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        1156株結(jié)核分枝桿菌臨床分離株耐藥情況分析

        2021-07-07 01:52:30易俊莉楊新宇陳昊趙琰楓陳雙雙張潔丁北川代小偉孫閃華武文清李傳友
        中國防癆雜志 2021年7期
        關(guān)鍵詞:防治所抗結(jié)核結(jié)核病

        易俊莉 楊新宇 陳昊 趙琰楓 陳雙雙 張潔 丁北川 代小偉 孫閃華 武文清 李傳友

        世界衛(wèi)生組織《2020年全球結(jié)核病報告》指出,2019年全球有1000萬人罹患結(jié)核病,有近50萬利福平(RFP)耐藥結(jié)核病患者,其中78%為耐多藥結(jié)核病,我國仍是三大高負(fù)擔(dān)國家之一[1]。耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生和流行已成為我國結(jié)核病防治工作面臨的重大挑戰(zhàn)。為了解結(jié)核病患者耐藥情況現(xiàn)狀及流行病學(xué)特征,為今后結(jié)核病診療及防控策略制定提供依據(jù),筆者將2019年北京市結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)管理肺結(jié)核患者的分枝桿菌臨床分離株進(jìn)行初步菌種鑒定并對鑒定后的結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis, MTB)進(jìn)行了8種常用抗結(jié)核藥物的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。

        資料和方法

        一、資料來源

        收集2019年1—12月北京市結(jié)防機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者分枝桿菌培養(yǎng)陽性臨床分離株(1241株)及其流行病學(xué)資料。同一例患者有多個樣本時,只選取第一個樣本進(jìn)行檢測及統(tǒng)計學(xué)分析。1241株菌株來自北京結(jié)核病控制研究所、昌平區(qū)結(jié)核病防治所、朝陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、大興區(qū)結(jié)核病預(yù)防控制中心、房山區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、懷柔區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科、密云區(qū)結(jié)核病防治所、平谷區(qū)結(jié)核病預(yù)防控制中心、石景山區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、順義區(qū)結(jié)核病防治中心、通州區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、西城區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、延慶區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、北京市和平里醫(yī)院(東城區(qū))、豐臺區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中國航天科工集團(tuán)731醫(yī)院(豐臺區(qū))、航天總醫(yī)院(豐臺區(qū))、北京老年醫(yī)院(海淀區(qū))、北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院(門頭溝區(qū))。

        二、實驗方法

        1.初步菌種鑒定:菌種初步鑒定采用對硝基苯甲酸/噻吩-2-羧酸肼(PNB/TCH)生長試驗法,參照《結(jié)核病實驗室檢驗規(guī)程》[2]進(jìn)行。判定標(biāo)準(zhǔn):PNB培養(yǎng)基上無菌生長、TCH培養(yǎng)基上有菌生長者判定為MTB,PNB與TCH培養(yǎng)基上均有菌生長者判定為非結(jié)核分枝桿菌(NTM)。鑒定培養(yǎng)基濃度分別為PNB 500 μg/ml,TCH 5 μg/ml。

        2.藥敏試驗:按照《結(jié)核病實驗室檢驗規(guī)程》[2]的標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行。對照培養(yǎng)基為中性改良羅氏培養(yǎng)基,含藥培養(yǎng)基共8種,濃度分別為異煙肼(INH)0.2 μg/ml,RFP 40 μg/ml,鏈霉素(Sm)4 μg/ml,乙胺丁醇(EMB)2 μg/ml,左氧氟沙星(Lfx)2 μg/ml,阿米卡星(Am)30 μg/ml,卷曲霉素(Cm)40 μg/ml,對氨基水揚酸(PAS)1 μg/ml。耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)為如果耐藥百分比≥1%時判定為對該藥耐藥,耐藥百分比<1%時判定為對該藥敏感。耐藥百分比=含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)/對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)×100%。

        3.質(zhì)量控制:每批試驗所用培養(yǎng)基均利用標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv進(jìn)行含藥培養(yǎng)基質(zhì)量控制。實驗室每年參加中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病參比實驗室組織的藥敏試驗熟練度測試,成績均優(yōu)秀。

        三、相關(guān)定義[3]

        多耐藥結(jié)核病(poly-resistant tuberculosis,PDR-TB):結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗證實對1種以上一線抗結(jié)核藥品耐藥(但不包括同時對INH和RFP耐藥)。耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB):結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗證實至少同時對INH和RFP耐藥。準(zhǔn)廣泛耐藥結(jié)核病(Pre-XDR-TB):結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗證實在耐多藥的基礎(chǔ)上對1種氟喹諾酮類或1種二線注射類抗結(jié)核藥品耐藥。廣泛耐藥結(jié)核病(extensively drug-resistant tuberculosis,XDR-TB):結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗證實在耐多藥的基礎(chǔ)上至少同時對1種氟喹諾酮類和1種二線注射類抗結(jié)核藥品耐藥。利福平耐藥結(jié)核病(rifampicin-resis-tant tuberculosis,RR-TB):結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗證實對RFP耐藥。單耐藥結(jié)核?。簝H對1種抗結(jié)核藥品耐藥。耐藥率:至少對8種抗結(jié)核藥品中的1種耐藥的菌株占全部進(jìn)行藥敏試驗菌株的百分比。

        四、統(tǒng)計學(xué)處理

        使用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分類整理,采用SPSS 18.0軟件對研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法進(jìn)行組間比較,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        結(jié) 果

        一、基本情況分析

        1241株臨床分離株經(jīng)初步菌種鑒定共分離出MTB 1156株,占93.15%;NTM 85株,占6.85%。MTB分離株總耐藥率為24.83%(287/1156),RFP耐藥率為7.27%(84/1156),多耐藥率為6.75%(78/1156),耐多藥率為5.28%(61/1156),準(zhǔn)廣泛耐藥率為1.73%(20/1156),廣泛耐藥率為0.17%(2/1156)。復(fù)治患者的耐藥率明顯高于初治患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.508,P<0.001)。不同性別、年齡、戶籍患者的耐藥率、耐多藥率、RFP耐藥率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

        表1 1156株MTB臨床分離株來源患者不同社會學(xué)特征的耐藥情況

        二、8種抗結(jié)核藥品耐藥情況

        1156株MTB臨床分離株對一線抗結(jié)核藥品耐藥率分別為Sm(17.91%,207/1156)>INH(11.76%,136/1156)>RFP(7.27%,84/1156)>EMB(4.84%,56/1156)。對二線抗結(jié)核藥品耐藥率分別Lfx(4.76%,55/1156)>PAS(2.16%,25/1156)>Cm(1.47%,17/1156)>Am(0.69%,8/1156)。復(fù)治患者對INH、RFP、Sm、EMB、Lfx的耐藥率均高于初治患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。

        表2 8種抗結(jié)核藥品在初治和復(fù)治結(jié)核病患者來源菌株中的耐藥情況

        三、耐藥譜分布情況

        287株耐藥MTB臨床分離株的耐藥譜共有43種耐藥組合。其中單耐藥7種,以耐Sm者最多,耐Lfx者次之;耐多藥6種,以耐INH+RFP+Sm+EMB者最多;準(zhǔn)廣泛耐藥8種,以耐INH+RFP+Sm+EMB+Lfx者最多;廣泛耐藥1種;多耐藥21種,以耐INH+Sm者最多(表3)。

        表3 287株耐藥MTB臨床分離株耐藥譜分布情況

        續(xù)表3

        討 論

        1241株分枝桿菌臨床分離株中NTM占6.85%,高于北京市2013年報道的4.6%[4],也高于2007—2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查的3.4%[5],低于全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查的22.09%[6]。北京市結(jié)防機(jī)構(gòu)管理的分枝桿菌臨床分離株中NTM分離率的升高可能與人口老齡化、流動人口增加等原因有關(guān)。MTB感染者中男性多于女性,年齡分布主要集中在20~40歲青年組。不同性別、年齡、戶籍肺結(jié)核患者的耐藥率、耐多藥率、RFP耐藥率均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異?;颊卟煌鐣W(xué)特征與耐藥率相關(guān)性報道較多且結(jié)果不一[6-9],這可能由地域差異與樣本采集不同等導(dǎo)致,具體原因有待于進(jìn)一步研究。

        本研究中MTB臨床分離株的總耐藥率為24.83%,耐多藥率為5.28%,廣泛耐藥率為0.17%,均低于我國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果的37.79%、8.32%、0.68%[5]。表明我市2013年實施北京市結(jié)核病防治工作規(guī)范以來,根據(jù)建立結(jié)核病防治新型服務(wù)體系的需要,在加強肺結(jié)核疫情的監(jiān)測及處置、流動人口結(jié)核病控制等重點領(lǐng)域工作,積極開展公眾結(jié)核病防治健康教育、全面實施社區(qū)管理下的家庭成員督導(dǎo)治療制度等措施在一定程度上遏制了耐藥結(jié)核病的流行及傳播。耐藥結(jié)核病患者中初治患者的耐藥率低于復(fù)治患者,但耐藥患者例數(shù)和耐多藥患者例數(shù)遠(yuǎn)高于復(fù)治患者,由于初治患者為未曾用藥或用藥不足1個月,考慮原發(fā)耐藥的可能性較大,梅建等[10]研究表明原發(fā)性耐藥是目前耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的重要原因。因此提示我們應(yīng)積極開展抗結(jié)核藥物的耐藥篩查,盡早發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病患者,認(rèn)真落實對初治肺結(jié)核患者的治療管理,提高初治患者的治愈率,盡快啟動北京市MTB耐藥性傳播的分子特點研究,加強結(jié)核病基礎(chǔ)、臨床和防控的合作研究,發(fā)現(xiàn)北京市耐藥性傳播原因,從源頭減少耐藥及復(fù)發(fā)的產(chǎn)生。復(fù)治患者的耐藥率、耐多藥率均高于初治患者,且復(fù)治患者對5種抗結(jié)核藥物(INH、RFP、Sm、EMB、Lfx)耐藥率分別為33.33%、24.07%、35.19%、16.67%、11.11%,均高于初治患者。分析其原因可能與復(fù)治患者在治療過程中依從性差,不規(guī)律不合理用藥有關(guān)。因此,對復(fù)治耐藥患者除應(yīng)加強治療管理外,還應(yīng)結(jié)合藥敏試驗結(jié)果,制定合理有效的化療方案以減少進(jìn)一步耐藥的產(chǎn)生。

        8種抗結(jié)核藥物的耐藥順位為Sm>INH>RFP>EMB>Lfx>PAS>Cm>Am。一線抗結(jié)核藥耐藥率順位與吳智龍等[11]報道的耐藥順位相同。4種一線抗結(jié)核藥物中Sm的耐藥率順位第一,可能與該藥品藥敏試驗的可靠性尚未完全確定有關(guān)[3],也可能與Sm除被用于抗結(jié)核治療外也被廣泛應(yīng)用于一般細(xì)菌治療有關(guān)。4種二線抗結(jié)核藥物中以Lfx耐藥率最高,這可能與氟喹諾酮類藥物已廣泛應(yīng)用于其他感染性疾病治療,且《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年簡版)》[3]將此藥置于A組首選藥物有關(guān)。Lfx耐藥增加了進(jìn)一步發(fā)生XDR-TB的風(fēng)險,因此提示應(yīng)加強廣譜抗生素和二線抗結(jié)核藥物的規(guī)范使用,根據(jù)藥敏試驗結(jié)果和臨床用藥史,調(diào)整抗結(jié)核藥品治療方案,防止XDR-TB的出現(xiàn)。

        本研究對2019年北京市結(jié)防機(jī)構(gòu)管理的分枝桿菌培養(yǎng)陽性臨床分離株進(jìn)行了分析,可以反映北京MTB耐藥菌株的流行情況。本研究共發(fā)現(xiàn)耐藥組合43種,耐藥譜呈現(xiàn)出復(fù)雜性和多樣性。8種抗結(jié)核藥物中除Am外均有單藥耐藥產(chǎn)生,其中以耐Sm者最多,其次是耐Lfx者;多耐藥21種,以耐INH+Sm者最多,與楊健等[12]研究結(jié)果相同;耐多藥以含INH+Sm的耐INH+RFP+Sm+EMB者最多,與趙薇等[13]研究結(jié)果相同;準(zhǔn)廣泛耐藥以含Lfx的耐INH+RFP+Sm+EMB+Lfx者最多。如治療方案采用已耐藥的藥物組合進(jìn)行治療,很有可能導(dǎo)致耐藥譜擴(kuò)大,因此提示在制定耐藥結(jié)核病患者治療方案時應(yīng)充分考到Sm、INH和Lfx這3種藥物的耐藥情況,結(jié)合藥敏試驗結(jié)果選擇合理的藥物組合,從而提高治療的精準(zhǔn)度和治愈率。

        綜上所述,北京市結(jié)防機(jī)構(gòu)管理的耐藥結(jié)核病患者的臨床分離株的耐藥譜呈現(xiàn)出復(fù)雜性和多樣性,今后工作中應(yīng)重視結(jié)核病患者的耐藥篩查,制訂合理有效的治療方案,加強耐藥結(jié)核病患者的治療管理,從而進(jìn)一步控制耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生和傳播。

        志謝感謝昌平區(qū)結(jié)核病防治所、朝陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、大興區(qū)結(jié)核病預(yù)防控制中心、房山區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、懷柔區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科、密云區(qū)結(jié)核病防治所、平谷區(qū)結(jié)核病預(yù)防控制中心、石景山區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、順義區(qū)結(jié)核病防治中心、通州區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、西城區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、延慶區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、北京市和平里醫(yī)院、豐臺區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中國航天科工集團(tuán)731醫(yī)院、航天總醫(yī)院、北京老年醫(yī)院、北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院為本研究提供的協(xié)助與支持!

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