祁雪 吳喜蓉 郭雅潔 王詠紅 馬琦 陳玉瑩 孫琳 申阿東

結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(LTBI)的篩查和預(yù)防性治療是結(jié)核病防控工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。LTBI是指結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)在機(jī)體內(nèi)的稽留狀態(tài)。其可刺激機(jī)體產(chǎn)生持續(xù)免疫反應(yīng)，而不導(dǎo)致出現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病的臨床表現(xiàn)[1]。兒童由于其免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，感染MTB后發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)較高。研究顯示，1歲以內(nèi)的嬰兒由LTBI發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%，1～2歲兒童為25%，年長(zhǎng)兒童和青少年為10%～15%[2]?？梢?jiàn)，篩查兒童LTBI并提早對(duì)LTBI者進(jìn)行預(yù)防性治療有助于結(jié)核病的控制。然而，目前我國(guó)兒童LTBI感染率仍不明確。為此，筆者開(kāi)展基于單中心住院兒童的LTBI篩查，以期為我國(guó)兒童的LTBI情況提供一定的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

資料和方法

1.研究對(duì)象：采用回顧性研究方法，選取2013年1月至2015年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院住院治療，年齡≤15歲，行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test，TST)和γ-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon-gamma release assay，IGRA)的20 076例患兒作為調(diào)查對(duì)象。TST陽(yáng)性和(或)IGRA陽(yáng)性判為L(zhǎng)TBI[3]，陽(yáng)性患兒行胸部X線攝片檢查以除外活動(dòng)性肺結(jié)核可能。根據(jù)《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》最終診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核的患兒或有結(jié)核病病史者，不納入本次調(diào)查。

2.疾病分類：根據(jù)患兒臨床確診疾病進(jìn)行分類：(1)呼吸系統(tǒng)疾?。褐饕ǚ窝?、支氣管炎、哮喘等相關(guān)疾??；(2)泌尿系統(tǒng)疾病：包括腎病綜合征、急性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、IgA腎病等；(3)風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾?。哼^(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、結(jié)締組織病等；(4)血液系統(tǒng)/腫瘤疾?。喊籽　⒘馨土?、再生障礙性貧血、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。

3.信息收集：收集調(diào)查對(duì)象年齡(分為<5歲和≥5歲)、性別、肺結(jié)核接觸史(與未接受抗結(jié)核治療的肺結(jié)核患者在同一密閉空間生活或?qū)W習(xí)≥3個(gè)月為密切接觸；有肺結(jié)核接觸史但未達(dá)到密切接觸標(biāo)準(zhǔn)者為非密切接觸者[4])、卡介苗(BCG)接種情況(有無(wú)卡痕)。

4.LTBI篩查：采用TST和結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)進(jìn)行篩查。陽(yáng)性判讀標(biāo)準(zhǔn)：(1)TST[5]：對(duì)于BCG接種伴HIV感染或接受免疫抑制劑治療>1個(gè)月、與涂片陽(yáng)性肺結(jié)核患者有密切接觸史的<5歲兒童，皮膚硬結(jié)平均直徑≥5 mm判斷為TST陽(yáng)性；除外以上情況，或BCG接種兒童，皮膚硬結(jié)平均直徑≥10 mm判斷為TST陽(yáng)性。(2)IGRA[6]：采用植物血凝素作為陽(yáng)性對(duì)照抗原，用以評(píng)估受試者外周靜脈血中T細(xì)胞的反應(yīng)活性。當(dāng)空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為0～5個(gè)且抗原A或抗原B孔的斑點(diǎn)數(shù)-空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6、空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為6～10個(gè)且(抗原A或抗原B孔的斑點(diǎn)數(shù))≥2×空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)，判斷為陽(yáng)性。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，偏態(tài)分布計(jì)量資料采用“中位數(shù)(四分位數(shù))”表示；計(jì)數(shù)資料采用“百分率或構(gòu)成比(%)”進(jìn)行描述，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)估TST和IGRA兩種方法檢測(cè)結(jié)果的一致性，其中，Kappa≥0.75，說(shuō)明兩種方法診斷一致性較好；0.4≤Kappa<0.75，說(shuō)明兩種方法診斷一致性一般；Kappa<0.4，說(shuō)明兩種方法診斷一致性較差。

結(jié) 果

1.一般資料：20 076例接受LTBI篩查的調(diào)查對(duì)象中，排除482例活動(dòng)性肺結(jié)核及501例臨床信息不完整者，最終納入19 093例，其基本臨床資料見(jiàn)表1。根據(jù)其臨床診斷進(jìn)行疾病分類，其中呼吸系統(tǒng)疾病7648例(40.06%)，泌尿系統(tǒng)疾病2039例(10.68%)，風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病6215例(32.55%)，血液系統(tǒng)/腫瘤疾病3191例(16.71%)。男性11 229 例(58.81%)，女性7864例(41.19%)，男∶女為1.4∶1；平均年齡6.00 (3.16,8.08)歲，<5歲者7924例(41.50%)，≥5歲者11 169例(58.50%)。94%以上的調(diào)查對(duì)象有卡痕， 414例(2.17%)有肺結(jié)核接觸史。19 093例調(diào)查對(duì)象完成LTBI篩查后，有2010例(10.53%)入院后使用過(guò)激素或免疫抑制劑。

表1 19 093例進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌潛伏感染篩查患兒的臨床特征及患病情況[例(構(gòu)成比，%)]

2.LTBI篩查情況：19 093例調(diào)查對(duì)象均進(jìn)行了IGRA篩查，陽(yáng)性者190例，總篩查陽(yáng)性率為1.00%；其中，12 962例進(jìn)行了TST篩查，陽(yáng)性者435例，總篩查陽(yáng)性率為3.36%。在不同系統(tǒng)疾病患兒中，以TST篩查L(zhǎng)TBI時(shí)，篩查陽(yáng)性率由高至低依次為：風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病患兒(4.56%)、泌尿系統(tǒng)疾病患兒(3.01%)、呼吸系統(tǒng)疾病患兒(2.82%)和血液系統(tǒng)/腫瘤疾病患兒(1.78%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.383,P<0.01)；以IGRA篩查L(zhǎng)TBI時(shí)，篩查陽(yáng)性率由高至低依次為：血液系統(tǒng)/腫瘤疾病患兒(1.13%)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病患兒(1.06%)、泌尿系統(tǒng)疾病患兒(0.93%)和呼吸系統(tǒng)疾病患兒(0.90%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.608,P=0.658)，見(jiàn)表2。

表2 不同系統(tǒng)疾病患兒應(yīng)用TST和IGRA篩查結(jié)核分枝桿菌潛伏感染情況

3.TST與IGRA一致性檢驗(yàn)：12 962例調(diào)查對(duì)象同時(shí)進(jìn)行了IGRA和TST篩查，結(jié)果顯示，在各系統(tǒng)疾病患兒中，TST和IGRA的一致性較差，Kappa值均<0.4(表3)。在不一致結(jié)果分析中，以TST單陽(yáng)性[TST(+)/IGRA(-)]為主，陽(yáng)性率最高者為風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病患兒(4.03%，181/4492)、其次為泌尿系統(tǒng)疾病患兒(2.65%，36/1361)；IGRA單陽(yáng)性[TST(-)/IGRA(+)]中陽(yáng)性率最高者為血液系統(tǒng)/腫瘤疾病患兒(1.03%，11/1070)，其次為風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病患兒(0.78%，35/4492)。

表3 不同系統(tǒng)疾病患兒應(yīng)用TST和IGRA篩查結(jié)核分枝桿菌潛伏感染一致性分析

4.TST和IGRA篩查一致性影響因素分析：經(jīng)單因素分析，TST和IGRA不一致性結(jié)果主要與年齡、肺結(jié)核接觸史、疾病分類有關(guān)。年齡≥5歲者其不一致占比(4.19%)高于年齡<5歲者(2.78%)；有肺結(jié)核接觸史者其不一致占比(7.57%)高于無(wú)肺結(jié)核接觸史者(3.55%)；而在不同系統(tǒng)疾病患兒中，其不一致占比最高的為風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病患兒(4.81%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 TST和IGRA篩查兒童結(jié)核分枝桿菌潛伏感染一致性影響因素分析

續(xù)表4

討 論

LTBI是結(jié)核病防控工作面臨的巨大潛在危險(xiǎn)。免疫功能正常的成年人感染MTB后在其一生中發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的幾率為5%～10%[1]，兒童5年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)33%[7]。而患有基礎(chǔ)疾病的兒童，尤其是罹患血液系統(tǒng)疾病和免疫系統(tǒng)疾病者，因其身體機(jī)能差、免疫力降低或受損，可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

年齡<5歲、與活動(dòng)性肺結(jié)核患者有接觸史、使用激素或生物制劑、HIV感染、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、器官移植等均是LTBI的高危因素。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病患兒，以TST篩查L(zhǎng)TBI時(shí)，風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病患兒和泌尿系統(tǒng)疾病患兒陽(yáng)性率較高；以IGRA篩查L(zhǎng)TBI時(shí)，血液系統(tǒng)/腫瘤疾病患兒和風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病患兒陽(yáng)性率較高。罹患上述幾種類型疾病的患兒，往往由于疾病本身導(dǎo)致其免疫功能受損，或需要使用免疫抑制劑甚至生物制劑而導(dǎo)致存在免疫抑制或免疫受損狀態(tài)。研究顯示，免疫受損人群感染MTB或由LTBI進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)增高[8-9]。Lewinsohn等[10]研究發(fā)現(xiàn)，感染MTB后，無(wú)危險(xiǎn)因素暴露的兒童發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)低，有糖尿病、慢性腎損傷者有中等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病，而年齡<5歲、HIV感染、接受免疫抑制劑治療的患兒發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高。因此，對(duì)于以上高風(fēng)險(xiǎn)暴露兒童的LTBI篩查至關(guān)重要。

據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦，TST或IGRA均可用于兒童LTBI篩查。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，TST篩查陽(yáng)性率高于IGRA，這與目前大多數(shù)研究結(jié)果一致[11]。這種差別主要是與BCG接種或非結(jié)核分枝桿菌(NTM)感染有關(guān)[12]。本次調(diào)查納入的4類系統(tǒng)疾病患兒中，呼吸系統(tǒng)疾病患兒主要因肺炎、支氣管炎、哮喘等入院治療，免疫力正常者居多，可以在一定程度上反映兒童的潛伏感染率。本次調(diào)查中，呼吸系統(tǒng)疾病患兒TST和IGRA篩查陽(yáng)性率為2.82%和0.90%。在各系統(tǒng)疾病患兒篩查中，TST和IGRA篩查結(jié)果的一致性較差，尤其是在風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)/腫瘤疾病和泌尿系統(tǒng)疾病中。目前，關(guān)于這兩種方法篩查一致性的研究主要集中于健康兒童，而在不同系統(tǒng)疾病患兒中的研究相對(duì)較少。目前研究普遍認(rèn)為，IGRA的特異度高于TST。筆者既往對(duì)IGRA在不同年齡段活動(dòng)性結(jié)核病患兒中的診斷價(jià)值進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在活動(dòng)性結(jié)核病患兒中，IGRA的敏感度與TST接近(85.4%vs81.5%)，而特異度明顯高于TST(0～2歲：99.1%vs86.8%；2～6歲：93.9%vs73.6%；6～10歲：92.2%vs77.0%；10～18歲：88.8%vs65.6%)[6]。而Xin等[13]人群隨訪研究結(jié)果顯示，隨訪2年和5年后，IGRA(+)/TST(-)結(jié)果的人群同雙陽(yáng)性結(jié)果人群的發(fā)病率相同。Sargn等[14]在行皮質(zhì)醇激素治療的風(fēng)濕病患者中行LTBI篩查發(fā)現(xiàn)，TST敏感度和特異度均低于IGRA(47.8%vs66.7%；60.3%vs73.5%)，提示在存在免疫抑制或者需要接受免疫治療的人群中，IGRA的準(zhǔn)確性略高。入住本院的血液系統(tǒng)/腫瘤疾病患兒中包含有較大數(shù)量的白血病患兒，且也發(fā)現(xiàn)在血液系統(tǒng)/腫瘤疾病中TST篩查陽(yáng)性率低于呼吸系統(tǒng)疾病患兒 (1.78%vs2.82%)；而IGRA則沒(méi)有顯示出此類趨勢(shì)，在一定程度上提示IGRA受免疫抑制的影響相對(duì)較小。

IGRA會(huì)受機(jī)體免疫功能的影響而出現(xiàn)假陰性的結(jié)果[12]。研究顯示，在接受皮質(zhì)類固醇或英夫利昔單抗治療的患兒中，行IGRA檢測(cè)會(huì)出現(xiàn)30%的假陰性[15]。此外，本次調(diào)查顯示，在有肺結(jié)核接觸史的高危兒童中，TST和IGRA不一致占比(7.57%)高于無(wú)肺結(jié)核接觸史者(3.55%)。由此可見(jiàn)，單用任何一種方法都可能會(huì)存在漏診的可能。而在高風(fēng)險(xiǎn)人群中，尤其是需要使用免疫抑制劑、準(zhǔn)備進(jìn)行骨髓或器官移植人群中，LTBI的漏診則意味著患者發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，一旦發(fā)病，則可能危及生命。因此，在住院的、同時(shí)合并其他系統(tǒng)疾病的患兒中，同時(shí)采用兩種方法聯(lián)用，可有效提高LTBI的檢出，降低其發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)。有研究提出，在LTBI篩查時(shí)兩種方法結(jié)合可以提高敏感度。如Starke等[12]提出在高風(fēng)險(xiǎn)兒童中同時(shí)行TST和IGRA篩查可增加10%的篩查敏感度。筆者前期研究也發(fā)現(xiàn)，將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用后，篩查敏感度可提高至96.6%[16]。高磊等[17]也提出在密切接觸者篩查L(zhǎng)TBI工作中可同時(shí)使用TST和IGRA以提高篩查敏感度，減少假陰性，盡可能發(fā)現(xiàn)潛在患者和預(yù)防干預(yù)目標(biāo)人群，以有效控制學(xué)校結(jié)核病疫情。

綜上所述，對(duì)有高危因素的住院兒童開(kāi)展篩查有助于LTBI的早診斷、早治療。相對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病，罹患風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)/腫瘤疾病、泌尿系統(tǒng)疾病兒童的LTBI感染率更高，并且應(yīng)用TST和IGRA篩查結(jié)果的不一致率也更高。筆者建議，對(duì)此類患兒可采用TST聯(lián)合IGRA進(jìn)行LTBI 篩查，以避免漏診的可能。