李雪 阮云洲 劉小秋 徐彩紅 陳偉 杜昕 胡冬梅

結核病是嚴重危害人類健康的重大傳染病。從2000—2019年，全球因結核病死亡的患者例數(shù)由第7位降至第13位，但仍為非洲和東南亞區(qū)域十大死亡原因之一[1]。自2000年以來，全球結核病治療避免了超過6000萬例患者的死亡[2]。我國是結核病高負擔國家，從2011年開始，我國先后印發(fā)了《全國結核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》和《“十三五”全國結核病防治規(guī)劃》兩個5年結核病防治規(guī)劃(以下簡稱“規(guī)劃”)，逐步推廣應用新的診斷工具，各級政府繼續(xù)加大對結核病防治工作的投入，探索并實施重點人群主動篩查策略。在各級人民政府積極履責下，我國結核病防治工作取得了顯著成效，截至2019年，已成功治療了247.3萬例涂陽肺結核患者，且治療成功率高達90%以上(來源于2011—2019年監(jiān)測報告)，有效控制了傳染源。筆者通過分析2011—2019年我國結核病防治工作經(jīng)費投入情況，以探討其產(chǎn)生的社會效益。

資料和方法

一、資料來源

收集中國疾病預防控制中心(簡稱“中國疾控中心”)結核病預防控制中心《結核病信息管理系統(tǒng)》中2011—2019年全國涂陽肺結核患者(包括初治涂陽和復治涂陽)治療轉(zhuǎn)歸及肺結核患者勞動力人口比例數(shù)據(jù)；同期，收集來源于歷年地方結核病專項經(jīng)費投入專題調(diào)查和結核病預防控制中心的社會成本等數(shù)據(jù)，包括中央轉(zhuǎn)移支付重大公共衛(wèi)生結核病項目、基本公共衛(wèi)生項目和國際項目投入經(jīng)費的數(shù)據(jù)。人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(gross domestic product，GDP)等數(shù)據(jù)來自國家數(shù)據(jù)平臺人均國內(nèi)生產(chǎn)總值年度數(shù)據(jù)[3]。

二、分析指標與方法

采用阮云洲等[4]研究的計算方法(成本-效果、成本-效用和成本-效益等常用衛(wèi)生經(jīng)濟學方法)對2011—2019年結核病防治經(jīng)費投入的社會效果、社會效用和社會效益的相關系數(shù)進行估算。

1.社會效果的測量：以因規(guī)劃實施而避免被傳染的健康人數(shù)(c)為評估指標?？紤]到有25%的未治療患者可自然自愈[5]，故假設自愈患者與抗結核治療后的治愈患者對健康人的傳染強度相同，則有75%的患者會因規(guī)劃而治愈，即規(guī)劃貢獻因子為0.75，則因規(guī)劃成功治療的傳染性患者例數(shù)(a)=[規(guī)劃登記的治愈涂陽患者例數(shù)(e)+完成治療的涂陽患者例數(shù)(f)]×0.75。又由于c=a×每治療成功1例涂陽患者而避免被傳染的健康人數(shù)(b，定義為“傳染系數(shù)”，范圍值為6～15)，即c=(e+f)×0.75×b。

2.社會效用的測量：以因?qū)嵤┮?guī)劃所挽救的傷殘調(diào)整生命年(disability adjusted life year，DALY)損失(d)為評估指標。參考文獻[6]，1例未治療涂陽肺結核患者可造成10個DALY的損失。但若按規(guī)劃進行治療，則1例初治涂陽患者僅損失0.42個DALY，即避免了9.58個DALY損失；而復治涂陽患者也僅損失0.59個DALY，即避免了9.41個DALY損失。因此，從涂陽肺結核患者總體看，每成功治療1例涂陽患者即可挽救9.5個DALY損失，即“每成功治療1例涂陽患者所挽救的DALY損失(g)”取值為9.5。故：d=a×g=(e+f)×0.75×9.5。

3.社會效益的測量：(1)直接效益(h)：因規(guī)劃而產(chǎn)生的直接效益(h)，即節(jié)約的總醫(yī)療費用，包括患病所致的門診或住院相關的掛號、檢查、治療等相關費用。因h=因規(guī)劃實施而避免的新發(fā)患者數(shù)(i)×每避免1例新發(fā)患者所節(jié)約的醫(yī)療費用(j)，其中i=c×受傳染的健康人的發(fā)病概率(k)；k值參考被傳染的健康人一生的發(fā)病概率為5%～10%[7]進行估算，參考既往研究多為10%的取值，本研究取值10%。對于“j”值的測算，我國在《全國結核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》和《“十三五”全國結核病防治規(guī)劃》中尚無相關調(diào)查數(shù)據(jù)，故本研究綜合各地結核病診療服務包費用[普通肺結核門診診療費用介于人民幣3758元(桐鄉(xiāng)縣)和4616元(2019年國家級測算結核病免費方案中門診診療費用)之間]，認為上海涂陽患者直接醫(yī)療費用(中位數(shù)為人民幣4000元)[8]更貼近目前實際費用，則h=i×j=c×k×j=c×10%×4000。(2)間接效益(L)：因規(guī)劃實施所產(chǎn)生的間接效益(L)，即因規(guī)劃實施所挽回的社會經(jīng)濟價值，則L=挽救的勞動力DALY損失(m)×人均GDP=d×肺結核患者的勞動力人口比例(n)×人均GDP。根據(jù)2011—2019年《結核病信息管理系統(tǒng)》的數(shù)據(jù)進行估算，n=0.8。

4.社會成本的測量：以社會成本(r)為評估指標，則r=實際支出的各級政府經(jīng)費總和(o)+實際支出的各級國際項目經(jīng)費總和(p)。

5.估算指標：(1)成本-效果比：指每避免1名健康人被感染，規(guī)劃需要投入的金額，即：成本-效果比=r/c。(2)成本-效益比：指規(guī)劃每投入1元經(jīng)費所產(chǎn)生的社會經(jīng)濟效益，即：成本-效益比=(h+L)/r。(3)成本-效用比：指每挽回1個DALY的損失，規(guī)劃需要投入的金額；即：成本-效用比=r/d。

結 果

一、 社會效果

2011—2019年，共計2 472 556例涂陽肺結核患者治療成功，其中，登記的治愈例數(shù)(e)為2 337 097例，完成治療的患者例數(shù)(f)為135 459例，避免了1854.4(1112.7～2781.6)萬名健康人(c)被傳染。各年度因規(guī)劃而避免被傳染的健康人數(shù)見表1。

表1 2011—2019年因規(guī)劃實施而避免受傳染的健康人數(shù)的社會效果估算

二、社會效用

2011—2019年，共損失了1761.7萬個DALY(d)。各年度因成功治療涂陽肺結核患者而挽救的DALY見表2。

表2 2011—2019年因規(guī)劃實施對患者生命質(zhì)量影響的社會效用估算

三、社會效益

1.直接效益(h)：2011—2019年，通過成功治療247.3萬例涂陽肺結核患者，為社會節(jié)約了74.2(44.5～111.3)億元醫(yī)療費用支出，各年度社會直接效益見表3。

表3 2011—2019年規(guī)劃實施期間因避免新發(fā)患者而節(jié)省的醫(yī)療費用估算

2.間接效益(L)：2011—2019年，通過成功治療247.3萬例涂陽肺結核患者，共挽回了71 456 963.0萬元(約7145.7億元)的社會經(jīng)濟損失。各年度社會間接效益見表4。

表4 2011—2019年規(guī)劃實施期間避免生產(chǎn)力損失而挽回的社會經(jīng)濟價值估算

故總社會效益=直接價值+間接價值=741 760(445 080～1 112 640)萬元+71 456 963.0萬元=72 198 723(71 902 043～72 569 603)萬元≈7219.9億元。

四、社會成本

2011—2019年社會通過各種渠道用于規(guī)劃實施的資金(r)共計164.5億元。各年度社會成本見表5。

表5 2011—2019年規(guī)劃實施期間各級政府和項目經(jīng)費投入的估算

五、成本-效果、成本-效用和成本-效益的估算

2011—2019年，在現(xiàn)有人員和設施設備基礎上，成本-效果比為每投入886.9(591.3～1478.0)元，即可避免1名健康人被傳染；成本-效用比為每投入933.5元，即可挽回1個DALY損失；效益-成本比為政府每額外投入1元，即可產(chǎn)生43.9(43.7～44.1)元的經(jīng)濟效益。各年度經(jīng)濟估算見表6。

表6 2011—2019年規(guī)劃期間成本-效果、成本-效用和成本-效益分析

討 論

對于結核病防治工作，我國已建立了以政府投入為主，多渠道籌措的經(jīng)費投入機制。2001年起，中央財政每年撥付4000萬元結核病控制專項資金，用于開展結核病防治工作。2004年，中央財政公共衛(wèi)生資金投入結核病防治資金2.7億元，并逐年遞增[9]。2015年，結核病患者管理納入基本公共衛(wèi)生服務項目，每年投入近5.6億元。2011—2019年，中央政府及地方各級政府積極籌措資金，不斷加大結核病防治配套經(jīng)費投入，中央財政(包括重大公共衛(wèi)生結核病項目和基本公共衛(wèi)生項目經(jīng)費)和地方財政投入共計達151.7億元，有力地支持了兩個5年規(guī)劃各項措施的有力落實。同時，9年間國家級共計引進12.7億元的先進國際項目，彌補了國家和地方財政投入的不足，拓展了我國結核病控制工作領域。阮云洲等[4]對《全國結核病防治規(guī)劃(2001—2010年)》實施期間的社會效果、社會效用和社會成本進行了評估，結果顯示10年間我國成功治療了431萬例涂陽肺結核患者，為社會節(jié)約了22.6億元的醫(yī)療費用支出，挽回了3894.4億元的社會經(jīng)濟損失，政府每投入1元可產(chǎn)生46.8元的經(jīng)濟效益，取得了巨大的社會經(jīng)濟效果。本研究結果顯示，2011—2019年規(guī)劃期間，成功治療了247.3萬例涂陽肺結核患者，為社會節(jié)約了74.2億元的醫(yī)療費用支出，共挽回了7145.7億元的社會經(jīng)濟損失，9年間在結核病防治工作上每投入1元即能產(chǎn)生43.9元的經(jīng)濟效益，與上述46.8元接近，表明政府持續(xù)投入和多渠道籌措經(jīng)費的機制是做好結核病防治工作的關鍵，能夠為社會帶來持續(xù)高效的產(chǎn)出，是必須要堅持的原則。

劉艷等[10]研究指出，結核病定點醫(yī)院肺結核患者全療程的人均自付總費用為12 635.5元，其中，直接醫(yī)療費用占65.3%?？梢姡Y核病相關費用的支出會在一定程度上造成結核病患者及其家庭沉重的經(jīng)濟負擔。通過全面實施現(xiàn)代結核病控制策略，逐步實行肺結核檢查、治療和管理的減免政策，2011—2019年間，我國成功治療了247.3萬例涂陽肺結核患者，避免了1854.4(1112.7～2781.6)萬名健康人被傳染，有效控制了疫情擴散，降低了患者的疾病負擔。由此可見，2011—2019年間，通過強有力的政府承諾，以及各級政府和國際項目經(jīng)費的持續(xù)投入，成功治療了大量結核病患者，減少了社會生產(chǎn)力的損失，產(chǎn)生了巨大的社會效益。

本研究也存在一定的局限性。第一，本研究是對規(guī)劃的總結，選擇了較為簡單的估算方法，而非精確意義上的核算。故在估算避免被傳染的健康人群時，僅估算了1次被傳染的可能性，未進行二代傳染估算，可能會造成估算值偏低。第二，直接效益中診療費用未計算患者的交通費、食宿費及誤工費等非直接醫(yī)療費用，可能在總體上低估了直接效益。第三，社會成本未包括人員經(jīng)費、房屋設施、設備經(jīng)費等，可能低估了規(guī)劃的社會成本，建議在今后的研究中，增加對人員、房屋設施和設備及非直接醫(yī)療費用等成本的核算，以便更準確地了解規(guī)劃實施的資源消耗情況。

綜上，各級政府對結核病防治工作的經(jīng)費投入獲得了較高的衛(wèi)生經(jīng)濟效益。通過本次研究，筆者建議政府要繼續(xù)加大結核病防治工作經(jīng)費的投入，特別要向西部省份及貧困地區(qū)傾斜，并注重填補目前結核病防治公共衛(wèi)生經(jīng)費缺口，增加對《中國結核病預防控制工作技術規(guī)范(2020版)》中結核病預防、結核病重點人群防治、耐多藥結核病及其他結核病新挑戰(zhàn)的公共衛(wèi)生經(jīng)費需求的資金覆蓋。