常娜

(寧陵縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 商丘 476700)

剖宮產(chǎn)切口部妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位時(shí)發(fā)生的一種罕見(jiàn)的異位妊娠，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的提高以及高分辨率超聲檢查技術(shù)在婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用，CSP檢出率也大幅提高。盡管臨床上針對(duì)CSP存在很多有效的非手術(shù)及手術(shù)方案，但目前關(guān)于CSP的首選治療方法尚未達(dá)成共識(shí)[2]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)是治療CSP的有效方法，但關(guān)于刮宮手術(shù)的有效性和安全性存在爭(zhēng)議。研究發(fā)現(xiàn)，刮宮術(shù)后仍有部分妊娠物殘留于切口部位，稱為持續(xù)性剖宮產(chǎn)切口部妊娠(persist cesarean scar pregnancy，PCSP)，與CSP比較，PCSP患者更容易發(fā)生異常陰道出血[3]。因此，PCSP患者相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高。PCSP患者不僅存在異位妊娠囊，還存在大量出血性壞死組織包裹其周圍，受到既往瘢痕組織的影響，異位妊娠囊較難被機(jī)體吸收，殘留的妊娠組織將繼續(xù)生長(zhǎng)形成腫塊，持續(xù)存在的腫塊可導(dǎo)致陰道大出血。因此，常規(guī)藥物可能并非首選療法，需要聯(lián)合宮腔鏡進(jìn)行進(jìn)一步治療。但長(zhǎng)時(shí)間的陰道出血患者也可能是繼發(fā)于感染引起，另外，常規(guī)超聲診斷技術(shù)容易將PCSP與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤誤診[4]?；赑CSP可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥及診斷難度，本研究探討刮宮術(shù)后PCSP發(fā)生的危險(xiǎn)因素具有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年8月至2020年8月寧陵縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治住院的CSP患者作為研究對(duì)象，根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)最終納入45例PCSP患者，每例PCSP患者均按照年齡、住院時(shí)間選擇4例確診為CSP但刮宮術(shù)后無(wú)妊娠組織殘留的患者作為對(duì)照組進(jìn)行匹配(180例)。本研究經(jīng)寧陵縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，并告知患者簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受刮宮術(shù)治療；②入院時(shí)妊娠時(shí)間<12周；③早期妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性；④符合剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)中PCSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasonography，TVS)評(píng)估確診。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸妊娠；②不全流產(chǎn)；③宮內(nèi)妊娠合并CSP；④雙異位CSP；⑤絨毛膜癌；⑥血液系統(tǒng)疾病。

1.3 研究方法(1)收集患者入院時(shí)年齡、BMI、流產(chǎn)次數(shù)及剖宮產(chǎn)次數(shù)等基本信息；(2)采用TVS評(píng)估瘢痕妊娠組織最大徑及植入部位的子宮肌層厚度，若TVS后診斷仍不清楚可采用磁共振成像和三維彩色能量成像進(jìn)行檢查。PCSP定義為：刮宮術(shù)后人絨毛膜促性腺激素水平無(wú)法自發(fā)恢復(fù)正常并持續(xù)存在異位妊娠腫塊的CSP患者。PCSP分為2種類型：Ⅰ型(內(nèi)源性型)，CSP可進(jìn)展至子宮頸腔或子宮腔；Ⅱ型(外源性型)，瘢痕妊娠深度浸潤(rùn)并向膀胱和腹腔發(fā)展。

2 結(jié)果

2.1 基線資料兩組妊娠時(shí)間、瘢痕妊娠組織最大徑、植入部位的子宮肌層厚度、PCSP類型、術(shù)前β-HCG水平、術(shù)后β-HCG水平、β-HCG水平降低率及β-HCG水平下降程度≤66.42%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 多因素logistic回歸分析多因素logistic回歸分析顯示，瘢痕妊娠組織最大徑直徑≥4.5 cm、植入部位的子宮肌層厚度<2 mm、β-HCG水平下降程度≤66.42%是PCSP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 多因素logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析ROC分析顯示，β-HCG水平降低率預(yù)測(cè)PCSP的曲線下面積為0.745(95% CI為0.666～0.824)；當(dāng)最佳臨界值為66.42%時(shí)，該指標(biāo)預(yù)測(cè)值靈敏度為82.2%，特異度為67.7%。

3 討論

PCSP是臨床需要面臨的一個(gè)新問(wèn)題。由于PCSP可能導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、陰道出血等問(wèn)題，甚至被誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤而接受不必要的化學(xué)療法，因此，重視PCSP發(fā)生的危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥管理具有重要意義[6-7]。國(guó)外研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后PCSP的發(fā)生率為4.31%～6.03%[7]。

本研究結(jié)果顯示，CSP腫塊最大直徑≥4.5 cm是PCSP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。由于CSP腫塊可能包含更多絨毛組織，因此，更容易發(fā)生殘留。而CSP腫塊直徑通常隨著妊娠周期的增加而增大。此時(shí)妊娠囊周圍滋養(yǎng)層血流量顯著增加，妊娠腫塊的進(jìn)一步增大導(dǎo)致其被周圍瘢痕組織圍繞，這增加了刮宮術(shù)的治療難度及妊娠組織殘留的可能性[8-9]。對(duì)于CSP腫塊較大的高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，植入部位肌層厚度<2 mm也是PCSP發(fā)生的危險(xiǎn)因素?？赡茉蛉缦拢弘S著肌層厚度變薄，手術(shù)難度增加，而絨毛組織通常位于瘢痕部位，手術(shù)醫(yī)生可能擔(dān)心刮宮過(guò)度導(dǎo)致子宮穿孔。另外，當(dāng)妊娠囊接近子宮漿膜時(shí)，手術(shù)難度和子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，因此，殘留的可能性增加。對(duì)于此類高?；颊撸瑐€(gè)性化治療選擇(例如宮腔鏡檢查或腹腔鏡檢查手術(shù))是更好的選擇[7]。

ROC分析顯示，刮宮術(shù)后第1天β-HCG水平下降≤66.42%也是PCSP的危險(xiǎn)因素。最近的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，術(shù)后5～10 d觀察到的血清β-HCG水平相對(duì)于基線的變化可能是PCSP的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)[10]。Morse等[11]研究表明，通過(guò)將第1天和第2天術(shù)后HCG值之差除以術(shù)后第1天HCG值超過(guò)0.75時(shí)，可以排除99%的PCSP患者，當(dāng)該比值小于0.2時(shí)能有效預(yù)測(cè)88%的PCSP患者。本研究結(jié)果表明，該指標(biāo)可用于預(yù)測(cè)CSP患者刮宮術(shù)后的PCSP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于在刮宮術(shù)后第1天β-HCG水平下降程度較低的患者，應(yīng)考慮使用高分辨率TVS檢查以進(jìn)一步確認(rèn)是否存在殘留物[11]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷以及早清除CSP也是減少PCSP發(fā)生的重要治療策略。對(duì)于這些PCSP高危患者，選擇個(gè)性化的治療方案和適當(dāng)?shù)墓芾砜梢越档蚉CSP的發(fā)生率，這對(duì)于改善CSP的預(yù)后至關(guān)重要。

綜上所述，針對(duì)瘢痕妊娠腫塊較大、植入部位的子宮肌層厚度<2 mm及β-HCG水平無(wú)法恢復(fù)正常的CSP高?；颊?，選擇個(gè)性化的治療方案和適當(dāng)?shù)墓芾碛兄诮档蚉CSP的發(fā)生率。