陳如偉

鉛山縣人民醫(yī)院 （江西上饒 334500）

腹部手術(shù)中及手術(shù)后因臨床操作創(chuàng)口或機(jī)械損傷所導(dǎo)致的疼痛刺激與麻醉刺激，均易導(dǎo)致患者產(chǎn)生一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，從而造成患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)、感染等，而手術(shù)的麻醉方式對(duì)患者預(yù)后具有極大影響[1-2]。硬膜外麻醉與全身麻醉均為目前臨床手術(shù)中常用的麻醉方式。本研究探討全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹部手術(shù)后患者下呼吸道感染發(fā)生和應(yīng)激反應(yīng)及炎癥介質(zhì)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月于我院接受腹部手術(shù)治療的60例患者作為研究對(duì)象，依據(jù)盲抽法分為對(duì)照組（29例）與試驗(yàn)組（31例）。對(duì)照組年齡52～69歲，平均（60.14±3.57）歲；手術(shù)類型，膽囊切除術(shù)13例，闌尾切除術(shù)8例，疝氣修補(bǔ)術(shù)8例。試驗(yàn)組年齡51～70歲，平均（60.27±3.48）歲；手術(shù)類型，膽囊切除術(shù)13例，闌尾切除術(shù)8例，疝氣修補(bǔ)術(shù)10例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[2018年審（106）號(hào)]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有手術(shù)指征；入院前未接受其他治療；對(duì)麻醉藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；知情本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；呼吸功能異常；凝血功能異常；妊娠期或哺乳期；精神異常，交流障礙。

1.2 方法

兩組均于手術(shù)前禁食12 h，進(jìn)入手術(shù)室前建立靜脈通道，予以擴(kuò)容、糾正水電解質(zhì)平衡藥物支持，同時(shí)連接多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀。

對(duì)照組單純予以全身麻醉：誘導(dǎo)期，靜脈注射依托咪酯（B.Braun Melsungen AG，生產(chǎn)批號(hào)20170621、20190310，規(guī)格20 mg）0.2 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)20170705、20190403，規(guī)格1 mg）0.8 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨（Aspen Pharma Trading Limited，生產(chǎn)批號(hào)20170529、20190220，規(guī)格10 mg）0.2 mg/kg；誘導(dǎo)成功后，予以氣管插管，連接麻醉機(jī)，呼吸頻率為12～14次/min，氧流量為2 L/min，潮氣量為6～8 ml/kg；靜脈注射丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，生產(chǎn)批號(hào)20170513、201904103，規(guī)格0.1 g）5 mg/（kg·h）行麻醉維持。

試驗(yàn)組予以全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉：患者取側(cè)臥位，行椎間隙穿刺，同時(shí)置入3 cm 硬膜外導(dǎo)管，固定后確定硬膜外導(dǎo)管處于硬膜外腔，注射4 ml 1.5%利多卡因（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025813，規(guī)格2 ml），5 min 后注射3 ml 1.0% 利多卡因，確定平面后行全身麻醉，全身麻醉方式同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）比較兩組下呼吸道感染發(fā)生率：記錄兩組手術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生情況。（2）比較兩組應(yīng)激指標(biāo)：手術(shù)前、手術(shù)后即刻，抽取患者肘靜脈血3 ml，以3 000 r/min（離心半徑為10 cm）離心10 min 后取上層血清，采用高效液相色譜法檢測(cè)腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（noradrenalin，NE）水平，采用放射免疫分析法檢測(cè)皮質(zhì)醇（cortisol，COL）水平。（3）比較兩組炎癥介質(zhì)水平：手術(shù)前、手術(shù)后3 d，抽取患者清晨空腹肘靜脈血3 ml，以3 000 r/min（離心半徑為10 cm）離心10 min后取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 下呼吸道感染發(fā)生率

試驗(yàn)組手術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生率為6.45%（2/31），略低于對(duì)照組的17.24%（5/29），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.889，P=0.179）。

2.2 應(yīng)激指標(biāo)水平

手術(shù)前，兩組E、NE、COL 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組E、NE、COL 水平均高于手術(shù)前，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：與同組手術(shù)前比較，aP＜0.05；E 為腎上腺素，NE 為去甲腎上腺素，COL 為皮質(zhì)醇

組別 例數(shù) E（μg/L）手術(shù)前 手術(shù)后對(duì)照組 29 32.41±8.16 57.20±9.22a試驗(yàn)組 31 32.17±8.04 48.36±8.61a t 0.115 3.841 P 0.909 0.000組別 例數(shù) NE（nmol/L）手術(shù)前 手術(shù)后對(duì)照組 29 131.29±29.15 165.34±30.25a試驗(yàn)組 31 140.89±29.34 149.48±30.01a t 0.079 2.038 P 0.937 0.000組別 例數(shù) COL（ng/dl）手術(shù)前 手術(shù)后對(duì)照組 29 210.99±24.26 256.37±28.62a試驗(yàn)組 31 211.32±23.14 221.42±25.53a t 0.054 4.998 P 0.957 0.000

2.3 炎癥介質(zhì)水平

手術(shù)前，兩組IL-6、IL-8水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組IL-6、IL-8水平均高于手術(shù)前，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（pg/ml，±s）

表2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（pg/ml，±s）

注：與同組手術(shù)前比較，aP＜0.05；IL-6 為白細(xì)胞介素-6，IL-8 為白細(xì)胞介素-8

組別 例數(shù) IL-6 IL-8手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后對(duì)照組 29 31.21±4.16 57.52±6.01a 32.31±3.15 41.60±4.19a試驗(yàn)組 31 30.96±4.27 43.24±6.20a 32.15±3.16 38.48±4.30a t 0.23 9.048 0.196 2.843 P 0.819 0.000 0.845 0.000

3 討論

腹部手術(shù)屬于侵入性操作，可引發(fā)機(jī)體代謝變化、應(yīng)激反應(yīng)、下呼吸道感染等，從而造成患者心跳加速、血壓升高、凝血加快等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致免疫力下降、術(shù)后恢復(fù)不良等[3]。實(shí)施腹部手術(shù)的過(guò)程中，選擇的麻醉方式不同對(duì)患者機(jī)體引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)也不同，因此，選擇優(yōu)質(zhì)的麻醉方式可有效減輕對(duì)患者的刺激，降低感染發(fā)生率[4]。

有研究表明，E、NE、COL 均為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，任何外界刺激均可引發(fā)E、NE、COL 分泌量的增加，且明顯超出健康人水平；IL-8、IL-6 均屬于機(jī)體促炎因子，具有炎癥趨化作用，其水平越高，表示機(jī)體炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重[5]。因此，維持E、NE、COL、IL-8、IL-6水平對(duì)遏制疾病具有重要意義[6]。全身麻醉是臨床手術(shù)中常用的麻醉方式，麻醉過(guò)程中易導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，因此，需加大全身麻醉藥物的劑量，但不利于患者恢復(fù)，臨床效果受限[7-8]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組下呼吸道感染發(fā)生率略低于對(duì)照組，應(yīng)激指標(biāo)及炎癥介質(zhì)水平均明顯低于對(duì)照組，表明腹部手術(shù)患者采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉的效果確切。分析原因在于，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可有效阻斷因手術(shù)機(jī)械操作對(duì)機(jī)體造成的傷害性刺激向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)的過(guò)程，同時(shí)對(duì)交感神經(jīng)興奮起到抑制作用，機(jī)體E、NE 的分泌量得以減少，進(jìn)而有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；此外，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可阻斷傷害性刺激傳入組織脊神經(jīng)，進(jìn)一步減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者手術(shù)后快速恢復(fù)[9-10]。由此可見(jiàn)，兩種麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮協(xié)同作用，可進(jìn)一步提升麻醉效果。

綜上所述，采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可略降低腹部手術(shù)后患者的下呼吸道感染發(fā)生率，明顯減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善炎癥介質(zhì)水平。