王奇彥，羅少波，鄒俊林，楊偉洵

揭陽市慈云醫(yī)院 （廣東揭陽 522000）

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術常用麻醉方法，根據(jù)解剖差異分為肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋路4種入路，臨床可根據(jù)不同手術需要采取不同入路阻滯[1-3]。近年來，隨著超聲技術在麻醉學領域的應用，超聲引導鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯因具有起效快、作用完善等優(yōu)點而被廣泛應用于上肢手術麻醉中[4-5]。臨床多采用羅哌卡因或丁哌卡因、左丁哌卡因等長效酰胺類局部麻醉藥實施鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，其中，藥物濃度和容量是決定麻醉效果的重要因素。由于疼痛高峰多出現(xiàn)在術后24 h，而單次注射局部麻醉藥作用時間有限，未能完全覆蓋，若提高局部麻醉藥濃度或容量，則可能增加藥物不良反應發(fā)生風險，若采用連續(xù)阻滯，則需要進行神經(jīng)旁置管，而留置導管將會增加感染風險及患者不適感，且導管易脫出導致連續(xù)阻滯失敗，因此，尋求可顯著延長局部麻醉藥阻滯時間的佐劑成為臨床多模式鎮(zhèn)痛方案的新選擇，以長效局部麻醉藥為中心，地塞米松、可樂定、咪達唑侖、右美托咪定、腎上腺素、阿片受體激動劑等藥物均是目前臨床中常用的佐劑[6-7]。目前，國內(nèi)外多研究氫嗎啡酮加入局部麻醉藥進行神經(jīng)阻滯的效果，少有研究氫嗎啡酮靜脈用藥對神經(jīng)阻滯效果的影響。本研究旨在探討氫嗎啡酮靜脈注射或局部注射對超聲引導鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年6月在揭陽市慈云醫(yī)院診斷為單側上肢骨折，擬擇期行切開復位內(nèi)固定手術的90例患者，隨機分為A、B、C 組，每組30例，3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 3組一般資料比較

納入標準：患者均自愿參加臨床研究并簽署知情同意書；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～65歲，體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2；由同一手術醫(yī)師完成手術且預計手術時間在2 h 內(nèi)。排除標準：合并嚴重心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾??；有嚴重肝、腎疾病史；合并嚴重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；合并嚴重血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常及長期服用抗血小板、抗栓藥物；有本研究所需藥物過敏史；妊娠期婦女；合并嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并精神疾病或認知功能障礙無法配合完成各項指標評估；存在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證；有慢性疼痛病史及長期服用鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)靜藥物。退出標準：鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯失敗；手術時間超過2 h；術中出現(xiàn)嚴重心血管或呼吸系統(tǒng)不良事件；術后因病情需要轉(zhuǎn)入ICU 行進一步支持治療。

1.2 方法

3組均行常規(guī)術前準備，禁飲2 h，禁食8 h，不予以肌內(nèi)注射麻醉前用藥，于麻醉準備間行超聲引導鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、心電圖和脈搏氧飽和度，開放下肢靜脈通道，輸注轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)溶液500 ml，具體超聲引導鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯方法為：協(xié)助患者取去枕仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側，上肢自然平放緊貼胸腹壁，使用索諾聲M-turbo 便攜式超聲儀及HFL38x 高頻線陣探頭（6～13 MHz），將探頭平行鎖骨輕放于鎖骨上凹，使超聲圖像呈現(xiàn)胸膜、鎖骨下動脈、第1肋；采用平面內(nèi)穿刺技術，于探頭外側旁開1 cm 處進針，實時顯示穿刺針尖及針干，待針尖到達臂叢神經(jīng)附近時，回抽無血、無氣體，則注入2 ml 0.9%氯化鈉注射液，再次確認針尖位置理想，隨后注入相應藥物30 ml，可見藥物在神經(jīng)附近擴散，注藥時可適時調(diào)整針尖位置確保藥物完全包裹臂叢神經(jīng)，其中，A、B 組使用的藥物為0.375%羅哌卡因（江蘇恒瑞公司，國藥準字H20060137，規(guī)格10 ml∶100 mg）30 ml，C 組使用的藥物為加入氫嗎啡酮（宜昌人福公司，國藥準字H20120100，規(guī)格2 ml∶2 mg）0.2 mg 的0.375%羅哌卡因30 ml，B 組在臂叢神經(jīng)阻滯完畢后靜脈注射氫嗎啡酮0.2 mg（所有臂叢神經(jīng)阻滯操作均由同一名有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師完成，術后由另外一名經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師隨訪記錄；局部麻醉藥注射后30 min，若仍未測得上肢阻滯平面，則定義為阻滯失敗，退出本研究）。

3組術后均使用電子靜脈自控鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物使用如下：舒芬太尼（宜昌人福公司，國藥準字H20054172，規(guī)格1 ml∶50 μg）100 μg、托烷司瓊（山東益康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20052675，規(guī)格5 ml∶5 mg）5 mg，加0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，持續(xù)背景輸注速率為2 ml/h，靜脈自控鎮(zhèn)痛單次劑量為2 ml，鎖定時間為30 min；囑患者自覺疼痛不適時按壓PCA 鍵，30 min 后疼痛無明顯好轉(zhuǎn)則報告醫(yī)師，予以靜脈注射曲馬多（德國Grunenthal GmbH，注冊證號H20140812，規(guī)格1 ml∶50 mg）100 mg，經(jīng)上述處理若仍不滿意則退出本研究。

1.3 臨床評價

比較3組的感覺阻滯起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯起效時間、運動阻滯持續(xù)時間、術后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、術后48 h 內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)、舒芬太尼使用總量、需要曲馬多輔助鎮(zhèn)痛情況及術后48 h 不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組感覺或運動阻滯起效和維持時間比較

B、C 組感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間均早于A 組，感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間均長于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C 組感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間均早于B 組，感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間均長于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療指標比較（±s）

表2 兩組治療指標比較（±s）

注：HR為心率，SaO2為動脈血氧飽和度，PaO2為動脈血氧分壓，PaCO2 為動脈血二氧化碳分壓；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) HR（次/min） SaO2（%）治療前 治療后 治療前 治療后試驗組 35 91.96±8.27 86.28±4.97 54.68±4.31 72.26±0.83對照組 35 95.06±8.07 90.03±3.26 54.96±4.43 62.18±0.40 t 0.4537 7.3645 0.4237 7.8857 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后試驗組 35 29.33±3.65 40.32±3.37 86.39±4.46 56.28±4.08對照組 35 29.28±4.04 32.13±3.28 86.28±3.96 67.65±3.76 t 0.3142 6.8254 0.5365 7.8736 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 3組感覺或運動阻滯起效和維持時間比較（min，±s）

表2 3組感覺或運動阻滯起效和維持時間比較（min，±s）

注：與A 組比較，aP＜0.05；與B 組比較，bP＜0.05

運動阻滯持續(xù)時間A 組 30 14.21±1.32 483.23±27.54 18.53±3.42 387.49±37.54 B 組 30 9.85±1.24a 652.47±42.48a 13.65±2.21a 482.71±47.53a C 組 30 5.31±1.13ab 781.62±51.64ab 9.62±1.87ab 641.19±52.13ab組別 例數(shù) 感覺阻滯起效時間感覺阻滯持續(xù)時間運動阻滯起效時間

2.2 3組鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

B、C組術后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間均長于A組，術后48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)、舒芬太尼使用總量均少于A 組，需要曲馬多輔助鎮(zhèn)痛比例均低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C 組術后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間長于B 組，術后48 h 內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)、舒芬太尼使用總量均少于B 組，需要曲馬多輔助鎮(zhèn)痛比例低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

2.3 3組不良反應發(fā)生情況比較

3組術后48 h 均未發(fā)生麻醉相關不良反應。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術的主要麻醉方式，以往實施臂叢神經(jīng)阻滯一般采取解剖標志定位法或易感法，阻滯成功率較低，且術中需要輔助使用其他靜脈麻醉藥的概率較高。近年來，隨著臨床對超聲或神經(jīng)刺激儀的應用，臂叢神經(jīng)阻滯成功率明顯提高，根據(jù)解剖位置差異可分為多種入路，其中，鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯對臂叢神經(jīng)各分支的阻滯成功率較高，因此被廣泛用于上肢手術麻醉中，而于超聲引導下進行穿刺，既可提高阻滯成功率，也可降低損傷鎖骨下動脈和胸膜的風險。

鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯單次阻滯作用時間可達6～12 h，不同臨床隨機對照的阻滯作用時間不一，取決于所采用的局部麻醉藥濃度、容量、穿刺針離目標神經(jīng)距離及注藥方式等。本研究中，A 組采用0.375%羅哌卡因進行單次鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，注藥后局部麻醉藥呈包裹式分布于臂叢神經(jīng)周圍，測得感覺阻滯持續(xù)時間約8 h，與以往研究結果相似[8-10]。術后切口疼痛屬于急性疼痛，一般在術后24 h 達到高峰，而臂叢神經(jīng)阻滯單次阻滯時間不能完全覆蓋至術后急性疼痛高峰時間，因此，臨床可采取靜脈鎮(zhèn)痛或連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，但兩種方法均有一定不足。靜脈鎮(zhèn)痛實施簡便但鎮(zhèn)痛效果較差，為了達到良好的鎮(zhèn)痛效果，需要使用較大劑量阿片類藥物，則伴隨的阿片類藥物不良反應發(fā)生率明顯增高。連續(xù)神經(jīng)阻滯效果較好，但需要特殊阻滯條件，且鎮(zhèn)痛期間患者活動受限并增加護理人員工作量。因此，尋求一種簡便可行的多模式鎮(zhèn)痛方法仍是臨床需求，近年來，臨床多采用在局部麻醉藥中添加佐劑以顯著延長局部麻醉藥作用時間，增強阻滯效果。

氫嗎啡酮是一種純μ 受體激動劑，對κ 受體親和力低，其鎮(zhèn)痛作用強、脂溶性高、作用時間長，是長效半合成嗎啡衍生物。多項研究表明，將氫嗎啡酮加入局部麻醉藥可延長局部麻醉藥作用時間，增強局部麻醉藥阻滯效果[11-12]。本研究探討氫嗎啡酮靜脈注射或局部注射對超聲引導鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響，結果顯示，B、C 組感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間均早于A 組，感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間、術后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間均長于A 組，術后48 h 內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)、舒芬太尼使用總量均少于A 組，需要曲馬多輔助鎮(zhèn)痛比例均低于A 組；C 組感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間均早于B 組，感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間、術后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間均長于B 組，術后48 h 內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)、舒芬太尼使用總量均少于B 組，需要曲馬多輔助鎮(zhèn)痛比例低于B 組；3組術后48 h 均未發(fā)生麻醉相關不良反應；提示氫嗎啡酮無論靜脈注射還是局部注射都能縮短局部麻醉藥起效時間，延長作用持續(xù)時間，且將其加入局部麻醉藥的局部用藥效果優(yōu)于靜脈注射。

本研究的不足之處是氫嗎啡酮劑量單一且樣本量較少，未來將收集更多病例及增加不同劑量組氫嗎啡酮做進一步研究。

綜上所述，氫嗎啡酮靜脈注射或局部注射用于超聲引導鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，可縮短感覺或運動阻滯起效時間，延長感覺或運動阻滯持續(xù)時間，減少鎮(zhèn)痛藥物應用，且局部注射效果優(yōu)于靜脈注射。