王宇，李秋莉，劉艷，李怡珊

(南陽市骨科醫(yī)院 磁共振室，河南 南陽 473000)

膝關(guān)節(jié)是人體諸多關(guān)節(jié)中負(fù)重最多的關(guān)節(jié)，極易出現(xiàn)勞損和外傷，引起慢性損傷性病變[1]。退行性膝骨關(guān)節(jié)炎是常見的膝關(guān)節(jié)慢性損傷性病變，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)僵硬、腫痛、活動受限，甚至?xí)?dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和/或功能障礙。統(tǒng)計顯示，60歲以上人群中退行性膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率達(dá)50%[2]，因此，又稱為老年性膝關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響中老年患者的生活質(zhì)量。該疾病的盡早診斷和治療是改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵，探尋一種可靠的影像學(xué)技術(shù)有望提高退行性膝骨關(guān)節(jié)炎診斷率。多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)和磁共振成像技術(shù)(magnetic resonance imaging，MRI)在臨床中具有廣泛的應(yīng)用，MSCT可以獲得直觀清晰的圖像，MRI具有較高的空間分辨率，可多方位、任一平面成像。本研究對MSCT和MRI在退行性膝骨關(guān)節(jié)炎診斷中的價值進(jìn)行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019年3月至2020年12月在南陽市骨科醫(yī)院就診的65例疑似退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者，其中男31例，女34例；年齡45～83歲，平均(69.56±7.12)歲；病程1個月～7 a；單膝受累7例，雙膝受累58例；臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)麻木、發(fā)僵、腫脹，活動時有摩擦音、疼痛，活動受限，行走困難。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因關(guān)節(jié)活動受限、局部疼痛等癥狀就診；(2)X線攝像顯示陰性，未見骨折；(3)接受MSCT和MRI檢查，并進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查；(4)病歷資料和影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨折；(2)既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；(3)合并滑膜炎等導(dǎo)致關(guān)節(jié)病理改變的疾??；(4)意識障礙，無法配合完成檢查；(5)肝腎功能不全。本研究經(jīng)南陽市骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有參與者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法所有患者均接受MSCT、MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查。(1)MSCT。采用Philips Brilliance 256層螺旋CT機(jī)對(飛利浦公司)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行連續(xù)掃描，電壓120 kV，掃描層厚5 mm，間隔0.5 s，層間距5 mm。掃描所得數(shù)據(jù)上傳至后處理工作站，采用容積再現(xiàn)技術(shù)觀察膝關(guān)節(jié)對位情況，采用多平面重建技術(shù)(multi-planner reformation，MPR)行冠狀位及矢狀位重建，觀察膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)錯位、脫位等情況，以MOR矢狀位觀察周圍組織結(jié)構(gòu)變化。(2)MRI。采用MRI系統(tǒng) Vantage Atlas 1.5T(日本東芝株式會社)，患者取仰臥位，雙腿自然伸直，分別行冠狀位、矢狀位常規(guī)掃描，掃描序列為冠狀位脂肪抑制TSE PDWI 序列、矢狀面TSE雙回波序列、矢狀面脂肪飽和抑制TSE雙回波序列，必要時進(jìn)行橫軸位脂肪飽和抑制 TSE PDWI序列。掃描所得圖像傳送至配套工作站，處理并觀察感興趣區(qū)域，重點(diǎn)為病變區(qū)域影像學(xué)特征。MSCT和MRI均由2名臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進(jìn)行閱片，采用盲法判定病變情況，意見相同則統(tǒng)一記錄，意見相左則由第3位影像學(xué)醫(yī)生判定并統(tǒng)一。(3)關(guān)節(jié)鏡檢查。采用Stryker關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)(美國史賽克公司)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，必要時進(jìn)行手術(shù)。患者取仰臥位，腰部麻醉，入路后利用關(guān)節(jié)鏡觀察病變區(qū)域。

1.3 觀察指標(biāo)以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果證實膝關(guān)節(jié)炎診斷者作為真陽性，未發(fā)現(xiàn)者作為真陰性，計算MSCT和MRI對退行性膝骨關(guān)節(jié)炎診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法以SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，繪制ROC曲線，以AUC評價MSCT和MRI診斷效能，計算不同診斷技術(shù)對膝關(guān)節(jié)炎診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果65例患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查證實為退行性膝骨關(guān)節(jié)炎者57例，退行性膝骨關(guān)節(jié)炎者8例；確診患者中55例發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，經(jīng)手術(shù)取出。

2.2 MSCT和MRI檢查結(jié)果和影像分析MSCT擬診斷為退行性膝骨關(guān)節(jié)炎51例，非退行性膝骨關(guān)節(jié)炎14例，診斷圖像顯示不同程度的關(guān)節(jié)間隙狹窄，可見膝關(guān)節(jié)半脫位和明顯關(guān)節(jié)重疊部分，有不同程度的骨性關(guān)節(jié)面硬化、增生等，有圓形或類圓形關(guān)節(jié)性假面囊腫，邊緣多有硬化，MRP重建顯示裂隙。MRI擬診斷為退行性膝骨關(guān)節(jié)炎53例，非退行性膝骨關(guān)節(jié)炎12例，診斷的MRI圖像顯示骨質(zhì)囊變，PDWI低信號，T2WI高信號，骨贅PDWI低信號，T2WI低信號，關(guān)節(jié)囊積液可見明顯信號，形態(tài)規(guī)則，邊緣清晰。

2.3 MSCT和MRI對退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷效能分析MSCT、MRI和聯(lián)合診斷退行性膝骨關(guān)節(jié)炎AUC分別為0.788、0.858、0.932。單獨(dú)MRI診斷效能優(yōu)于單獨(dú)MSCT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；二者聯(lián)合診斷效能優(yōu)于單獨(dú)診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均高于單獨(dú)診斷(P<0.05)。

表1 MSCT和MRI對退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷效能分析

3 討論

退行性膝骨關(guān)節(jié)炎是骨性關(guān)節(jié)炎的一種常見類型，多由機(jī)械應(yīng)力分布失衡和負(fù)載過度引起軟骨磨損而引發(fā)[3]。膝關(guān)節(jié)是人體內(nèi)關(guān)節(jié)面最大、結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜、滑膜最多的關(guān)節(jié)，由股骨下段、髕骨、脛骨上端組成。作為人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間有前后交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)半月板，用以穩(wěn)定關(guān)節(jié)和緩沖壓力，同時關(guān)節(jié)外包圍纖維囊和韌帶，囊內(nèi)襯滑膜，起到潤滑和營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨的作用[4]。關(guān)節(jié)囊外伸屈肌群與相應(yīng)骨連接，是完成屈伸和旋內(nèi)旋外運(yùn)動的保障。退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與性別、年齡、外部創(chuàng)傷、骨質(zhì)疏松、肥胖、遺傳等多種因素有關(guān)[5]。慢性勞損引起膝關(guān)節(jié)退行性改變，早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨損傷，微循環(huán)障礙，但癥狀不明顯，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、活動受限等癥狀，若未及時得到診斷與治療，會演變成為慢性炎癥，導(dǎo)致軟骨和骨質(zhì)破壞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，大大降低患者生活質(zhì)量。

早期診斷對于退行性膝骨關(guān)節(jié)炎尤為重要。X線是以往首選的診斷方式，能夠清晰顯示關(guān)節(jié)的骨骼系統(tǒng)，這是由于骨質(zhì)中大量的鈣能夠吸收X線[6]。但膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，具有較多的骨性關(guān)節(jié)面，相互重疊且形態(tài)不規(guī)則[7]，且X線對軟骨、半月板、韌帶、積液、肌肉等組織結(jié)構(gòu)穿透性不足，無法良好地顯示軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙狹窄等情況，具有一定的局限性。

MSCT具有時間短、不需要受檢者翻轉(zhuǎn)體位等優(yōu)勢，后期的圖像處理能夠從多種角度直觀、立體、清晰地顯示膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面、軟骨、滑膜等多種細(xì)微病變[8]，強(qiáng)大的后處理系統(tǒng)能大大提高診斷效能，但仍有一定的不足，主要是無法準(zhǔn)確顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織的改變，也是造成漏診和誤診的主要原因[9]。本研究顯示，MSCT對退行性膝骨關(guān)節(jié)炎診斷的AUC為0.788，敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為85.96%、75.00%、84.61%，仍有提高的空間。MRI是退行性膝骨關(guān)節(jié)炎可靠、全面的影像學(xué)檢查方法，具有理想的空間分辨率和圖像信噪比，能從多序列多平面成像顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，清晰地顯示膝關(guān)節(jié)及周圍細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化[10]，尤其是增強(qiáng)造影后還能顯示周圍血管和神經(jīng)。本研究結(jié)果顯示，MRI對退行性膝骨關(guān)節(jié)炎診斷的AUC為0.858，敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為89.47%、75.00%、87.69%，診斷效能優(yōu)于MSCT。但MRI也有一定的不足，無法準(zhǔn)確判斷較小的游離體存在及來源。同時，MRI掃描時間較長，費(fèi)用相對較高，不適用于體內(nèi)有金屬異物或幽閉恐懼癥的患者。MSCT與MRI聯(lián)合診斷的AUC為0.932，敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為96.49%、87.50%、95.38%，均高于單獨(dú)診斷，提示僅從提高診斷效能方面，聯(lián)合診斷具有非常大的優(yōu)勢。

綜上所述，MSCT和MRI對退行性膝骨關(guān)節(jié)炎均具有較好的診斷價值，其中MRI診斷效能優(yōu)于MSCT，二者聯(lián)合診斷效能更好，能明顯提高敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。