李京 袁風(fēng)順 李婷 李運(yùn)葵 高文鳳 楊成彬 何金戈 楊文

艾滋病和結(jié)核病均是全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，二者在經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生、醫(yī)療條件比較差的地區(qū)及不能進(jìn)行正規(guī)、徹底治療的人群中相互影響、伴行而發(fā)。四川省是我國(guó)艾滋病高流行地區(qū)之一，尤其是近年來(lái)涼山彝族自治州(簡(jiǎn)稱“涼山州”)HIV和結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)雙重感染患者數(shù)居高不下[1]。為此，筆者比較2013—2019年四川省涼山州HIV感染和艾滋病(HIV/AIDS)與結(jié)核病報(bào)告病例的時(shí)間及空間分布，分析兩種疾病時(shí)間與空間的相關(guān)性和報(bào)告病例的熱點(diǎn)地區(qū)，為制訂相應(yīng)的防治策略提供參考依據(jù)。

資料和方法

1.資料來(lái)源：通過(guò)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心《傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息系統(tǒng)》，收集2013—2019年四川省涼山州HIV/AIDS與結(jié)核病報(bào)告病例數(shù)據(jù)。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用Excel 2017軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)涼山州不同年份HIV/AIDS與結(jié)核病報(bào)告病例之間相關(guān)性進(jìn)行分析。采用線性回歸分析Spearman相關(guān)系數(shù)與時(shí)間之間的變化趨勢(shì)。將相關(guān)系數(shù)(rs)納入線性回歸模型，擬合線性回歸方程和擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，分析HIV/AIDS與結(jié)核病報(bào)告病例數(shù)的相關(guān)系數(shù)(rs)與年份(x)的線性回歸方程。

運(yùn)用ArcGIS 10.0軟件進(jìn)行空間分析，通過(guò)全局自相關(guān)(Global Moran’sI)和局部空間自相關(guān)(local indicators of spatial association，LISA)分析聚集區(qū)地圖判斷HIV/AIDS和結(jié)核病病例分布的空間相關(guān)程度，識(shí)別病例報(bào)告的熱點(diǎn)區(qū)域。Moran’sI的取值介于-1與1之間，I>0表示空間正相關(guān)，I<0表示空間負(fù)相關(guān)；其絕對(duì)值越接近1，表明其空間自相關(guān)性越明顯；I=0表示空間無(wú)相關(guān)，即隨機(jī)分布。Moran’sI為0.3～0.7，表現(xiàn)為中等程度及以上的空間聚集性[2]。熱點(diǎn)分析通過(guò)計(jì)算Z值識(shí)別局部地區(qū)為高值聚集或低值聚集，Z>1.96表示存在高值聚集區(qū)，即“熱點(diǎn)”區(qū)域；Z<-1.96表示存在低值聚集區(qū)，即“冷點(diǎn)”區(qū)域[3]，繪制局部自相關(guān)分析(local indication of spatial autocorrelation，LISA)積聚圖。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1.HIV/AIDS和結(jié)核病報(bào)告病例時(shí)間及空間分布：涼山州17個(gè)縣(區(qū))均報(bào)告HIV/AIDS病例。2013—2019年報(bào)告病例數(shù)分別為4139、4406、4005、4802、5570、10 105和4694例。歷年環(huán)比增長(zhǎng)率分別為6.5%、-9.1%、19.9%、16.0%、81.4%、-53.5%。2013—2019年昭覺(jué)縣、布拖縣、越西縣、美姑縣和西昌市的HIV/AIDS報(bào)告病例數(shù)相對(duì)較高，見(jiàn)表1。

涼山州17個(gè)縣(區(qū))均報(bào)告結(jié)核病病例。2013—2019年報(bào)告病例數(shù)分別為4590、4323、4453、5931、6748、6432和6893例，歷年環(huán)比增長(zhǎng)率分別為-5.8%、3.0%、33.1%、13.8%、-4.7%、7.2%。2013—2019年西昌市、越西縣、美姑縣、昭覺(jué)縣和雷波縣的結(jié)核病報(bào)告病例數(shù)相對(duì)較高，見(jiàn)表1。

表1 四川省涼山州各縣(區(qū))2013—2019年各年度HIV/AIDS和結(jié)核病登記病例數(shù)

2.HIV/AIDS與結(jié)核病報(bào)告病例數(shù)的簡(jiǎn)單相關(guān)及線性回歸分析：按不同年份進(jìn)行簡(jiǎn)單相關(guān)分析，結(jié)果顯示，2015—2019年間涼山州的HIV/AIDS與結(jié)核病報(bào)告病例數(shù)之間的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，呈正相關(guān)[Spearman相關(guān)系數(shù)(rs)分別為0.574、0.597、0.593、0.700和0.598，P值均<0.05]，見(jiàn)表2。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的不同年份rs納入線性回歸模型和擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，結(jié)果表明，涼山州HIV/AIDS與結(jié)核病報(bào)告病例數(shù)的rs與年份(x)之間符合線性分布，線性回歸方程為：rs=-106.602+0.53x；年份(x)的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)(β)為0.53，回歸系數(shù)檢驗(yàn)：t=3.109，P=0.027；決定系數(shù)R2=0.659，校正系數(shù)R2=0.591，擬合優(yōu)度一般。

表2 2013—2019年四川省涼山州HIV/AIDS與結(jié)核病報(bào)告病例數(shù)的相關(guān)系數(shù)

3.全局空間自相關(guān)分析：2013—2019年涼山州HIV/AIDS和結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率全局空間自相關(guān)分析結(jié)果如表3所示。HIV/AIDS報(bào)告發(fā)病率在2013—2018年存在空間正相關(guān)，呈現(xiàn)聚集性分布；結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率在2013—2019年均存在中等程度及以上空間正相關(guān)，呈現(xiàn)聚集性分布。

表3 2013—2019年四川省涼山州HIV/AIDS和結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率全局空間自相關(guān)分析

4.局部空間自相關(guān)分析：LISA圖集顯示，2013—2018年涼山州昭覺(jué)縣、布拖縣、金陽(yáng)縣為HIV/AIDS的病例報(bào)告熱點(diǎn)地區(qū)，2019年金陽(yáng)縣退出熱點(diǎn)地區(qū)。2013—2015年，結(jié)核病病例報(bào)告熱點(diǎn)地區(qū)主要集中在雷波縣、美姑縣、金陽(yáng)縣；甘洛縣在2015—2017年是熱點(diǎn)地區(qū)；昭覺(jué)縣2014年加入熱點(diǎn)地區(qū)，自2016年起持續(xù)成為熱點(diǎn)地區(qū)，并輻射至越西縣。結(jié)核病冷點(diǎn)地區(qū)以鹽源縣、德昌縣為主；2016年起，會(huì)理縣、寧南縣、會(huì)東縣陸續(xù)加入冷點(diǎn)地區(qū)(圖1，2)。

圖1 2013—2019年四川省涼山州HIV/AIDS報(bào)告發(fā)病的局部自相關(guān)分析積聚圖

圖2 2013—2019年四川省涼山州結(jié)核病報(bào)告發(fā)病的局部自相關(guān)分析積聚圖

5.雙變量全局空間自相關(guān)分析：對(duì)2013—2019年涼山州HIV/AIDS和結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率進(jìn)行雙變量全局空間自相關(guān)分析。結(jié)果顯示，歷年的雙變量全局空間自相關(guān)均為正相關(guān)(Moran’sI值均>0，P值均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2013—2019年四川省涼山州HIV/AIDS與結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率雙變量全局空間自相關(guān)分析

討 論

本研究分析結(jié)果顯示，2013—2019年四川省HIV/AIDS報(bào)告病例數(shù)基本穩(wěn)定。2017年9月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和四川省政府共同啟動(dòng)實(shí)施涼山州艾滋病防治和健康扶貧攻堅(jiān)行動(dòng)，對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行檢測(cè)，導(dǎo)致環(huán)比增長(zhǎng)率明顯提高，2019年基本恢復(fù)至往年水平。結(jié)核病報(bào)告病例數(shù)在2014—2015年部分地區(qū)降低，可能由于正值分級(jí)診療工作開展之初，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始承接登記診療工作，使得登記報(bào)告受到影響，工作正常開展后，結(jié)核病診療能力明顯增強(qiáng)，除2018年有小幅回落外，報(bào)告病例數(shù)連年增加。

HIV/AIDS與結(jié)核病報(bào)告病例數(shù)在2015—2019年存在相關(guān)性，且2015—2018年相關(guān)系數(shù)遞增，相關(guān)性隨時(shí)間變化越來(lái)越強(qiáng)。AIDS與結(jié)核病均屬于慢性傳染性疾病，致病過(guò)程較慢，病程長(zhǎng)[4]。涼山州當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療衛(wèi)生條件、生活習(xí)俗及文化因素的原因，對(duì)兩種疾病疫情的變化起到了重要的影響。HIV/AIDS與結(jié)核病病例報(bào)告發(fā)現(xiàn)受政策影響，涼山州的HIV與MTB雙重感染防治工作自2011年開始，共有11個(gè)雙重感染防治重點(diǎn)縣開展HIV/AIDS和結(jié)核病的雙向篩查。在全球基金結(jié)束后的2013—2016年間，MTB與HIV雙重感染防治工作重點(diǎn)縣(區(qū))登記的結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測(cè)率升高，可隨訪到的HIV/AIDS者接受結(jié)核病篩查率升高[5]?，F(xiàn)階段，隨著涼山州健康扶貧攻堅(jiān)行動(dòng)的持續(xù)推進(jìn)，兩病篩查工作再次擴(kuò)大了檢測(cè)覆蓋面，篩查力度不斷加大，使得兩病病例報(bào)告數(shù)相關(guān)性不斷增強(qiáng)。

按照?qǐng)?bào)告發(fā)病率得到的聚集區(qū)域可視為HIV/AIDS和結(jié)核病開展預(yù)防干預(yù)的重點(diǎn)地區(qū)。全局空間自相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，HIV/AIDS報(bào)告發(fā)病率在2013—2018年呈現(xiàn)正向空間自相關(guān)，提示存在空間聚集性，2019年病例呈隨機(jī)分布，不存在空間自相關(guān)關(guān)系，可能與報(bào)告病例減少有關(guān)。結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率整體上存在空間自相關(guān)性，提示存在空間聚集性?？赡芘c相鄰地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平、結(jié)核病防治策略相似有關(guān)[6]。局部空間自相關(guān)顯示HIV/AIDS熱點(diǎn)區(qū)域集中在涼山州中部彝族聚居的昭覺(jué)縣、布拖縣，與其他研究結(jié)果一致[7]。自2013年起，在新發(fā)現(xiàn)的HIV感染者中注射吸毒者的構(gòu)成逐年下降，主要的傳播途徑由以前的注射吸毒向異性性傳播方式轉(zhuǎn)變[8]。涼山州腹地的國(guó)家級(jí)貧困縣昭覺(jué)縣、布拖縣等都是吸毒販毒的重災(zāi)區(qū)，在傳播途徑改變之后，異性性傳播與之前經(jīng)吸毒傳播為主的病例疊加擴(kuò)散導(dǎo)致疫情進(jìn)一步嚴(yán)重。涼山州是結(jié)核病高聚集地區(qū)，年均結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率長(zhǎng)期高于全省[9]。結(jié)核病病例報(bào)告熱點(diǎn)區(qū)域集中在涼山州東北部的雷波縣、美姑縣和金陽(yáng)縣，范圍較此前吳兵等[10]對(duì)2009—2013年的分析結(jié)果更為廣泛。一項(xiàng)空間分析研究結(jié)果顯示，雷波縣連續(xù)多年有多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)處于結(jié)核病熱點(diǎn)地區(qū)，是全州疫情最重且聚集性最強(qiáng)的縣，涂陽(yáng)肺結(jié)核傳播風(fēng)險(xiǎn)較高[11]。結(jié)核病的報(bào)告發(fā)病率和患病率與經(jīng)濟(jì)因素密切相關(guān)[12]，涼山州中北部多為深度貧困地區(qū)，彝族人口聚居，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)條件較差，患者不能進(jìn)行正規(guī)、徹底的治療，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)。本次研究發(fā)現(xiàn)，隨著社會(huì)環(huán)境變化和人口流動(dòng)等因素的影響，結(jié)核病疫情由涼山州邊遠(yuǎn)的深度貧困地區(qū)逐漸向州中部的AIDS高流行地區(qū)擴(kuò)散，疫情形勢(shì)嚴(yán)峻，AIDS高流行也可能是導(dǎo)致結(jié)核病疫情升高的主要原因之一。結(jié)核病冷點(diǎn)地區(qū)擴(kuò)散可能是整體疫情熱點(diǎn)地區(qū)過(guò)高使得相對(duì)低流行地區(qū)面積擴(kuò)大或感染率下降。2013—2019年涼山州HIV/AIDS和結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率空間自相關(guān)均呈現(xiàn)正相關(guān)，即同時(shí)存在兩種傳染病病例報(bào)告的區(qū)域聚集在一起，二者關(guān)系密切。

四川省涼山州MTB/HIV雙重感染問(wèn)題日益嚴(yán)重，為全省結(jié)核病防控工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。目前，僅有的雙重感染篩查手段不足以解決當(dāng)?shù)氐膯?wèn)題。筆者在之前課題中已經(jīng)探索了對(duì)HIV感染者采取提高M(jìn)TB/HIV雙重感染診斷水平、加強(qiáng)抗結(jié)核治療、開展預(yù)防性服藥等多種適宜AIDS高流行地區(qū)的結(jié)核病篩查和治療管理方式[13-16]，彌補(bǔ)了這一領(lǐng)域的空白，并為后續(xù)的工作開展奠定了基礎(chǔ)。

本研究亦存在一定的局限性。首先，HIV/AIDS和結(jié)核病報(bào)告病例主要為慢性傳染病，采用絕對(duì)數(shù)分析，未能得知兩病的新發(fā)感染情況。其次，本研究沒(méi)有加入結(jié)核病并發(fā)HIV感染的患者情況。由于涼山州HIV/MTB雙重感染情況較為復(fù)雜，應(yīng)在后續(xù)研究中補(bǔ)充相應(yīng)數(shù)據(jù)，對(duì)更多影響因素展開探討。

綜上所述，HIV/AIDS與結(jié)核病報(bào)告病例在時(shí)空分布上存在較強(qiáng)的正相關(guān)性，提示涼山州在這兩種傳染病防控工作中，要將兩種疾病同等重視，緊密結(jié)合，提高對(duì)HIV/MTB雙重感染者的診療水平，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)人群的防治措施，完善診療和保障水平。