jīng)歷的健康狀況事件較少，不糾結(jié)于自身的健康狀況，產(chǎn)生較少的健康擔憂，因此，能更好的容納他們的想法及感受。本組慢性疼痛老年患者的健康感知與生活質(zhì)量呈正相關(guān)（r=0.584，P＜0.01），即慢性疼痛老年患者健康感知得分越高，其生活質(zhì)量越好；與Calfee等[25]的研究結(jié)果一致。究其原因，健康感知好的老年人覺察到自身身體素質(zhì)較好，社會活動的參與度增大，對環(huán)境變化的適應(yīng)性更好，同時也更愿意堅持良好的健康習(xí)慣，因此，生活滿意度更高，生活質(zhì)量更好。本組慢性疼痛老年患者的心理靈活性與生活質(zhì)量呈正相關(guān)（r=0.643，P＜0.01），即慢性疼痛老年患者心理靈活性得分越高，其生活質(zhì)量越好；與王希[26]的研究結(jié)果一致。心理靈活性好的老年人，能充分與現(xiàn)實世界接觸，不易與疼痛相關(guān)的負性事件產(chǎn)生融合，進而能采取有價值的行動去生活。

3.3 心理靈活性在慢性疼痛老年患者健康感知和生活質(zhì)量間有部分中介作用 本研究結(jié)果顯示，健康感知對生活質(zhì)量有正向預(yù)測作用，心理靈活性在健康感知和生活質(zhì)量間有部分中介作用，中介效應(yīng)為0.19，說明健康感知不僅可以正向影響慢性疼痛老年患者的生活質(zhì)量，也通過心理靈活性對生活質(zhì)量產(chǎn)生間接的積極影響。究其原因：（1）具有良好健康感知的老年人對身體健康狀況的評價更高，同時也會產(chǎn)生較多的積極情緒，因此，有良好健康感知的老年人身心狀況更好，而良好的身心狀況能幫助慢性疼痛老年患者更好的適應(yīng)環(huán)境的改變，并體驗更高的幸福感和生命意義，故健康感知良好的老年人其生活質(zhì)量更高；（2）心理靈活性能改善慢性疼痛患者的軀體功能、緩解疼痛，改善焦慮抑郁等情緒體驗，減少醫(yī)療成本，提高生活質(zhì)量。

建議家庭、社區(qū)以及患者共同努力來改善慢性疼痛老年患者的生活質(zhì)量。（1）家庭成員應(yīng)在日常生活中提供必要的支持與幫助，但注意應(yīng)讓患者完成力所能及的事情，讓其體驗自身價值感。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可對慢性疼痛老年患者建檔并定期隨訪，持續(xù)評估患者的疼痛狀態(tài)，主動獲取信息并進行監(jiān)測，了解其疼痛期間的應(yīng)對方式及疼痛對其產(chǎn)生的影響，并在隨訪期間進行有關(guān)慢性疼痛知識的健康教育，使患者在應(yīng)對疼痛時能夠積極主動采用多種應(yīng)對策略。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可與地區(qū)綜合醫(yī)院進行資源整合，組建疼痛管理小組，通過有效評估、制定計劃及高效措施來提供個體化的疼痛治療方案。（3）適當服用對乙酰氨基酚等止疼藥物但要注意防止藥物在體內(nèi)蓄積而產(chǎn)生毒性反應(yīng)，還可以通過心理護理（鼓勵、安慰）、松弛療法（音樂、呼吸）及物理治療（按摩、針灸）等有效緩解疼痛相關(guān)癥狀。

4 本研究的不足

本研究的不足之處在于只對在疼痛門診就診的慢性疼痛老年患者進行調(diào)查，并未深入社區(qū)，也未對導(dǎo)致慢性疼痛的病種進行亞組分析。關(guān)于社區(qū)慢性疼痛老年患者健康感知、心理靈活性及生活質(zhì)量狀況，有待于進一步探討，同時也應(yīng)對引起慢性疼痛的病種分類進行比較，以驗證和推廣本研究成果。