陳煥，鐘振洲，劉東生

1 江西省贛州市人民醫(yī)院 （江西贛州 342100）；2 江西省興國縣中醫(yī)院 （江西贛州 342400）

膿毒癥是由病毒、細(xì)菌或真菌感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速、變化快、危重兇險(xiǎn)、病死率高等特點(diǎn)，是ICU 的常見危重病。有研究表明，膿毒癥會(huì)以多種形式出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated inravascular coagulation，DIC），造成重要器官缺血性損害，從而加重病情，影響預(yù)后[1]。膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度、臨床預(yù)后與凝血功能密切相關(guān)[2]。目前，臨床經(jīng)測定凝血指標(biāo)等判斷凝血功能，但僅能反映凝血的一個(gè)階段，難以明確評估凝血狀態(tài)[3]。血栓彈力圖（thrombelastogram，TEG）通過檢測血栓粘彈力變化，以圖形的方式動(dòng)態(tài)反映凝血、血小板聚集和纖溶功能，能夠有效判斷機(jī)體凝血狀態(tài)。本研究旨在分析TEG 對膿毒癥患者血小板功能的監(jiān)測價(jià)值，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2019年12月醫(yī)院收治的66例膿毒癥患者，按中國彌散性血管內(nèi)凝血診斷積分系統(tǒng)（Chinese DIC scoring system，CDSS）標(biāo)準(zhǔn)分為兩組，將CDSS評分＞7分的38例設(shè)為DIC組，CDSS評分≤7分的28例設(shè)為非DIC組。DIC組男17例，女21例；年齡20～79歲，平均（47.21±8.67）歲。非DIC組男13例，女15例；年齡21～77歲，平均（47.18±8.54）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[4]中膿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者或家屬簽署知情同意書；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心腦血管疾?。幌忍煨阅δ苷系K；血液系統(tǒng)惡性腫瘤；免疫系統(tǒng)疾?。桓文I等重要臟器功能不全。

1.2 方法

采集患者空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min 離心10 min，取上清液放置在-20 ℃的冰箱中待測；選擇日本SYSMEX公司GS-2000全自動(dòng)血凝儀，采用凝固法、免疫比濁法測定傳統(tǒng)凝血指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶 時(shí) 間（activated of partial thromboplastin time，APTT）、D- 二聚體（D-dimer，D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、血小板（platelet，PLT）；選擇美國Haemoscope 公司Model 5000血栓彈力圖儀，采用黏度測定法測定TEG 指標(biāo)，包括凝血反應(yīng)時(shí)間（reaction time，R）、凝固角（clotting alpha，α）、凝血形成時(shí)間（clotting time，K）、血栓最大振幅（maximum amplitude，MA）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組傳統(tǒng)凝血指標(biāo)、TEG 指標(biāo)。（2）分析傳統(tǒng)凝血指標(biāo)與TEG 指標(biāo)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組傳統(tǒng)凝血指標(biāo)比較

DIC組PT、TT、APTT、D-D均高于非DIC組，F(xiàn)IB、PLT均低于非DIC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組傳統(tǒng)凝血指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組傳統(tǒng)凝血指標(biāo)比較（±s）

注：DIC 為彌散性血管內(nèi)凝血，PT 為凝血酶原時(shí)間，TT 為凝血酶時(shí)間，APTT 為活化部分凝血活酶時(shí)間，D-D 為D-二聚體，F(xiàn)IB 為纖維蛋白原，PLT 為血小板

組別 例數(shù) PT（s） TT（s） APTT（s）DIC 組 38 21.88±4.19 23.15±3.68 47.30±6.14非DIC 組 28 11.25±4.26 18.46±4.59 28.57±4.46 t 10.115 4.606 13.688 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) D-D（mg/L） FIB（g/L） PLT（×109/L）DIC 組 38 6.28±1.98 1.81±0.65 68.62±10.39非DIC 組 28 3.14±0.88 3.10±1.45 110.24±11.37 t 7.829 4.870 15.453 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組TEG 指標(biāo)比較

DIC 組R、K 均高于非IDC 組，α、MA 均低于非DIC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組TEG 指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組TEG 指標(biāo)比較（±s）

注：DIC 為彌散性血管內(nèi)凝血，TEG 為血栓彈力圖，R 為凝血反應(yīng)時(shí)間，α 為凝固角，K 為凝血形成時(shí)間，MA 為血栓最大振幅

組別 例數(shù) R（min） α（deg） K（min） MA（mm）DIC 組 38 10.13±3.15 51.68±6.32 4.30±1.45 43.45±5.79非DIC 組 28 6.37±2.10 62.26±9.68 1.86±0.74 58.39±8.56 t 5.477 5.368 8.146 8.459 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 傳統(tǒng)凝血指標(biāo)與TEG 指標(biāo)的相關(guān)性分析

R 與PT、TT 成正相關(guān)，α 與D-D 成負(fù)相關(guān)、與FIB成正相關(guān)，K 與FIB 成負(fù)相關(guān)，MA 與D-D 成負(fù)相關(guān)、與FIB、PLT 成正相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 傳統(tǒng)凝血指標(biāo)與TEG 指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

膿毒癥具有病情發(fā)展迅速、發(fā)病率高、病死率高、臨床診斷與治療難度大等特點(diǎn)，其會(huì)引起內(nèi)皮損傷、全身炎癥反應(yīng)，破壞機(jī)體抗凝與促凝系統(tǒng)之間的平衡，影響機(jī)體纖維蛋白溶解，促進(jìn)血栓形成，病情嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)DIC[5-6]。早期DIC 具有血液高凝表現(xiàn)，可能加速微血管內(nèi)血栓形成，需及時(shí)實(shí)施抗凝治療，阻斷凝血瀑布級聯(lián)反應(yīng)，避免疾病進(jìn)展為消耗性低凝階段，故早期準(zhǔn)確鑒別凝血功能狀態(tài)至關(guān)重要。測定PLT 和傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)是臨床評估凝血功能狀態(tài)的常用手段，普及度較高，但僅能反映凝血的一個(gè)片段或階段，難以反映凝血全過程，無法準(zhǔn)確、客觀地評價(jià)凝血狀況，診斷價(jià)值存在一定限制[7-8]。

TEG 具有測定速度快、操作簡便、用血量少等優(yōu)點(diǎn)，能夠?qū)⒛獎(jiǎng)恿W(xué)轉(zhuǎn)化為標(biāo)記曲線，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血液樣本自凝血開始至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程，監(jiān)測參與凝血過程所有物質(zhì)綜合功能狀態(tài)，客觀判斷凝血狀態(tài)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，DIC 組PT、TT、APTT、D-D、R、K 均高于非DIC 組，F(xiàn)IB、PLT、α、MA 均低于非DIC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；R 與PT、TT 成正相關(guān)，α 與D-D 成負(fù)相關(guān)、與FIB 成正相關(guān)，K 與FIB 成負(fù)相關(guān)，MA 與D-D成負(fù)相關(guān)、與FIB、PLT 成正相關(guān)（P＜0.05）；提示TEG 能夠監(jiān)測并實(shí)時(shí)反映膿毒癥患者的凝血過程，全面評估血小板功能，指導(dǎo)臨床治療。TEG 30～50 min 即可出具結(jié)果，且結(jié)果不受肝素類物質(zhì)的影響，與傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)相比，更接近于體內(nèi)凝血發(fā)生、進(jìn)展過程，同時(shí)能提供纖維蛋白形成和溶解、血小板功能、血栓堅(jiān)固性等情況，客觀反映全血的整個(gè)凝血過程，是監(jiān)測凝血系統(tǒng)是否存在紊亂的可靠指標(biāo)。

綜上所述，TEG 能夠監(jiān)測并實(shí)時(shí)反映膿毒癥患者的凝血過程，全面評估血小板功能，指導(dǎo)臨床治療。