馬卉，易維真，周玉朱，張靜

粉刺性乳癰是一類以多灶性形式存在于乳腺腺體及周圍組織的慢性炎性乳房疾病，常常起病于非哺乳期的乳腺實質(zhì)，后向乳腺間質(zhì)發(fā)展蔓延成片，此類乳房疾病病變特點使傳統(tǒng)乳房單次膿腫切排手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率高。若大面積或全部炎性病灶切除術(shù)，使乳房缺損大，愈合緩慢，且術(shù)后外形改變嚴重。目前粉刺性乳癰多發(fā)于育齡期婦女，并呈上升趨勢。該年齡段的女性面臨工作和家庭的雙重壓力，為此尋找一種縮短病程，亦減少乳房變形的治療方式迫在眉睫。我科繼承了國家級名老中醫(yī)周玉朱教授外用滌垢祛腐液治療瘡瘍類癥的經(jīng)驗，又經(jīng)歷了數(shù)十年的臨床實踐及大量經(jīng)驗積累，在應(yīng)用滌垢祛腐液對粉刺性乳癰病人實施開創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面取得了顯著的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附院乳腺外科2017年1月至2018年12月收治的粉刺性乳癰的60例女性病人，年齡范圍為18～50歲，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。兩組的基線資料比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 粉刺性乳癰女性病人60例的基線資料比較

1.2 診斷標準

①西醫(yī)診斷標準：根據(jù)《實用乳腺病學(xué)》（第一版）粉刺性乳癰診斷標準，具有乳腺炎性病變的臨床表現(xiàn)結(jié)合組織病理的報告。②中醫(yī)診斷標準：參照衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃由陳紅風(fēng)主編《中醫(yī)外科學(xué)》（第2版）教材中關(guān)于粉刺性乳癰辨病辨證標準。

1.3 納入標準

①符合粉刺性乳癰的診斷標準；②非妊娠期且非哺乳期，年齡大于18歲且小于50歲；③病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.4 排除標準

①炎性乳腺癌；②患有心肺肝腎臟器功能不全者；③存在精神心理障病人；④相關(guān)藥物過敏史的病人。

1.5 研究方案

1.5.1 藥物來源

①滌垢祛腐液一副藥物組成：鴉膽子10 g、漏蘆20 g、連翹20 g、土茯苓20 g、黃精20 g、蠶沙20 g、黃芪30 g。具體過程：按上述藥物及劑量抓配藥物，先將藥物在水中浸泡30 min，再放入自動煎藥機煎（北京東華原醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司，編號1809003）煮約60 min后，待藥液冷卻后，藥液真空密閉封裝備用。②利凡諾溶液由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑中心提供。

1.5.2 治療方法

兩組病人均接受常規(guī)中藥口服及“膿腫切開引流術(shù)+壞死組織清除術(shù)”，術(shù)后均采用開放性手術(shù)傷口。

治療組換藥過程：先用碘伏棉球消毒創(chuàng)面外口周圍皮膚，取出創(chuàng)腔填塞物，200 mL溫?zé)釡旃胳罡核幰簺_洗創(chuàng)腔，創(chuàng)腔殘余藥液干棉球蘸洗干凈，無菌注射器抽取余下藥液約50 mL，均勻浸透于無菌紗布條內(nèi)，將浸濕后紗布條填塞于乳房創(chuàng)面內(nèi)，松緊適宜，外敷無菌敷料固定，每日1次。

對照組的換藥步驟同治療組，只是用200 mL生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，利凡諾液約50 mL浸透紗條。

換藥時間：兩組均術(shù)后第2天開始，每日1次，至創(chuàng)面完全愈合，

注意事項：沖洗的藥液溫度一般為常溫，若藥液從冷藏室取出，可用熱水稍加熱，約40℃左右即可；隨著創(chuàng)腔的不斷愈合縮小，所需要的藥液將逐漸減少；煎藥室制備的滌垢祛腐液藥液為250 mL，真空包裝，在不超過25℃的室溫內(nèi)可放置最長7 d，否則需冷藏保存，冷藏最多1月。

1.6 觀測指標及檢測方法

1.6.1 創(chuàng)面愈合率

測量術(shù)后第二天創(chuàng)面面積（即初始創(chuàng)面面積）、7 d、14 d、21 d創(chuàng)面面積，計算創(chuàng)面愈合率。計算公式：第n天的創(chuàng)面愈合率（%）=（原始創(chuàng)面面積-第n天測量創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%。用透明薄膜法計算創(chuàng)面面積：換藥時，將消毒后單層保鮮膜蓋在創(chuàng)面上方，再用記號筆沿著創(chuàng)面邊緣描畫，最后將保鮮膜覆蓋在心電圖紙上，數(shù)出所畫面積即為此次創(chuàng)面面積，再計算創(chuàng)面愈合率。觀察共3周。

1.6.2 創(chuàng)腔內(nèi)組織的成纖維細胞及新生毛細血管數(shù)量觀察

治療后第7 d、14 d換藥時，獲取病人術(shù)后創(chuàng)腔內(nèi)適量肉芽組織（大小約0.5 cm×0.5 cm）。按照固定-洗滌脫水-透明-浸蠟-包埋-切片-HE染色等病理切片制作過程，在光鏡下選取100倍視野及400倍視野，選取3個視野及染色清晰，血管管腔完整、成纖維細胞豐富的區(qū)域；并計算出成纖維細胞數(shù)及新生血管數(shù)。

1.6.3 藥物安全性檢測

術(shù)前1 d、術(shù)后7 d及21 d分別進行血常規(guī)、心電圖、血清肝臟酶學(xué)、血尿素氮及血肌酐檢查，來進一步確保藥物的安全。

根據(jù)《中華人民共和國藥典》（2015年版），粉刺型乳癰的口服中藥，均選用無毒藥物，用量均在安全劑量范圍內(nèi)；臨床使用出現(xiàn)安全性問題的可能性很小。而滌垢祛腐液（鴉膽子10 g、漏蘆20 g、連翹20 g、土茯苓20 g、黃精20 g、蠶沙20 g、黃芪30 g）中，鴉膽子有毒性，口服安全劑量是0.5～2.0 g；此方中超過口服安全劑量的還有蠶沙、漏蘆。在《中華人民共和國藥典》中，上述藥物只注明口服安全劑量，外用適量；故對外用上述藥物藥量的安全性未知，本研究基于此設(shè)計。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用數(shù)據(jù)分析SPSS 24.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)檢驗。計數(shù)資料采用

χ

檢驗，計量資料采用

t

檢驗或秩和檢驗。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，

P

＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合率

術(shù)后第7 d、14 d、21 d，兩組創(chuàng)面面積均較前減小（

P

＜0.05），見表2。

表2 粉刺性乳癰女性病人60例術(shù)后創(chuàng)面愈合率/（%，±s）

對創(chuàng)面愈合率指標進行重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析：測量時間

F

=859.755，

P＜

0.001，認為創(chuàng)面愈合率受時間影響；測量組間

F

=5.540，

P

=0.022，認為創(chuàng)面愈合率受組別影響。測量時間與組別交互作用

F

=3.581，

P

=0.062，認為測量時間與組別有交互作用。

2.2 創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織中的成纖維細胞數(shù)量

術(shù)后第7 d、第14 d兩組進行比較，治療組數(shù)量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05），見表3，圖1。

圖1 創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織中的成纖維細胞（HE×400）：A為治療組7 d；B為對照組7 d；C為治療組14 d；D為對照組14 d

表3 粉刺性乳癰女性病人60例術(shù)后創(chuàng)面肉芽組織中的成纖維細胞數(shù)量比較/（個，±s）

2.3 創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織中的新生毛細血管數(shù)量

術(shù)后第7 d、第14 d兩組進行比較，治療組數(shù)量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05），見表4，圖2。

表4 粉刺性乳癰女性病人60例術(shù)后創(chuàng)面肉芽組織中的新生血管數(shù)量比較/（個，±s）

圖2 創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織中的新生毛細血管（HE×400）：A為治療組7 d；B為對照組7 d；C為治療組14 d；D為對照組14 d

2.4 藥物安全性檢測

經(jīng)上述藥物治療后，病人均未出現(xiàn)全身或局部不良反應(yīng)。術(shù)前60例病人均予以血常規(guī)、心電圖、血清肝臟酶學(xué)、血尿素氮及血肌酐檢查，無明顯異常，用藥后復(fù)查均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

粉刺性乳癰（Acne mammary abscess，AMA）是中醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代外科對非哺乳非妊娠期乳腺炎性病變的統(tǒng)稱，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱其為漿細胞性乳腺炎或肉芽腫性小葉性乳腺炎等。西醫(yī)學(xué)上病因與發(fā)病機制不確切，病理呈急慢性炎癥改變，治療主要包括藥物和手術(shù)兩個方面。藥物主要是激素類和抗生素類，雖能起到一定的作用，但不能完全消除腫塊，且存在長期應(yīng)用的大量副作用。故大多學(xué)者認為手術(shù)排出膿液、切除病灶是治療本病最有效的方法，但手術(shù)切除病灶不足常引起術(shù)后復(fù)發(fā)，切除范圍大于炎性病變范圍時，術(shù)后乳房無法維持正常外觀；再次生育時哺乳功能受限。手術(shù)后需要對創(chuàng)面進行及時連續(xù)地換藥處理，否則會增加粉刺性乳癰的復(fù)發(fā)率和延長創(chuàng)面的愈合時間，對于粉刺性乳癰治療仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)感到非常繁雜的問題。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把創(chuàng)面愈合在組織學(xué)上分為三個臨床階段。結(jié)合本實驗，創(chuàng)面總體愈合時間可認為術(shù)后第3天創(chuàng)面處于炎癥期，第7、14天處于肉芽期，第21天處于上皮形成期。整個創(chuàng)面修復(fù)進程中主要由相關(guān)的組織、細胞基質(zhì)和細胞因子決定，任何一處的受到阻礙，均能影響創(chuàng)面的愈合。在促進創(chuàng)面修復(fù)的中，成纖維細胞數(shù)和新生血管數(shù)具有重要意義，這點在該實驗中得到了證實。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認為，粉刺性乳癰的主要病機是肝失疏泄、經(jīng)絡(luò)阻塞、郁久化熱；痰瘀互結(jié)成塊、釀肉成膿。潰后或術(shù)后主要機理是津精外溢、經(jīng)脈受損，氣虛血滯，創(chuàng)面持久不愈?！夺t(yī)學(xué)入門》中認為潰口久不收斂的主要病因為創(chuàng)腔內(nèi)膿腐尚未完全清除而導(dǎo)致創(chuàng)腔內(nèi)及周圍肉芽組織生長緩慢。唐代著名醫(yī)學(xué)家孫思邀也持此觀點，因此提出“祛腐生肌”之法。在手術(shù)后的炎癥反應(yīng)階段，以祛除術(shù)后創(chuàng)面殘存的膿腐為準則，當(dāng)肉芽增殖和上皮形成階段，則以生肌長皮為主，促進創(chuàng)面愈合。本研究中的中醫(yī)外用藥滌垢祛腐液是國家級名老中醫(yī)周玉朱教授的經(jīng)驗方，以前竇道或瘺管及化膿性體表潰瘍面廣泛應(yīng)用滌垢祛腐液沖洗，如甲溝炎、消渴（糖尿?。┑认嚓P(guān)性癰疽、結(jié)核形成的竇道及各種病因?qū)е碌娜闀炛車鷮?dǎo)管擴張導(dǎo)管的沖洗等，療效顯著。其藥物組成：鴉膽子、蠶沙、土茯苓、漏蘆、連翹、黃精、黃芪等7味中藥配伍而成。研究表明鴉膽子的主要有效成分鴉膽苦醇具有抗炎的作用，能夠減輕實驗鼠的局部炎性反應(yīng)，也可用來預(yù)防生活中常見的急慢性炎癥，如口唇黏膜炎癥和消化道炎癥等。漏蘆經(jīng)分離后可提取出幾十種化合物，主要是植物蛻皮激素和噻吩等。研究發(fā)現(xiàn)中、高劑量的漏蘆對小鼠組織器官的炎性反應(yīng)具有明顯的抑制作用，并具有鎮(zhèn)痛、抑菌、抗氧化作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實連翹分離得到的連翹酯苷、黃酮類活性成分具有較強的抗炎作用，連翹酯苷可緩解不同程度炎癥，尤其是抑制肉芽腫效果較好。鴉膽子、漏蘆、連翹清熱止痛，解毒消腫作用明顯，土茯苓亦可清熱解毒除濕、消腫。蠶沙《本草匯言》謂其“能活血疏筋，去瘀行滯，不單袪風(fēng)除濕而已也”。蠶沙提取物中含有黃酮類、甾體、萜類以及葉綠醇，佐證其抗菌消炎、止血功效。黃芪具有益氣生肌、拔毒排膿、斂瘡等功效。黃芪皂苷和黃酮是黃芪中諸藥活性成分，其中黃芪皂苷又為黃芪甲苷主要化合物，通過其抗炎、調(diào)節(jié)免疫等藥理作用發(fā)揮對靶器官保護作用。

滌垢祛腐液組方功效是清熱解毒以祛術(shù)后創(chuàng)面之膿腐、補虛以生創(chuàng)腔之新生肉芽，與粉刺性乳癰術(shù)后病機相符合。應(yīng)用滌垢祛腐液對粉刺性乳癰術(shù)后創(chuàng)面外治，可抑制創(chuàng)腔病原微生物的繁殖，清除阻礙創(chuàng)面愈合的組織炎性壞死物，避免肉芽組織過度增生水腫等，使創(chuàng)腔環(huán)境優(yōu)良，才能使新生肉芽組織保持鮮紅、顆粒均勻，有利于創(chuàng)面愈合；不同于口服給藥，創(chuàng)面局部用藥可使藥物更直接發(fā)揮其效果，進一步增強其療效，且避免口服藥物引起的胃腸道反應(yīng)，近年來中醫(yī)各醫(yī)家對創(chuàng)傷治療多應(yīng)用局部給藥方式。

因病人大多術(shù)后2周要求出院進行門診換藥，所以選擇病人術(shù)后第14天進行肉芽組織中成纖維細胞數(shù)及新生血管數(shù)檢查，通過表4，圖2發(fā)現(xiàn)滌垢祛腐液對粉刺性乳癰術(shù)后創(chuàng)腔內(nèi)的鮮活肉芽組織中成纖維細胞數(shù)及新生毛細血管數(shù)有提升作用。

周玉朱，國家級名老中醫(yī)，診治乳腺疾病50余年。對于粉刺性乳癰，其強調(diào)在中醫(yī)整體觀的基礎(chǔ)上辨證論治，術(shù)后不予切口一期縫合，在臨床常規(guī)消毒換藥的基礎(chǔ)上，加用滌垢祛腐液換藥，以減少疾病復(fù)發(fā)和乳房的變形。通過本研究，證明滌垢祛腐液對粉刺性乳癰術(shù)后創(chuàng)面愈合有顯著促進作用，同時其安全性高，其機制可能是增加了創(chuàng)腔內(nèi)毛細血管的再生、成纖維細胞的數(shù)量，從而加快病人術(shù)后創(chuàng)面愈合速度。為推廣滌垢祛腐液的使用提供一些理論依據(jù)，同時為治療粉刺性乳癰自潰或開創(chuàng)后創(chuàng)面創(chuàng)腔的愈合提供新思路。

本研究尚有一些不足之處：①由于臨床樣本量、觀察的時間及研究的經(jīng)費等所限，無法開展多中心、大規(guī)模、長期隨訪研究，致使該研究結(jié)果缺乏足夠的依據(jù)；②本研究的只進行療創(chuàng)腔內(nèi)鮮活組織的病理學(xué)觀察，尚不能全面的了解粉刺性乳癰術(shù)后創(chuàng)面愈合的機制。在下一步的研究中，我們將與市級中醫(yī)院聯(lián)合，進行多中心、大樣本的研究對比，從而進一步探討滌垢祛腐液的臨床療效；亦可通過造模的方法制定出患有粉刺性乳癰的動物模型，分階段獲取血清炎癥學(xué)、免疫學(xué)及組織病理學(xué)的變化規(guī)律，研究粉刺性乳癰的病理生理，為粉刺性乳癰的治療奉獻一份微薄的力量。