趙亞兵，何文強，王光策，陳鑄，何偉

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，河南 鄭州 450000)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院患者中居首位，絕大多數(shù)為上尿路結(jié)石。隨著技術和設備的不斷進步和完善，經(jīng)皮腎鏡取石術 (percutaneous nephrolithotomy，PCNL)由于創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復取石、恢復快等優(yōu)點，成為治療上尿路結(jié)石的主要治療方法，特別是2 cm以上的腎結(jié)石，PCNL被推薦為首選的治療手段。但PCNL也存在并發(fā)癥，如出血、感染、胸腔積液、腸穿孔等，其中胸腔積液是最嚴重的并發(fā)癥之一，導致患者呼吸功能、循環(huán)系統(tǒng)和肺功能降低，出現(xiàn)呼吸困難癥狀，重度胸腔積液甚至危及患者的生命安全，導致手術中斷，并影響術后預后質(zhì)量。本研究選取河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科2017年7月至2020年1月241例行PCNL術中發(fā)生胸腔積液的7例患者，現(xiàn)將病例匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科2017年7月至2020年1月PCNL術致胸腔積液的7例患者的臨床資料。

1.2 手術方法所有PCNL病例均由1名主刀外科醫(yī)生(何文強教授)和2名助手完成。7例術前均接受抗生素1～5 d預防或控制感染。所有患者均接受氣管插管全麻，先截石位留置F5輸尿管導管，制造人工腎積水及碎石過程中防止碎石塊下移堵塞輸尿管，后改俯臥位，在彩色多普勒超聲輔助定位下，在第11肋間或12肋下用穿刺針穿刺腎臟后組盞穹窿部，置入導絲后并使用Amplatz擴張器擴張管道，根據(jù)結(jié)石大小和盞頸的狹窄程度建立F18至F24 的通道。從該通道置入腎鏡，瑞士EMS超聲氣壓彈道聯(lián)合碎石清石系統(tǒng)進行碎石清石，碎石清石結(jié)束后，置入斑馬導絲，順行置入F5雙J管，手術結(jié)束時留置F20腎造瘺管。

1.3 觀察指標(1)一般資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、手術側(cè)別、穿刺位置、手術時間。(2)臨床表現(xiàn)：胸悶、胸痛、肩背部疼痛、呼吸困難、咳嗽咳痰、發(fā)熱等。(3)心電監(jiān)護：心率、呼吸頻率、經(jīng)皮動脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2)。(4)治療措施。

1.4 胸腔積液判定標準術后結(jié)合B超、胸片及CT確診胸腔積液為陽性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料7例PCNL術致胸腔積液患者中男3例，女4例，年齡37～63歲，平均48歲，BMI為19.9～25.7 kg·m-2，平均22.53 kg·m-2，手術時間為85～160 min，平均112 min，5例為右側(cè)積液，2例為左側(cè)積液。見表1。

表1 PCNL術致胸腔積液患者一般資料

2.2 診斷與治療7例手術均獲得成功。3例術中麻醉師發(fā)現(xiàn)氣道壓增高，X線示胸腔積液；2例術后第1天出現(xiàn)呼吸困難，SpO2下降，背部疼痛，胸部不適。5例均經(jīng)胸片及B超檢查證實為患側(cè)胸腔積液，積液量4～7 cm，無氣胸，行胸腔閉式引流，證實均為滲出液，術后4～7 d拔除引流管。2例術后無明顯癥狀，分別于術后第5天和術后第7天復查胸部CT時發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸腔積液，未特殊處理。

3 討論

PCNL是通過肋上或肋下通道進入腎盂系統(tǒng)，12或11肋上通?？梢灾苯舆M入上盞，中盞和下盞還有上段輸尿管，但是這種方法有潛在損傷肺和胸膜導致出現(xiàn)胸腔積液的可能。Rosette等[1]在歐洲、亞洲、北美、南美和澳大利亞的96個中心對5 803例患者接受PCNL治療者進行研究，胸腔積液的發(fā)生率為1.8%。Patel等[2]研究發(fā)現(xiàn)肺部并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%。

經(jīng)皮腎鏡致胸腔積液可分為損傷胸膜形成的胸腔積液和非胸膜損傷的胸腔積液。形成損傷性胸腔積液原因：穿刺無意中穿破胸膜，術中腎集合系統(tǒng)與胸腔直接相連；取石過程中未能將通道和工作鞘緊密結(jié)合，Amplatz鞘移位，如果鞘膜偶然進入胸膜腔，灌溉水可能積聚在胸膜腔內(nèi)。Sharma等[3]對332例行PCNL術，胸腔積液發(fā)生率3%，認為低BMI、年齡較小、右側(cè)、經(jīng)肋骨上通道的患者在PCNL過程中發(fā)生胸膜損傷的概率較高。第12肋和第11肋以上獲得通路時，胸部并發(fā)癥的發(fā)生率分別為10%和25%[4]。有研究表明無腎造瘺管PCNL可減少胸腔積液的發(fā)生[5]。肋上的方法需要麻醉師與手術醫(yī)生配合，控制通氣，協(xié)調(diào)經(jīng)皮穿刺與肺的緊縮和通氣停頓以減少胸膜損傷的機會至關重要，并能減少胸腔并發(fā)癥的發(fā)生，在深吸氣時，胸廓運動抬高胸腔，膈肌向下拉胸膜壁層向下，肺擴張，呼氣末時穿刺術，可避免損傷胸膜，應呼吸終末進行穿刺。Rani等[6]認為PCNL術后出現(xiàn)胸腔積液由于患者的位置和全身麻醉而延遲發(fā)現(xiàn)，局部麻醉有助于早期診斷和及時干預。前5例出現(xiàn)胸腔積液，后證實為滲出液，因穿刺位置過高，胸膜損傷，形成腎胸膜瘺，灌洗液術中進入胸膜，導致胸腔積液。

非胸膜損傷性胸腔積液可能為尿性胸腔積液，由尿液從腹膜和腹膜后腔漏入胸膜腔引起的。臨床表現(xiàn)從無癥狀的輕微病例到急性呼吸困難、高熱、胸痛、叩診石質(zhì)鈍感和呼吸音減弱的嚴重病例。Tsao等[7]報道1例PCNL術后導致肺萎陷及死亡的尿性胸腔積液病例。曠馳等[8]認為結(jié)石的直徑和數(shù)目、灌洗時間、灌洗壓力以及灌洗液用量等容易造成灌洗液外滲，誘發(fā)非胸膜損傷性胸腔積液。處理尿性胸腔積液可按照損傷性胸腔積液處理。2例患者術后無明顯胸悶心慌癥狀，SpO2在98%左右，停用吸氧后無明顯不適，術后擬出院，復查胸部CT，CT示少量胸腔積液?；颊邿o明顯癥狀，未特殊處理，術后1個月至院拔出輸尿管支架管時復查胸部CT時胸腔積液消失，考慮可能與術中灌洗有關，尿液滲入胸膜腔也可能與術后未留置腎造瘺管有關。

PCNL致胸膜腔積液可以在術中和術后的任何時間出現(xiàn)[9]。術中和術后密切觀察灌注液輸出量，當輸出量顯著低于輸入量時，應及時觀察胸腔是否存在積液情況，麻醉師通常會注意到吸氣壓力峰值的增加，氣道壓增加，SpO2下降，在患者恢復仰臥位并開始自主呼吸之前，胸膜損傷可能不會被注意到，因為有控制的通氣與胸水效應相反。(前3例術中發(fā)現(xiàn)患者氣道壓高，將患者改為平臥位，SpO2一直維持在85%左右，聽診右肺呼吸音弱)。術后應嚴密觀察患者病情變化，注意詢問患者有無胸悶、胸痛及呼吸不暢等表現(xiàn)，觀察術后心電監(jiān)護氧飽和度、呼吸頻率及心率變化，聽診肺部了解有無異常呼吸音，如濕啰音，或呼吸音消失等。并發(fā)胸腔積液可出現(xiàn)同側(cè)肩痛、胸痛、呼吸急促甚至呼吸困難，可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，心電監(jiān)護提示心率快，呼吸增加，SpO2下降。PCNL后，胸部X線不是常規(guī)檢查，當術中懷疑有胸膜或肺損傷、術后有氧飽和度降低(<90%)、呼吸困難或行體格檢查呼吸音降低時，可行X線檢查。如證實為胸腔積液可行B超，在B超定位下行穿刺引流術。Sofer等[10]對100例PCNL術后1 d 行CT檢查，52%的患者出現(xiàn)同側(cè)胸腔積液，而22%的患者在CT掃描時發(fā)現(xiàn)對側(cè)胸腔積液。他們沒有發(fā)現(xiàn)這些CT檢測到的胸腔積液與臨床胸腔積液有任何相關性，但胸部X線檢查不如CT掃描敏感、特異[11]。Abdel-Rahma[12]報道1例經(jīng)皮腎鏡取石術14 d 后，出現(xiàn)反復的高熱和呼吸困難，CT顯示大量左側(cè)胸腔積液。Kaler等[13]報道1例經(jīng)皮腎鏡術后8 d后出現(xiàn)呼吸困難，診斷為胸腔積液。臨床中發(fā)生的胸腔積液較少，除了和手術操作有關，可能還和術后患者無明顯癥狀、未行胸部X線和CT、遺漏部分胸腔積液的病例有關。前3例術中麻醉師及時發(fā)現(xiàn)氣道壓過高，聽呼吸音減弱，胸片及B超檢查證實為患側(cè)胸腔積液，無并發(fā)氣胸?；颊逥、E術后當天癥狀不明顯，血氧飽和度在95%左右，其他無明顯不適，術后第 1天出現(xiàn)明顯癥狀，可能與全身麻醉而延遲有關，患者訴肩部疼痛，SpO2一直維持在92%左右，呼吸頻率加快，考慮胸腔積液，行胸片及B超檢查證實為患側(cè)胸腔積液。

對于術后患者無或輕微癥狀和積液極少者采取保守治療，有嚴重的癥狀和大量胸腔積液者需要胸腔閉式引流。胸腔閉式引流能夠改善機械通氣患者的呼吸力學指標，改善氧合狀態(tài)，對機械通氣合并大量胸腔積液患者應積極行胸腔閉式引流術，尤其是肺順應性良好患者[14]。但是也有可能感染的液體或結(jié)石進入胸膜腔，如果保守治療失敗或感染致膿胸，可能需要胸腔鏡手術或開胸治療。楊露露等[15]報道1例PCNL術后由于大量沖洗液經(jīng)胸膜損傷處進入胸腔導致大量胸腔積液，引起氣道壓異常升高，并在恢復仰臥位后進一步壓迫心臟，導致心跳驟停。胸腔積液發(fā)生后采用有效的體位，如采用頭高位、患側(cè)臥位等并輔以吸氧可改善患者呼吸困難癥狀，限制液體輸入、輸注濃縮人血白蛋白增加膠體滲透壓、脫水利尿；對中量或大量的胸腔積液者應立即行胸腔穿刺抽液降壓。胸腔積液多含有細菌，因多數(shù)結(jié)石為感染性結(jié)石，沖洗液必然含有細菌，容易出現(xiàn)肺部感染，故需積極抗炎預防感染，患者術后禁食水，消耗大量蛋白，同時結(jié)合血液生化結(jié)果發(fā)現(xiàn)白蛋白較低，低蛋白血癥又進一步促進了胸腔積液生成，出現(xiàn)惡性循環(huán)。大多數(shù)患者經(jīng)閉式胸腔引流術治療后，仍會出現(xiàn)胸腔積液持續(xù)反復增加的現(xiàn)象。因此，給予適當?shù)娜搜椎鞍字委?，目的在于改善體內(nèi)低蛋白，減少胸腔積液的生成。治療中應用人血白蛋白可促進胸腔積液的吸收，對于減少肺功能損壞、緩解中毒癥狀及提高患者生活質(zhì)量等方面具有非常重要的作用[16]。前5例患者發(fā)現(xiàn)胸腔積液，結(jié)果X線或CT證實為胸腔積液，在B超定位胸腔積液位置后，請胸外科行胸腔閉式引流，其中3例患者白蛋白較低，給予白蛋白針應用(每天20 g蛋白針，連用3 d)，以減少胸腔積液生成，同時給予抗感染及利尿劑應用，拔除胸腔引流管后患者胸腔積液消失，后2例患者因無明顯癥狀，給予消炎藥物口服，動態(tài)觀察，1個月后復查胸部CT，胸腔積液消失。

綜上，PCNL術中注意觀察患者的呼吸狀況，若氣道壓過高，懷疑損傷胸膜，應中止手術，必要時行胸腔閉式引流，術后注意觀察患者SpO2及呼吸頻率，聽診呼吸音，患者可出現(xiàn)呼吸急促、胸痛等癥狀，如出現(xiàn)異常，及時行床旁胸片，行床旁彩超了解胸腔積液情況，彩超定位，聯(lián)系胸外科醫(yī)生會診，胸腔積液較多者行閉式胸腔引流，及時引流出積液,并給予抗炎和對癥治療，應用白蛋白針減少組織滲出。若胸腔積液較少，可暫時觀察，定期復查胸部CT，注意觀察患者SpO2及呼吸頻率。