宋巍偉，王炳恒，丁瑞敏，李春磊

糖尿病早期會(huì)出現(xiàn)血糖調(diào)節(jié)損傷，臨床也稱為糖尿病前期，通過(guò)開(kāi)展積極的干預(yù)方式來(lái)逆轉(zhuǎn)糖尿病前期階段，延緩疾病進(jìn)展。常規(guī)的方法對(duì)糖尿病前期病人開(kāi)展生活方式調(diào)節(jié)，改變不良飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，但是效果不佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“脾癉”范疇，主要是各種因素導(dǎo)致邪氣聚集，潛伏在病人脾臟及附屬臟器周圍造成了糖尿病前期發(fā)生，因此中醫(yī)提倡采取健脾益氣養(yǎng)陰、透邪外出的治療原則。本研究分析了中醫(yī)洋參清透導(dǎo)邪方結(jié)合生活方式調(diào)整對(duì)糖尿病前期病人效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院初診的140例糖尿病前期病人（2016年1月至2018年2月），采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各70例。試驗(yàn)組，年齡范圍44～75歲，年齡（56.26±9.21）歲，男39例、女31例；體質(zhì)量（59.62±7.67）kg，腰圍（81.20±2.54）cm，糖 化 血 紅 蛋 白（HbA1c）（6.72±0.25）%；收縮壓/舒張壓（SBP/DBP）（126.16±8.25）/（75.21±6.55）mmHg；吸煙27例、飲酒21例。對(duì)照組，年齡范圍42～75歲，年齡（54.85±10.82）歲，男42例、女28例；體質(zhì)量（60.82±7.04）kg，腰圍（81.40±2.70）cm，HbA1c（6.68±0.28）%；研究對(duì)對(duì)象的（SBP/DBP）（124.70±7.59）/（76.03±6.28）mmHg；吸 煙31例、飲酒25例。試驗(yàn)組和對(duì)照組的上述各項(xiàng)基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有均衡性。

診斷及入選標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病前期病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《糖尿病前期中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)2011年版》中的標(biāo)準(zhǔn)；②病人空腹血糖≥5.60 mmol/L且＜7.00 mmol/L，病人糖耐量試驗(yàn)（OGTT）負(fù)荷后2 h靜脈血糖≥7.80 mmol/L且＜11.00 mmol/L，空腹靜脈血漿血糖＜7.00 mmol/L；③中醫(yī)癥候診斷符合氣陰兩虛挾痰瘀癥；④本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定，經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［倫（研）批［2015］18號(hào)］。

研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期及哺乳期婦女；對(duì)本研究用藥有不良反應(yīng)；肝腎心腦系統(tǒng)疾?。谎合到y(tǒng)疾??；惡性腫瘤；精神疾病。

1.2 干預(yù)方法及治療方法

對(duì)照組：進(jìn)行生活方式調(diào)整。①開(kāi)展健康教育指導(dǎo)，向病人普及糖尿病發(fā)生發(fā)展機(jī)制以及改變生活方式對(duì)預(yù)防糖尿病發(fā)生的重要性，指導(dǎo)病人合理調(diào)整情緒；②開(kāi)展飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)病人選擇低鹽低脂飲食，多食用蔬菜和富含維生素的食物；③開(kāi)展運(yùn)動(dòng)治療，指導(dǎo)病人根據(jù)自身情況合理選擇有氧運(yùn)動(dòng)，遵循循序漸進(jìn)、個(gè)體化等方法合理進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，控制體質(zhì)量。

試驗(yàn)組：采用中醫(yī)洋參清透導(dǎo)邪方結(jié)合生活方式調(diào)整，生活方式調(diào)整同對(duì)照組。中醫(yī)洋參清透導(dǎo)邪方如下：西洋參6 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，麥冬15 g，地骨皮15 g，茯苓15 g，荷葉15 g，黃連12 g，丹參15 g，蟬蛻12 g，桑葉15 g，上述藥物水煎服，每日1劑，煎煮藥液400 mL，分兩次溫服，連續(xù)服用1個(gè)月后觀察治療效果。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)

對(duì)比兩組的各項(xiàng)中醫(yī)癥候積分，參考《脾癉（糖尿病前期）中醫(yī)診療方案》中的標(biāo)準(zhǔn)，主要包括主證：乏力、自汗、口渴多飲、潮熱盜汗、手足心熱、失眠、手足心熱、腰膝酸軟，根據(jù)癥狀情況分別給予0分、2分、4分、6分；次證：小便頻多、便秘根據(jù)癥狀情況分別給予0分、1分、2分、3分），主證、次證評(píng)分越高，病人的中醫(yī)證候越嚴(yán)重。腰圍、體質(zhì)量、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素（Fins）、血清胰高血糖素樣肽1（GLP-1）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、胰島素敏感指數(shù)（Insulin sensitivity index，ISI）。抽取病人空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min后分離血清待檢，采用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)病人空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白濃度進(jìn)行測(cè)定，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定病人血清GLP-1、hsCRP濃度，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作，儀器每月進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控分析確保檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確。試劑由南京建成生物制品有限公司提供（試劑均為科研用，批次20170113、20170817）。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組和對(duì)照組的中醫(yī)證候積分比較

干預(yù)前，試驗(yàn)組和對(duì)照組的中醫(yī)證候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組的中醫(yī)證候積分高于對(duì)照組（

P

＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 初診的140例糖尿病前期病人的中醫(yī)證候積分比較/（分，±s）

2.2 試驗(yàn)組和對(duì)照組的腰圍、體質(zhì)量及血糖代謝相關(guān)指標(biāo)比較

干預(yù)前，試驗(yàn)組和對(duì)照組的腰圍、體質(zhì)量、FPG、2hPG、HbA1c、Fins、HOMA-IR、ISI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組的腰圍、FPG、2hPG、HbA1c、Fins、HOMA-IR低于對(duì)照組（

P

＜0.05），試驗(yàn)組的ISI高于對(duì)照組（

P

＜0.05，表2）。

表2 初診的140例糖尿病前期病人的一般情況比較/±s

2.3 兩組血清GLP-1、hsCRP比較

干預(yù)前，試驗(yàn)組和對(duì)照組的血清GLP-1、hsCRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組的血清hsCRP低于對(duì)照組（

P

＜0.05），試驗(yàn)組的血清GLP-1高于對(duì)照組（

P

＜0.05，表3）。

表3 初診的140例糖尿病前期病人的血清GLP-1、hsCRP比較/±s

3 討論

WHO統(tǒng)計(jì)目前世界范圍內(nèi)有糖尿病病人1.75億，而到2025年則可達(dá)到3億人，嚴(yán)重地影響了病人生活質(zhì)量和身心健康。研究顯示糖尿病前期存在明顯的血糖升高會(huì)對(duì)病人的血管造成傷害，同時(shí)也提高了心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病前期病人肌肉和脂肪細(xì)胞均有特異性胰島素受體，發(fā)生胰島素抵抗后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常，人體胰島β細(xì)胞功能障礙在糖尿病前期狀態(tài)中也發(fā)揮重要作用，胰島β細(xì)胞發(fā)生功能缺陷后由于血糖升高會(huì)導(dǎo)致胰島素分泌不足，同時(shí)胰島素可以促進(jìn)脂肪細(xì)胞中三酰甘油堆積，加重體內(nèi)胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。研究還顯示糖尿病前期病人體內(nèi)存在明顯的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，體內(nèi)形成炎性因子會(huì)通過(guò)不同途徑作用在胰腺，造成胰島素信號(hào)通路阻斷，引發(fā)人體胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，而且人體活性氧形成增多造成細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)被破壞，胰島β細(xì)胞抗氧化酶減少，更容易被破壞。目前臨床針對(duì)糖尿病前期病人主要采取生活方式調(diào)整進(jìn)行綜合治療，生活方式的干預(yù)包括控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)血糖變化等。由于一般人群對(duì)于生活方式調(diào)整不重視或由于客觀因素限制，部分人群無(wú)法長(zhǎng)期規(guī)范執(zhí)行，因此影響了病人預(yù)后。

中醫(yī)學(xué)中無(wú)糖尿病前期病名，按照病人臨床體征和病理狀態(tài)同“脾癉”相似，發(fā)病原因主要是由于人體稟賦不足，飲食不節(jié)以及情志內(nèi)傷等多種原因造成脾虛內(nèi)熱，脾胃運(yùn)化功能失常，內(nèi)生燥熱，陰虧之體，陽(yáng)熱亢盛，加重煎灼津液，造成了病情不斷進(jìn)展。中醫(yī)理論認(rèn)為糖尿病前期發(fā)生同邪伏散膏關(guān)系密切，伏邪侵犯人體后無(wú)法被正氣清除，潛藏、積聚在人體，正氣未虛可阻礙病發(fā)，但是正氣虧損嚴(yán)重就會(huì)造成疾病的發(fā)生和發(fā)展。散膏是古代中醫(yī)對(duì)胰腺的稱謂，是脾之附臟，與脾共主運(yùn)化升清、化生氣血、輸布精微、供養(yǎng)臟腑、灌溉四旁的功效，脾胃?jìng)麆t正氣愈虛，脾之附臟散膏亦受損，散膏虛則邪易伏。本研究采用中藥洋參清透導(dǎo)邪湯開(kāi)展輔助治療，方中西洋參能夠養(yǎng)陰生津，清熱益氣，因此可以發(fā)揮扶正祛邪的效果；黃芪可以益氣生津，補(bǔ)肺消腫；白術(shù)可以健脾益氣，兩藥發(fā)揮益氣養(yǎng)陰、健脾滲濕作用，增強(qiáng)了西洋參扶正祛邪作用；麥冬可以養(yǎng)陰生津，益胃潤(rùn)燥；地骨皮能夠清虛熱，消骨蒸；茯苓淡滲利濕，健脾寧心；黃連主要清透上焦火熱，瀉火解毒；丹參可以活血化瘀，養(yǎng)血寧心安神；荷葉則具有化瘀疏肝的作用；蟬蛻輕清疏透，走竄機(jī)表，可以透邪外出。全方合用發(fā)揮了益氣養(yǎng)陰、祛瘀清熱的作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，方中西洋參中的皂苷可以降低血糖，黃芪含有的甲苷也可降低血糖，白術(shù)和麥冬中提取的有效成分則可以增強(qiáng)免疫功能；地骨皮、黃連以及荷葉等有效成分能夠抑制人體炎癥反應(yīng)，蟬蛻中的殼聚糖則可以調(diào)節(jié)血糖。因此，洋參清透導(dǎo)邪湯一方面可以修復(fù)糖尿病前期病人胰島素受體缺陷，對(duì)修復(fù)胰島素信號(hào)通路完整性具有重要意義，增強(qiáng)靶細(xì)胞對(duì)于人體胰島素的敏感程度；另一方面該方能夠減輕高血糖和脂質(zhì)毒性對(duì)于胰島β細(xì)胞破壞，消除炎癥因子。

本研究顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組的中醫(yī)證候積分改善優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明采用中醫(yī)洋參清透導(dǎo)邪方結(jié)合生活方式調(diào)整可以有效地改善糖尿病前期病人臨床癥狀積分。干預(yù)后，試驗(yàn)組的腰圍、體質(zhì)量、FPG、2hPG、HbA1c、Fins、HOMA-IR低于對(duì)照組，試驗(yàn)組的ISI高于對(duì)照組，說(shuō)明采用中醫(yī)洋參清透導(dǎo)邪方結(jié)合生活方式調(diào)整可以有效地改善糖尿病前期病人體內(nèi)血糖代謝紊亂狀況，減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。干預(yù)后，試驗(yàn)組的血清hsCRP低于對(duì)照組，試驗(yàn)組的血清GLP-1高于對(duì)照組，說(shuō)明采用中醫(yī)洋參清透導(dǎo)邪方結(jié)合生活方式調(diào)整能夠減輕糖尿病前期病人體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，減少體內(nèi)腸促抑素分泌，保護(hù)病人胰島細(xì)胞功能。

本研究的優(yōu)勢(shì)在于發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合治療作用，但是本研究隨訪時(shí)間短，入組病人數(shù)量有限，因此還需擴(kuò)充樣本量，長(zhǎng)期隨訪深入研究。