何永娜 徐 霞 朱翠蘭

子宮肌瘤屬于婦科常見病，是女性生殖器官的良性腫瘤，臨床發(fā)病率為20%～25%，主要發(fā)病人群集中在30～50歲[1]。大部分子宮肌瘤患者會出現(xiàn)經(jīng)量增多、月經(jīng)紊亂等癥狀，少數(shù)無明顯癥狀患者可于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。外科手術(shù)是現(xiàn)階段治療子宮肌瘤的主要手段，經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)(TAM)是以往臨床應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式，但其對患者造成的創(chuàng)傷較大，患者難以接受[2-3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤的治療中，其具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢，且可達(dá)到與TAM相似的肌瘤剔除效果，但關(guān)于其對復(fù)發(fā)、卵巢功能、妊娠等影響尚不明確。鑒于此，本研究進(jìn)一步對比分析子宮肌瘤患者應(yīng)用TAM與LM治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年1月于我院就診的146例子宮肌瘤患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各73例。對照組年齡24～37歲，平均年齡(29.69±1.27)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.47±1.35)kg/m2；肌瘤直徑3～9 cm，平均直徑(4.38±0.54)cm；肌瘤位置：宮底12例，前壁31例，后壁30例。觀察組年齡22～38歲，平均年齡(29.74±1.30)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.39±1.32)kg/m2；肌瘤直徑3～9 cm，平均直徑(4.41±0.52)cm；肌瘤位置：宮底11例，前壁33例，后壁29例。2組一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：子宮肌瘤數(shù)目≤6個(gè)；均經(jīng)病理學(xué)檢查確診；均為首次發(fā)病，且符合手術(shù)適應(yīng)證；語言、認(rèn)知功能正常，不影響正常交流；均有強(qiáng)烈的生育需求；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并闊韌帶、宮頸、黏膜下肌瘤者；惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重性器質(zhì)性疾病者；凝血功能障礙者。

1.3 方法

對照組實(shí)施TAM，氣管插管全身麻醉，取患者仰臥位，做一個(gè)大小6～8 cm縱切口于下腹，顯露子宮，從盆腔內(nèi)提出子宮，探查子宮肌瘤位置、個(gè)數(shù)和大小，采用鉗夾提拉肌瘤，鈍性分離肌瘤和周圍組織，直至剔除完整的肌瘤，然后將子宮送入盆腔，生理鹽水沖洗盆腔，關(guān)腹、止血。觀察組實(shí)施LM，氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，做一個(gè)1 cm的縱行切口于臍輪上緣，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔內(nèi)，建立CO2氣腹，維持12～14 mmHg壓力，拔出氣腹針。分別于肚臍稍上緣、臍輪下緣左側(cè)10～12 cm、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)對應(yīng)左側(cè)各做1孔，置入腹腔鏡和手術(shù)器械。探查子宮肌瘤大小、數(shù)目和位置，針對漿膜下肌瘤，若無子宮肌瘤蒂，環(huán)形切開子宮肌瘤包膜，剔除子宮肌瘤，縫合子宮；若子宮肌瘤蒂與子宮相連，首先應(yīng)在肌瘤蒂部打結(jié)，于打結(jié)上0.5 cm處切除子宮肌瘤，電凝止血。針對肌壁間肌瘤注入稀釋后的12U垂體后葉素于子宮肌瘤最突出位置附近肌層，切開最隆起的部位，采用旋轉(zhuǎn)牽拉方式剔除子宮肌瘤，縫合子宮，采用雙極電凝止血，氯化鈉溶液沖盆腔，旋切取出子宮肌瘤，縫合子宮。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)臨床指標(biāo)：術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。(2)血清炎癥因子：術(shù)前、術(shù)后24 h抽取患者3 ml空腹肘靜脈血，測定白細(xì)胞介素2(IL-2)、白細(xì)胞介素6(IL-6)，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法；測定C反應(yīng)蛋白(CRP)，方法為膠體金法。(3)卵巢功能：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月抽取患者3 ml空腹肘靜脈血，檢測促卵泡雌激素(FSH)和促黃體生成素(LH)水平，方法為膠體金法。(4)隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者復(fù)發(fā)率和妊娠率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

觀察組術(shù)中出血量較對照組少，肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間較對照組短，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 2組臨床指標(biāo)比較

2.2 血清炎癥因子

2組術(shù)后IL-2水平較術(shù)前下降，但觀察組下降幅度較小；IL-6、CRP水平均較術(shù)前升高，但觀察組上升幅度較小，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 2組血清炎癥因子比較

2.3 卵巢功能

2組術(shù)后FSH、LH水平均較術(shù)前有所上升，但觀察組上升幅度較小，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 2組卵巢功能比較

2.4 復(fù)發(fā)率和妊娠率

觀察組和對照組復(fù)發(fā)率分別為10.96%(8/73)、8.2%(6/73)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.316，P=0.574)；觀察組妊娠率為52.05%(38/73)，對照組為35.62%(26/73)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.006，P=0.045)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，子宮肌瘤與雌激素、孕激素水平密切相關(guān)，而雌、孕激素會刺激子宮肌瘤瘤體生長發(fā)育[4]，若長期得不到有效治療，隨著疾病進(jìn)展，可發(fā)生紅色樣變、剝離樣變性等，增加惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)資料顯示，全球子宮肌瘤發(fā)生率呈明顯上升趨勢，加上生活水平的提高和少女初潮年齡的提前，其發(fā)生率呈低齡化，多見于育齡期女性中[5]。剔除術(shù)是目前治療子宮肌瘤較為理想的治療方法，其能夠保全女性子宮，可滿足有生育需求的育齡女性。而TAM切口較大，術(shù)中出血量較多，術(shù)后易引發(fā)傷口感染，對機(jī)體機(jī)能影響較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[6]。

IL-2是評估手術(shù)術(shù)后患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)，IL-6、CRP是反映術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)。FSH、LH是評價(jià)卵巢功能的重要指標(biāo)，卵巢功能能夠反映手術(shù)對患者周圍組織的影響程度，反映手術(shù)安全性[7]。本研究結(jié)果表明LM治療子宮肌瘤效果較佳，對卵巢功能、應(yīng)激反應(yīng)影響較小，利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高妊娠率。LM對患者造成的創(chuàng)傷較小，能減少術(shù)中出血量，加上術(shù)中使用雙極電凝止血，能較為徹底的止血，進(jìn)而降低機(jī)體炎癥反應(yīng)的刺激作用，維持炎癥因子的穩(wěn)定[8]。LM通過將腹腔鏡置入腹腔內(nèi)，可清晰地對子宮肌瘤大小、位置、數(shù)量進(jìn)行多角度觀察，且在直視下進(jìn)行子宮肌瘤切除，能夠完整切除子宮肌瘤，減少肌瘤殘留[9]。同時(shí)該術(shù)式在腹腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，可避免對子宮肌瘤、子宮周圍正常組織造成不必要的創(chuàng)傷，保護(hù)患者子宮及其生理功能，減少對卵巢功能的影響，有助于術(shù)后更快的恢復(fù)，為妊娠提供良好身體條件。從分子生物學(xué)水平分析，LM能夠穩(wěn)定腎上腺素系統(tǒng)，抑制體內(nèi)FSH、腎上腺素等的釋放，穩(wěn)定體內(nèi)激素水平，保護(hù)卵巢功能[10]。隨訪12個(gè)月，研究結(jié)果顯示，2組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TAM與LM均不能降低遠(yuǎn)期子宮肌瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床治療中應(yīng)充分考慮手術(shù)適應(yīng)證、是否需要保留子宮等因素，以選擇合適的治療方案。

綜上所述，與TAM相比，LM治療子宮肌瘤對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、卵巢功能影響較小，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，提高妊娠率。