李智

廣西桂東人民醫(yī)院影像科 （廣西梧州 543001）

胎 盤 植 入 疾 病（placenta accreta spectrum disorders，PAS）是指發(fā)生于早孕期的胎盤絨毛侵入部分宮壁肌層的疾病[1]，該病屬于產(chǎn)婦危重病癥，多發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后二次妊娠產(chǎn)婦中，發(fā)生位置一般位于切口瘢痕裂隙處，可能造成產(chǎn)后大出血，危及產(chǎn)婦的生命安全。目前，隨著二孩政策的開放及剖宮產(chǎn)手術(shù)率的提高，PAS 的發(fā)病率也逐年增高，已成為產(chǎn)科的常見病與多發(fā)病。彩色多普勒超聲是臨床常用的產(chǎn)科疾病輔助診斷方法，但其結(jié)果易受產(chǎn)婦腸氣、羊水及胎盤位置等因素的影響[2]。MRI 具有良好的軟組織分辨力，且成像范圍大，不受胎盤位置影響，是目前診斷PAS 的重要檢查方法[3]。本研究回顧性分析2019年1月至2020年6月于我院行產(chǎn)前檢查的40例疑似PAS 產(chǎn)婦的臨床資料，探討MRI 在PAS 診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年6月于我院行產(chǎn)前檢查的40例疑似PAS 產(chǎn)婦的臨床資料，年齡22～40歲，平均（32.0±2.5）歲；1次剖宮產(chǎn)術(shù)史28例，2次剖宮產(chǎn)術(shù)史6例，人工流產(chǎn)史4例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲產(chǎn)檢提示前置胎盤，需進(jìn)一步明確有無PAS；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腹盆腔及產(chǎn)科疾病的產(chǎn)婦；有MRI 的檢查禁忌證的產(chǎn)婦。

1.2 方法

MRI檢查采用美國GE 1.5T MRI掃描儀進(jìn)行，采用體部線圈，掃描序列包括FIESTA和FIRM，掃描范圍自宮底至恥骨聯(lián)合。掃描參數(shù)如下。（1）橫斷面：T2WI TR 3 010 ms，TE 71 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，2次激勵；T1WI TR 7.5 ms，TE 2.4 ms，層厚3 mm。（2）矢狀面：T2WI TR 1 350 ms，TE 91 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，2次激勵。（3）冠狀面：T2WI TR 1 350 ms，TE 91 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，2次激勵。

由我院2位副高級職稱以上的影像診斷醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片，符合以下征象之一即可診斷為PAS：（1）胎盤與肌層分界模糊，分界線不連續(xù)；（2）胎盤下子宮肌層變薄或信號消失；（3）T2WI 低信號的子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)高信號的胎盤植入灶；（4）侵犯宮旁組織或器官，與鄰近器官間脂肪間隙消失。

1.3 觀察指標(biāo)

以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析MRI 對PAS 的診斷效能及MRI 影像學(xué)特征的檢出率，并采用Kappa檢驗(yàn)分析MRI 診斷與病理結(jié)果的一致性（Kappa值＞0.8表明一致性極好，＞0.6～≤0.8表明高度一致，＞0.4～≤0.6表明中度一致，≤0.4表明一致性差）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，一般臨床資料采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，一致性采用Kappa檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

40例疑似產(chǎn)婦中，經(jīng)病理確診PAS 32例，其中粘連型9例，肌層植入型20例，穿透型3例。

2.2 MRI 對PAS 的診斷效能

MRI 對PAS 及其3種分型（粘連型、肌層植入型、穿透型）的診斷靈敏度分別為93.8%、44.4%、95.0%、66.7%，特異度分別為87.5%、96.8%、75.0%、100.0%，見表1～3。

表1 MRI 對PAS 的診斷結(jié)果（例）

表2 MRI 對PAS 3種分型的診斷結(jié)果（例）

表3 MRI 的診斷效能（% ）

2.3 MRI 診斷與病理結(jié)果的一致性

MRI 對PAS 及其3種分型（粘連型、肌層植入型、穿透型）的診斷結(jié)果與病理結(jié)果的Kappa值分別為0.850、0.565、0.704、0.597。

3 討論

近年來，PAS 的發(fā)病率呈顯著升高趨勢[4]。該病的危險(xiǎn)因素包括剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)等，PAS 可導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩時胎盤難以完全剝離、產(chǎn)時或產(chǎn)后不同程度的陰道流血，并會增加新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病率[5]。產(chǎn)前明確診斷PAS及其植入類型有助于臨床為產(chǎn)婦及時制定診療方案，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但PAS 產(chǎn)婦的體征及臨床表現(xiàn)均不典型，需借助影像學(xué)檢查進(jìn)行輔助診斷。目前，超聲檢查因具有操作簡單、快捷等優(yōu)勢，被用于對PAS 的篩查，但若產(chǎn)婦較肥胖或胎盤位于子宮后壁、羊水較少，則超聲對胎盤的觀察效果不佳，表現(xiàn)為胎盤子宮界面模糊，無法準(zhǔn)確評估胎盤植入的范圍和深度。因此，當(dāng)超聲檢查懷疑有PAS 時，應(yīng)對產(chǎn)婦進(jìn)行MRI 檢查。MRI 可多方位、多參數(shù)成像，其軟組織分辨力較高，成像視野較大，可全面評估胎盤與子宮及胎盤與臍帶的關(guān)系，有效彌補(bǔ)超聲檢查的不足。目前，臨床認(rèn)為MRI 用于診斷PAS 不僅準(zhǔn)確度高，而且能為臨床提供更多豐富的信息。鄧蘭婷和李紅[6]的Meta 分析結(jié)果顯示，MRI 能直觀、清晰地顯示胎盤形態(tài)學(xué)、組織學(xué)上的結(jié)構(gòu)改變，對PAS 有較高的診斷準(zhǔn)確度。

目前，國內(nèi)外并沒有關(guān)于胎盤MRI 檢查的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)行橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描，常用的檢查體位是仰臥位。正常胎盤位于子宮前壁或后壁，呈盤狀，MRI 表現(xiàn)為中等信號的軟組織影，子宮肌層與蛻膜交界面呈低信號帶，隨著孕周增加，胎盤的信號逐漸變得不均勻[7]。MRI 診斷PAS 的征象為：（1）T2WI 序列胎盤與子宮結(jié)合面的低信號中斷,胎盤向外生長；（2）胎盤后間隙消失；（3）胎盤前置；（4） 胎盤增厚、信號不均勻。PAS 在病理學(xué)上可分為3種分型：粘連型、肌層植入型和穿透型。粘連型指胎盤絨毛侵入蛻膜層未達(dá)肌層；肌層植入型指胎盤絨毛已侵入肌層未穿透漿膜層；穿透型指胎盤絨毛侵入達(dá)漿膜層甚至子宮毗鄰組織。本研究結(jié)果顯示，40例疑似產(chǎn)婦中，經(jīng)病理確診PAS 32例，其中粘連型9例，肌層植入型20例，穿透型3例；MRI 對PAS 及其3種分型（粘連型、肌層植入型、穿透型）的診斷靈敏度分別為93.8%、44.4%、95.0%、66.7%，特異度分別為87.5%、96.8%、75.0%、100.0%，與病理結(jié)果的Kappa值分別為0.850、0.565、0.704、0.597。本研究結(jié)果與王婉[8]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，MRI 診斷PAS 的靈敏度和特異度均較高，且與病理結(jié)果有較好的一致性。