逯玲

多發(fā)傷是指機(jī)體兩處以上創(chuàng)傷，且其中一處極為嚴(yán)重，臨床重視度高。因?yàn)槎喟l(fā)傷及感染是導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的首要因素，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人ARDS發(fā)病率可達(dá)61.1%，且ARDS病人感染多以呼吸道感染為主，死亡率可到60%，嚴(yán)重威脅病人生命健康。感染和ARDS是創(chuàng)傷病人存活的嚴(yán)重威脅，因此防治創(chuàng)傷并發(fā)ARDS及肺部感染對(duì)降低傷殘率和死亡率極為重要。但目前關(guān)于肺部感染癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人缺乏特異性及可靠性，而下呼吸道分泌物微生物學(xué)檢查耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)法及時(shí)診斷肺部感染。可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1（sTREM-1）是近來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種新型炎癥標(biāo)志物，有助于肺部感染及腹腔感染等感染性疾病的診斷及預(yù)后評(píng)估。巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1α（MIP-1α）屬于一種趨化因子，可通過(guò)與不同靶細(xì)胞上的多種受體結(jié)合，發(fā)揮免疫作用、炎癥作用及促進(jìn)腫瘤血管生成作用，可對(duì)腦外傷后炎癥感染嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估有一定指導(dǎo)意義。但關(guān)于兩者聯(lián)合檢測(cè)在多發(fā)傷ARDS合并肺部感染中尚鮮有報(bào)道，因此本研究擬觀察多發(fā)傷ARDS合并肺部感染病人血清sTREM-1、MIP-1α水平，以探究其對(duì)多發(fā)傷ARDS合并肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2019年5月棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院重癥加強(qiáng)治療病房（Intensive Care Unit，ICU）收治的由多發(fā)傷引起的ARDS病人156例，參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染檢測(cè)組制定的標(biāo)準(zhǔn)：入選的多發(fā)傷ARDS病人連續(xù)3 d每天1次進(jìn)行呼吸道分泌物微生物學(xué)培養(yǎng)，其中≥1次病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性者即為肺部感染陽(yáng)性，否則為陰性，分為肺部感染組（71例）和非感染組（85例）。感染組病人年齡范圍18～55歲，年齡（34.69±10.57）歲，男性43例，女性28例，非感染組病人年齡范圍18～55歲，年齡（35.21±10.35）歲，男性54例，女性31例。兩組病人年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。收集所有病人臨床資料，本研究本符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》，所有樣品采集及資料調(diào)查均取得病人及其近親屬知情同意并簽字確認(rèn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照柏林定義ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)）：（1）肺總量、肺活量、潮氣量等肺容積指標(biāo)減少；（2）呼吸窘迫，發(fā)病迅速；（3）重力依賴性影像學(xué)改變；（4）出現(xiàn)低氧血癥等。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合柏林定義ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行氣管插管或機(jī)械通氣病人；（2）年齡大于18周歲；（3）自愿參加本次調(diào)查研究且臨床資料及隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有免疫缺陷或肺結(jié)核等急慢性傳染性疾病者；（2）慢性阻塞性肺疾病病人；（3）3 d內(nèi)使用潑尼松等糖皮質(zhì)激素者；（4）合并糖尿病等基礎(chǔ)代謝性疾病病人。

1.3 方法

1.3.1 血清采集

采集受試者空腹外周靜脈血，3 000 r/min有效離心半徑10 cm，離心5 min，分離血清置于-80℃冰箱保存待檢。

1.3.2 血清sTREM-1、MIP-1α水平檢測(cè)

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清sTREM-1（試劑盒貨號(hào)HD38923，DIBCO，購(gòu)自上海恒渡生物科技有限公司）、MIP-1α（試劑盒貨號(hào)PC145，上海碧云天）水平，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)

采用UniCel?DxH 800 Coulter全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（貝克曼庫(kù)爾特，美國(guó)）對(duì)白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)，采用日立7600全自動(dòng)生化檢測(cè)儀分析C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。采用熒光免疫層析法檢測(cè)血清hs-CRP（武漢明德生物科技股份有限公司，批次20122401706）水平。

1.3.4 觀察指標(biāo)

主要包括病人創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、氣管插管時(shí)間、ICU住院時(shí)間、28 d死亡病例數(shù)、氧合指數(shù)（PaO/FiO）。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染組及非感染組多發(fā)傷ARDS病人臨床資料比較

肺部感染組與非肺部感染組病人年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P＞

0.05）。與非肺部感染組比較，肺部感染組發(fā)傷ARDS病人ISS評(píng)分、APECHEⅡ評(píng)分、氣管插管時(shí)間、28 d死亡人數(shù)比例、ICU住院時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、CRP水平顯著升高（

P＜

0.05），PaO/FiO水平顯著降低（

P＜

0.05）。見(jiàn)表1。

表1 多發(fā)傷急性呼吸窘迫綜合征156例臨床資料比較

2.2 肺部感染組及非感染組多發(fā)傷ARDS病人血清sTREM-1、MIP-1α水平比較

肺部感染組多發(fā)傷ARDS病人血清sTREM-1、MIP-1α水平均顯著高于非感染組病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P＜

0.05）。見(jiàn)表2。

表2 多發(fā)傷急性呼吸窘迫綜合征156例血清sTREM-1、MIP-1α水平比較/±s

2.3 多發(fā)傷ARDS合并肺部感染病人血清sTREM-1、MIP-1α水平與ISS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析

Pearson分析結(jié)果顯示，肺部感染組多發(fā)傷ARDS病人血清sTREM-1、MIP-1α水平成正 相 關(guān)（

r

=0.548，

P

=0.000），分 別 與ISS評(píng) 分、APACHEⅡ評(píng)分均呈正相關(guān)（

r

=0.544，0.440，0.552，0.538；均

P

＜0.05）。

2.4 ROC分析血清PCT、CRP、sTREM-1、MIP-1α對(duì)多發(fā)傷ARDS合并肺部感染發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

以血清PCT、CRP、sTREM-1、MIP-1α為檢驗(yàn)變量繪制ROC曲線：血清PCT、CRP、sTREM-1、MIP-1α預(yù)測(cè)多發(fā)傷ARDS合并肺部感染發(fā)生的AUC分別為0.945、0.865、0.883、0.721。其中，PCT≥9.16 ng/L預(yù)測(cè)多發(fā)傷ARDS合并肺部感染發(fā)生靈敏度為85.90%，特異度為97.60%；而CRP≥67.56 mg/L預(yù)測(cè)靈敏度為90.10%，特異度為68.20%；sTREM-1≥4.74 ng/mL預(yù)測(cè)靈敏度為81.70%，特異度為88.20%；MIP-1α≥92.62 pg/mL預(yù)測(cè)靈敏度為62.00%，特異度為78.80%。

采用SPSS軟件的聯(lián)合應(yīng)用理論模式：對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行綜合logistic回歸，再依據(jù)所得參數(shù)方程logistic（P）1=-15.971+1.631 sTREM-1+0.089 MIP-1α，歸一化加權(quán)計(jì)算并對(duì)應(yīng)處理各樣本資料ROC分析。結(jié)果顯示sTREM-1、MIP-1α的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)多發(fā)傷ARDS的預(yù)測(cè)價(jià)值分析AUC為0.915，靈敏度和特異度分別為88.70%和89.40%，顯然該聯(lián)合模式診斷效能均比單一指標(biāo)檢測(cè)均有明顯提高。再按照參數(shù)方程logistic（P）2=-36.110+1.193PCT+0.100 CRP+1.399 sTREM-1+0.126MIP-1α歸一化加權(quán)計(jì)算并對(duì)應(yīng)ROC分析。結(jié)果顯示PCT、CRP、sTREM-1、MIP-1α的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)多發(fā)傷ARDS的預(yù)測(cè)價(jià)值分析AUC為0.991，靈敏度和特異度分別為97.20%和98.80%。顯然該聯(lián)合模式，其診斷效能均比單一指標(biāo)及sTREM-1、MIP-1α聯(lián)合檢測(cè)均有明顯提高。見(jiàn)表3，圖1。

圖1 血清sTREM-1、MIP-1α對(duì)多發(fā)傷急性呼吸窘迫綜合征156例合并肺部感染發(fā)生的預(yù)測(cè)ROC曲線

表3 血清sTREM-1、MIP-1α對(duì)多發(fā)傷急性呼吸窘迫綜合征156例合并肺部感染發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.5 影響多發(fā)傷ADRS病人發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素分析

以肺部感染為應(yīng)變量，本研究將病人性別、年齡、ISS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、氣管插管時(shí)間、血清sTREM-1、MIP-1α水平納入自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清sTREM-1、MIP-1α水平、ISS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分高均是影響多發(fā)傷ADRS病人發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素（均

P

＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 logistic回歸分析影響多發(fā)傷急性呼吸窘迫綜合征156例發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素

3 討論

ARDS是ICU常見(jiàn)危重癥，嚴(yán)重創(chuàng)傷ARDS病人因疾病及治療等多方面因素影響，容易發(fā)肺部感染，而肺部感染可加重病人臨床癥狀甚至致死等。李建球等研究報(bào)道，創(chuàng)傷后ARDS病人肺部感染發(fā)生率為53.13%，且肺部感染組ISS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分顯著高于非肺部感染組。趙晶晶等研究報(bào)道，ICU重癥肺炎并發(fā)ARDS病人APACHEⅡ顯著高于非ARDS病人。均與本研究結(jié)果一致，提示肺部感染的發(fā)生可能與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度有關(guān)。嚴(yán)重肺部感染可導(dǎo)致并加重ARDS發(fā)生發(fā)展，ARDS病人易并發(fā)并加重肺部感染，兩者互為因果，進(jìn)而導(dǎo)致多發(fā)傷ARDS肺部感染病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及28 d死亡率增加。

TREM-1屬于免疫球蛋白家族的模式識(shí)別受體，選擇性表達(dá)于中型粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞表面，并可特異性識(shí)別結(jié)合病原微生物，進(jìn)而激發(fā)炎癥反應(yīng)。sTREM-1是TREM-1的分泌亞型，感染早期可大量釋放入血，對(duì)感染性疾病早期診斷及預(yù)后評(píng)估有重要參考價(jià)值。Li等研究報(bào)道，sTREM-1在感染性疾病病人血清中高表達(dá)，膿毒癥和感染性休克引起的心肌障礙病人血清sTREM-1水平顯著高于對(duì)照組病人，且對(duì)膿毒癥休克病人預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。MIP-1α定位于人17號(hào)染色體，是趨化因子CCR1的配體，對(duì)單核/巨噬細(xì)胞、中型粒細(xì)胞、活化T細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞有趨化活化效應(yīng)，在急性轉(zhuǎn)慢性炎癥過(guò)程及自身免疫性疾病中等其重要作用，且無(wú)種屬特異性。Swathi等研究發(fā)現(xiàn)，MIP-1α在原發(fā)性、混合性牙齦炎病人齦溝液中高表達(dá)，且與牙齦炎性滲出呈正相關(guān)。Lin等研究報(bào)道，支氣管肺泡灌注液MIP-1α水平在多發(fā)傷ARDS合并肺部感染病人中顯著高于多發(fā)傷ARDS非肺部感染病人。本研究顯示，與多發(fā)傷ARDS肺部非感染組比較，多發(fā)傷ARDS肺部感染病人血清sTREM-1、MIP-1α水平顯著增加，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，提示血清sTREM-1、MIP-1α水平升高可能與多發(fā)傷ARDS病人肺腑感染發(fā)生有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，血清sTREM-1、MIP-1α水平與多發(fā)傷ARDS并發(fā)肺部感染病人ISS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均呈正相關(guān)，且均是影響多發(fā)傷ARDS合并肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提示血清sTREM-1、MIP-1α水平可能與多發(fā)傷ARDS合并肺部感染的發(fā)生發(fā)展及病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

多研究表明，血清或支氣管肺泡灌洗液sTREM-1水平對(duì)多發(fā)傷ARDS并發(fā)肺部感染及其他感染性疾病有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，但Su等研究報(bào)道，血清sTREM-1升高對(duì)成年感染性疾病死亡率有中度預(yù)測(cè)價(jià)值，但僅以血清sTREM-1單獨(dú)作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，準(zhǔn)確度不足。王冬梅等研究報(bào)道，血清MIP-1α升高與矽肺病人肺工功能指標(biāo)呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，血清sTREM-1、MIP-1α預(yù)測(cè)多發(fā)傷ARDS合并肺部感染發(fā)生的AUC分別為0.883、0.721，sTREM-1≥4.74 ng/mL預(yù)測(cè)多發(fā)傷ARDS合并肺部感染發(fā)生的靈敏度為81.70%，特異度為88.20%；MIP-1α≥92.62 pg/mL預(yù)測(cè)多發(fā)傷ARDS合并肺部感染發(fā)生的靈敏度為62.00%，特異度為78.80%。兩者聯(lián)合檢測(cè)AUC為0.915，顯著高于兩者單獨(dú)檢測(cè)時(shí)，靈敏度及特異度均有提高，且高于臨床常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)CRP，但低于PCT，CRP指標(biāo)反應(yīng)的是全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，特異度低。進(jìn)一步血清PCT、CRP、sTREM-1、MIP-1α的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)多發(fā)傷ARDS的預(yù)測(cè)價(jià)值分析AUC為0.991，靈敏度和特異度分別為97.20%和98.80%，顯著優(yōu)于其他指標(biāo)單一及聯(lián)合檢測(cè)。提示血清PCT、CRP、sTREM-1、MIP-1α聯(lián)合檢測(cè)可能對(duì)多發(fā)傷ARDS合并肺部感染發(fā)生有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，特異度和靈敏度可能更優(yōu)。

綜上所述，多發(fā)傷ARDS合并肺部感染病人血清sTREM-1、MIP-1α高表達(dá)，且與病人疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)多發(fā)傷ARDS合并肺部感染發(fā)生有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。但由于本研究樣本量少，可能結(jié)果存在局限性，另關(guān)于血清sTREM-1、MIP-1α水平聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)多發(fā)傷ARDS合并肺部感染發(fā)生的最佳閾值有待進(jìn)一步探索。