張嵐，樂瓊，羅黎，米元元，劉亞蘭，吳麗芬，邵俊，鄭蘭

（1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院a.新生兒科；b.重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430032；2.京山市人民醫(yī)院 新生兒科，湖北 京山 431800；3.武漢市東西湖人民醫(yī)院 新生兒科，湖北 武漢 430040）

危重新生兒的成功轉(zhuǎn)運離不開完善的新生兒轉(zhuǎn)運流程和先進的轉(zhuǎn)運設(shè)備，而優(yōu)秀的醫(yī)護轉(zhuǎn)運團隊可最大程度的降低新生兒轉(zhuǎn)運中的致殘率和病死率，保證其轉(zhuǎn)運成功[1]。目前國內(nèi)外有針對新生兒轉(zhuǎn)運的研究，但多為原始研究，缺乏系統(tǒng)性及科學(xué)性，高質(zhì)量的文獻多以復(fù)蘇指南為主，但對轉(zhuǎn)運闡述較少。有新生兒轉(zhuǎn)運指南但基于專家共識而形成，而未通過循證方法檢索證據(jù)，而針對新生兒轉(zhuǎn)運體系管理的文獻少之甚少[2-4]。本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于新生兒轉(zhuǎn)運及管理的研究，并運用循證護理的方法對證據(jù)進行評價、綜合和總結(jié)，最終形成最佳證據(jù)，為制定和規(guī)范新生兒院際轉(zhuǎn)運管理提供參考。

1 資料和方法

1.1 問題確立 運用復(fù)旦大學(xué)循證護理中心的問題開發(fā)工具[5]，采用PIPOST模式構(gòu)建護理問題，即P（population）證據(jù)應(yīng)用人群：新生兒；I（intervention）干預(yù)方法:轉(zhuǎn)運評估、轉(zhuǎn)運決策、轉(zhuǎn)運措施、轉(zhuǎn)運團隊、轉(zhuǎn)運管理、轉(zhuǎn)運質(zhì)量控制等；P（professional）應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員：NICU（neonatal intensive care unit）醫(yī)務(wù)工作者、臨床管理者、急救轉(zhuǎn)運人員；O（outcome）結(jié)局：新生兒轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率、新生兒轉(zhuǎn)運規(guī)范率、新生兒轉(zhuǎn)運有效性、新生兒轉(zhuǎn)運時間等；S（setting）證據(jù)應(yīng)用場所：新生兒轉(zhuǎn)運中心；T（type of evidence）證據(jù)類型：臨床決策、推薦實踐、最佳實踐信息冊、臨床指南、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評價、專家共識等。

1.2 證據(jù)檢索 遵照“6 S”證據(jù)模型[6]，進行計算機證據(jù)檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫為：澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Up To Date、美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse,NGC）、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所 （National Insitute forHealth and Care Excellence,NICE）、歐洲醫(yī)學(xué)會（European Society of Intensive Care Medicine,ESICM）、美國兒科學(xué)會（American Academy of Pediatrics,AAP）；英國醫(yī)學(xué)雜志（British Medical Journal,BMJ）、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通、中華醫(yī)學(xué)會等關(guān)于新生兒院際轉(zhuǎn)運決策、管理以及質(zhì)量控制的相關(guān)證據(jù)。英文檢索詞為(“Neonatal”O(jiān)R“Infant”O(jiān)R“Newborn”)AND(“Transport”O(jiān)R“transporte”)AND(“Management”O(jiān)R“Administration”)AND（“Evaluation”O(jiān)R“Quality Evaluation”）中 文 檢 索詞：“新生兒”“轉(zhuǎn)運”“管理”“質(zhì)量評價”，檢索時限為建庫至2020年5月31日。

1.3 證據(jù)的納入、排除標準 納入標準：研究對象為院際轉(zhuǎn)運的新生兒；涉及轉(zhuǎn)運部門的管理、團隊建設(shè)、轉(zhuǎn)運評估、決策和措施；結(jié)局指標包括新生兒轉(zhuǎn)運的管理質(zhì)量控制；研究類型為：臨床決策、指南（2010—2020年）、最佳實踐信息冊、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價與專家共識/意見；排除標準:文獻質(zhì)量評價不通過，質(zhì)量為C級的證據(jù)，無法獲得全文，重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.4 評價標準 指南評價采取英國2012年版《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（The Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation Instrument,AGREE II）進行評價。該量表包括分屬于6個獨立領(lǐng)域的23個條目及2個全面評價條目。領(lǐng)域條目為7分制，1代表“指南完全不符合該條目”，7代表“指南完全符合該條目”，2～6分代表指南不完全符合該條目，得分越高說明該條目符合程度越高。全面評價條目評分為7分制，1代表“質(zhì)量可能最低”，7代表“質(zhì)量可能最高?！痹u價者可通過全面考慮6個領(lǐng)域的標準化得分，對指南總體質(zhì)量評分做出一個綜合的判斷。根據(jù)各領(lǐng)域得分及最后判斷指南評價分為A、B、C 3個等級：A級即6個領(lǐng)域得分均≥60%，則可直接推薦使用；B級即得分＜60%且≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，則需一定程度修改后推薦使用；C級即得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，則由于制訂方法不全或證據(jù)質(zhì)量差暫時不推薦。

系統(tǒng)評價采用AMSTAR 2方法學(xué)評價工具進行評價[7]。臨床決策、最佳實踐評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)文獻類型如隨機對照試驗、類試驗、隊列研究、專家共識/意見采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標準（2016）[8]進行評價。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程 納入文獻質(zhì)量評價由2名具有循證護理背景的研究人員獨立完成，評價意見有沖突時，由本院循證護理小組決定。當來源不同證據(jù)結(jié)論沖突時，本研究遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、指南優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先的納入原則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般資料 初步檢索，共獲得相關(guān)文獻116篇，經(jīng)過篩選最終納入文獻7篇，包括臨床決策1篇，指南2篇，系統(tǒng)評價1篇，專家共識3篇，依照證據(jù)來源等級從高到低對納入文獻排序，見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 納入研究質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南 本研究共納入2篇指南，1篇來源于中國醫(yī)師協(xié)會新生兒分會，1篇來源于美國心臟協(xié)會。所有指南均由2名評價員獨立評價，各領(lǐng)域標準化百分比及2項綜合評價的平均得分見表2。

表2 本研究納入指南方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價 本研究納入了1篇系統(tǒng)評價，來源于Cochrane Library。系統(tǒng)評價質(zhì)量評價包括16個條目，評價標準為“是、部分是、否”[7]。Chang等[12]的研究，除了在條目“11、12”為“否“和條目2“是否聲明在系統(tǒng)評價實施前確定了系統(tǒng)評價的研究方法？對于與研究方案不一致處是否進行說明？”評價結(jié)果為“部分是”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計比較完整，整體質(zhì)量較高，準予納入。

2.2.3 臨床決策 本研究納入1篇臨床決策，追溯其參考文獻得到2篇隨機對照試驗均來源于Up To Date數(shù)據(jù)庫中獲取證據(jù)所對應(yīng)原始來源文獻[16-17]。隨機對照試驗質(zhì)量評價條目包括13個條目，每個條目評價標準為“是、否、不清楚、不適用”來判斷[8]。Chawla等[16]的研究，除條目2“是否做到了分配隱藏？”及條目5“是否對干預(yù)者實施了盲法？”評價結(jié)果為“不清楚”；條目8“隨訪是否完整，如不完整是否采取措施處理失訪？”評價結(jié)果為“否”之外，其余條目均為“是”。McGrory等[17]的研究，除了條目4“是否對研究對象實施了盲法？”、條目5“是否對干預(yù)者實施了盲法？”和條目6“是否對結(jié)果測評者實施了盲法？”的評價結(jié)果為“否”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計比較完整，整體質(zhì)量較高，準予納入。

2.2.4 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究評價的3篇專家共識，專家共識質(zhì)量評價條目包含6項，每個條目評價標準為“是、否、不清楚、不適用”來判斷[8]。來源于西班牙兒科協(xié)會[13]和美國兒科學(xué)會[14]的2篇專家共識其所有條目的評價結(jié)果均為“是”，其研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準予納入。來自PubMed數(shù)據(jù)庫[15]專家共識，除條目4評價結(jié)果為“否”外，其余均為“是”。

2.3 證據(jù)描述與匯總 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）[18]，對納入證據(jù)進行級別劃分和給出推薦級別，不同文獻按照研究類型預(yù)分級系統(tǒng)進行初步分級，再根據(jù)GRADE系統(tǒng)證據(jù)降級或升級的判定方法進行最終評判。根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義進行討論，結(jié)合JBI證據(jù)推薦強度分級原則確定證據(jù)的推薦級別，分為A推薦與B推薦。

2.4 最佳證據(jù)總結(jié)及分析 本研究由循證護理專家、數(shù)家醫(yī)院的新生兒科護理管理者以及新生兒科專業(yè)臨床醫(yī)師，就證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義進行討論形成結(jié)果，再由研究人員通過對新生兒院際轉(zhuǎn)運的證據(jù)進行匯總，分別從轉(zhuǎn)運部門建設(shè)、轉(zhuǎn)運管理、轉(zhuǎn)運團隊、轉(zhuǎn)運培訓(xùn)、轉(zhuǎn)運決策、轉(zhuǎn)運裝備、轉(zhuǎn)運實施、轉(zhuǎn)運質(zhì)控監(jiān)督與反饋等多方面進行證據(jù)綜合，形成了24條最佳證據(jù)，見表3。

表3 新生兒院際轉(zhuǎn)運證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3

3 證據(jù)描述

3.1 轉(zhuǎn)運部門建設(shè)與管理 第1、第2條證據(jù)闡述了新生兒院際轉(zhuǎn)運工作應(yīng)加強轉(zhuǎn)運部門的建設(shè)，規(guī)范化的組織管理和嚴格的質(zhì)量控制是保證新生兒轉(zhuǎn)運安全的基礎(chǔ)。新生兒轉(zhuǎn)運（neonatal transport，NT）是危重新生兒救治中心（newborn care center，NCC）的重要工作，然而轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)患兒病情變化和死亡的情況，因此，必須規(guī)范和優(yōu)化新生兒轉(zhuǎn)運工作，以實現(xiàn)安全、快速地轉(zhuǎn)運，以達到降低新生兒死亡率的目的[19-21]。臨床上應(yīng)根據(jù)證據(jù)內(nèi)容對承擔院際新生兒轉(zhuǎn)運工作的轉(zhuǎn)運部門設(shè)置服務(wù)處，加強對轉(zhuǎn)運車輛、人員、設(shè)備及藥品的統(tǒng)一管理和調(diào)度，做好院際轉(zhuǎn)運工作的組織和質(zhì)量的監(jiān)督，保障新生兒院際轉(zhuǎn)運工作的安全有效。

3.2 轉(zhuǎn)運團隊建設(shè)與管理 第3—第6條證據(jù)對轉(zhuǎn)運團隊人員構(gòu)成以及轉(zhuǎn)運人員基本配置做出了闡述。有研究[22]指出參與新生兒轉(zhuǎn)運的人員需為接受培訓(xùn)的人員，新生兒科醫(yī)師、新生兒重癥監(jiān)護護理人員、呼吸治療師等。臨床上新生兒轉(zhuǎn)運工作可加強對這類人員的重點培訓(xùn)與培養(yǎng)，因為轉(zhuǎn)運人員的專業(yè)性可以減少不良事件的發(fā)生[23]。轉(zhuǎn)運小組規(guī)模可視情況而定，一般為2名醫(yī)護人員加1名司機組成，根據(jù)轉(zhuǎn)運風(fēng)險等級應(yīng)相應(yīng)增加轉(zhuǎn)運人員以保證轉(zhuǎn)運安全。轉(zhuǎn)運團隊的疲勞感會增加轉(zhuǎn)運的風(fēng)險，臨床轉(zhuǎn)運部門應(yīng)注重轉(zhuǎn)運人員輪休時間安排，合理安排工作與休息。臨床新生兒轉(zhuǎn)運部門應(yīng)選擇業(yè)務(wù)能力精湛的醫(yī)師執(zhí)行轉(zhuǎn)運工作，以便緊急情況下為新生兒提供更高的生命支持與技術(shù)。

3.3 轉(zhuǎn)運人員培訓(xùn) 第7條證據(jù)對轉(zhuǎn)運人員培訓(xùn)內(nèi)容做出了指導(dǎo)。參與新生兒轉(zhuǎn)運人員需接受統(tǒng)一的培訓(xùn)和統(tǒng)一標準化的考試程序，考核通過后方能參與轉(zhuǎn)運工作。培訓(xùn)內(nèi)容可多樣化，包括STABLE(sugar，temperature，assisted breathing，blood pressure，lab-work，emotional support)課程在內(nèi)的新生兒復(fù)蘇、急救醫(yī)療技術(shù)員的培訓(xùn)。除培訓(xùn)新生兒?？萍寄芎娃D(zhuǎn)運對患兒的生理影響外，還應(yīng)包括每個轉(zhuǎn)運隊員的職責、組織協(xié)調(diào)和溝通能力及相關(guān)設(shè)備在不同環(huán)境條件下的使用與維護等相關(guān)知識。雖然證據(jù)對培訓(xùn)內(nèi)容進行了指導(dǎo)，但因為轉(zhuǎn)運的新生兒情況不同，涉及到的專業(yè)學(xué)科就會不同，而培訓(xùn)必須根據(jù)患兒情況量身定制。這說明了培訓(xùn)課程必須多元化，多方面以及多維度。培訓(xùn)課程體現(xiàn)團隊特點的同時，還應(yīng)提供一套對知識、技能和能力擁有共同期望的轉(zhuǎn)運實踐標準，臨床需全方位考量培訓(xùn)內(nèi)容，設(shè)計屬于自身的培訓(xùn)體系與內(nèi)容。

3.4 轉(zhuǎn)運決策 第8—第9條證據(jù)對轉(zhuǎn)運決策做出了闡述，轉(zhuǎn)運實施以分級診療為原則，新生兒院際轉(zhuǎn)運工作也需按此原則依據(jù)新生兒轉(zhuǎn)運部門組織技術(shù)能力制定各層級新生兒轉(zhuǎn)運機構(gòu)的轉(zhuǎn)運指征，達到轉(zhuǎn)運安全有保障，醫(yī)療資源合理利用的目的。推薦宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，因為宮內(nèi)轉(zhuǎn)運是最理想的轉(zhuǎn)運方式[24]，但是據(jù)統(tǒng)計30%～50%的新生兒在宮內(nèi)轉(zhuǎn)運途中或?qū)m內(nèi)轉(zhuǎn)運前出現(xiàn)病情的不穩(wěn)定而無法實現(xiàn)宮內(nèi)轉(zhuǎn)運[25]，因此對于無法實現(xiàn)宮內(nèi)轉(zhuǎn)運的胎兒娩出后，新生兒轉(zhuǎn)運團隊需對其進行評估是否符合轉(zhuǎn)運指征，再決定是否轉(zhuǎn)運。

3.5 轉(zhuǎn)運裝備配置 第10—第13條證據(jù)對轉(zhuǎn)運過程中的設(shè)備做出了說明。我國新生兒轉(zhuǎn)運指南推薦轉(zhuǎn)運車輛配備轉(zhuǎn)運基本設(shè)備，基本的急救藥物，且根據(jù)患兒的不同病情或轉(zhuǎn)出醫(yī)院的要求，配備特需的藥物[10]。有序的協(xié)調(diào)與有效的溝通是對轉(zhuǎn)運工作最大的保障，臨床工作總結(jié)應(yīng)引起重視，而互聯(lián)網(wǎng)時代，通訊設(shè)備的應(yīng)用對轉(zhuǎn)運工作中的協(xié)調(diào)與溝通發(fā)揮了重大作用，臨床應(yīng)加強轉(zhuǎn)運通訊設(shè)備的建設(shè)與管理，保證轉(zhuǎn)運工作的順暢完成。

3.6 轉(zhuǎn)運實施 第14—第21條證據(jù)主要闡述了轉(zhuǎn)運過程的實施。包括了轉(zhuǎn)運前、中、后3個階段。

3.6.1 轉(zhuǎn)運前 證據(jù)指出新生兒展開轉(zhuǎn)運工作前，轉(zhuǎn)運部門需要為轉(zhuǎn)運風(fēng)險進行評估和與患兒家屬有效的知情同意告知。目前，國際上常采用新生兒急性生理評分-Ⅱ（SNAP-Ⅱ）、圍產(chǎn)期—新生兒急性生理評分-Ⅱ（SNAPPE-Ⅱ）、轉(zhuǎn)運生理穩(wěn)定指數(shù)（TRIPS）作為評估新生兒病情嚴重程度的評分系統(tǒng)，這些系統(tǒng)均可較好地評價新生兒臨床治療效果，指導(dǎo)危重新生兒病例轉(zhuǎn)運[26-28]。劉敏霞[29]等研究指出，采取自行改良的早期預(yù)警評分量表對新生兒轉(zhuǎn)運風(fēng)險進行評估，可以有效預(yù)測新生兒轉(zhuǎn)運后7 d內(nèi)死亡，可以對新生兒轉(zhuǎn)運后12 h內(nèi)病情惡化有效預(yù)警，可在新生兒轉(zhuǎn)運中推廣應(yīng)用。因此，臨床新生兒轉(zhuǎn)運部門可借鑒相關(guān)評估量表對新生兒轉(zhuǎn)運進行風(fēng)險評估，保障轉(zhuǎn)運安全。

3.6.2 轉(zhuǎn)運中 新生兒轉(zhuǎn)運過程中需要減少外環(huán)境對新生兒的影響，必須考慮低氧血癥、重力、被困氣體的膨脹以及溫度和濕度降低的影響。臨床上應(yīng)采取相應(yīng)措施，可參考STABLE程序[30-31]穩(wěn)定患兒生命體征，以便安全轉(zhuǎn)運。在轉(zhuǎn)運過程中還應(yīng)加強轉(zhuǎn)運記錄的書寫與行車安全，做好司機安全駕駛與轉(zhuǎn)運醫(yī)務(wù)人員安全乘車的意識，并固定好車內(nèi)可移動設(shè)備，做好安全保護。

3.6.3 轉(zhuǎn)運后 轉(zhuǎn)運團隊到達目的地后應(yīng)迅速與轉(zhuǎn)運接收單位進行患兒病情交接，并注重對車輛設(shè)備及藥品清點工作，完善轉(zhuǎn)運核查單。轉(zhuǎn)運核查單能有效檢查轉(zhuǎn)運工作完成度臨床科室應(yīng)根據(jù)自身科室需求制定并應(yīng)用。

3.7 轉(zhuǎn)運質(zhì)量的控制與反饋 第22—第24條證據(jù)從管理層闡述了新生兒轉(zhuǎn)運的管理制度建立，指出負責新生兒轉(zhuǎn)運工作部門必須建立規(guī)范的新生兒轉(zhuǎn)運質(zhì)量控制標準，將轉(zhuǎn)運質(zhì)量評估指標納入標準，對整個轉(zhuǎn)運過程進行監(jiān)督、總結(jié)、反饋，不斷優(yōu)化轉(zhuǎn)運工作，保障轉(zhuǎn)運安全高效。研究[4]指出可以對特定的指標，如穩(wěn)定時間、動脈低血壓患病率、低體溫發(fā)生率等進行準確定義，來評價新生兒轉(zhuǎn)運的實際績效。不同醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運新生兒疾病種類不同，各評價指標可能會有所差異，這些指標可以根據(jù)各醫(yī)院實際情況進行定義，建立適合自己轉(zhuǎn)運體系的質(zhì)量指標供臨床管理者運用。