王永宏，戴守達(dá)，常保磊，劉不凡，朱江鋒，謝飛

腰椎管狹窄癥是中老年人常見的腰椎退行性疾病，對(duì)保守治療效果不佳、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者，可以選擇手術(shù)治療。根據(jù)近年提倡的精準(zhǔn)醫(yī)療理念，有限的精準(zhǔn)減壓越來越受到臨床醫(yī)師的重視，“有限減壓+融合+內(nèi)固定”被廣泛用于腰椎管狹窄癥的治療。保留韌帶復(fù)合體，采用有限減壓植骨融合術(shù)避免了預(yù)防性減壓和非癥狀區(qū)域減壓對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞，術(shù)后疤痕粘連少，手術(shù)效果好。本研究病例，療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析2016年6月至2019年10月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬海螺醫(yī)院、十七冶醫(yī)院、解放軍第八六醫(yī)院行減壓植骨融合手術(shù)并獲隨訪的病人中選取40例腰椎管狹窄癥病人為研究對(duì)象。男19例，女21例，年齡范圍41～79歲，年齡（56.43±8.90）歲。病程范圍為3個(gè)月至30年，平均病程4.6年；病程＜1年6例，l～10年22例，＞10年12例。合并高血壓病12例，冠心病4例，糖尿病5例。單節(jié)段狹窄病人30例，兩節(jié)段狹窄10例，中央椎管狹窄者8例，伴椎間盤中央型突出者21例，側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄者37例。黃韌帶肥厚者24例。小關(guān)節(jié)明顯增生肥大者30例。病節(jié)段以L及LS為主，退變性腰椎滑脫者7例。研究組保留后方韌帶復(fù)合體選擇性減壓術(shù)20例，對(duì)照組改良全椎板減壓術(shù)20例。兩組病人在年齡、性別構(gòu)成比及腰椎病變節(jié)段上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或其近親屬對(duì)治療方案簽署知情同意書。

表1 40例腰椎管狹窄癥病人一般資料比較

1.2 臨床表現(xiàn)

40例病人均具有行走時(shí)臀部及下肢麻木、脹痛、肌肉抽搐。其中28例有腰痛癥狀。32例伴有間歇性跛行。直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性10例。小腿外側(cè)或足背外側(cè)或肛周區(qū)痛覺減退18例。癥狀體征在單側(cè)26例，兩側(cè)交替16例。

1.3 影像學(xué)改變

術(shù)前均行腰椎正側(cè)位+動(dòng)力位X線攝片、CT、MRI檢查，以了解椎間盤退變情況、腰椎管狹窄部位、程度和范圍。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前確定責(zé)任節(jié)段，術(shù)中視具體情況選擇減壓方式及減壓范圍。40例均行單節(jié)段固定融合，10例雙節(jié)段者也是單節(jié)段固定融合主要責(zé)任節(jié)段，次要責(zé)任節(jié)段僅行癥狀側(cè)椎板間開窗減壓。

1.4.1 研究組

保留韌帶復(fù)合體行單側(cè)椎板間開窗減壓或雙側(cè)椎板間開窗減壓術(shù)：采用全麻或硬膜外麻醉，俯臥體位，術(shù)前C臂機(jī)透視并標(biāo)注責(zé)任間隙上下椎弓根平面，選擇后正中入路減壓側(cè)常規(guī)顯露責(zé)任間隙上下棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。采用Weinstein定位法于L，L椎弓根內(nèi)手錐探入釘?shù)?，C臂機(jī)透視確認(rèn)，絲錐攻絲擰入椎弓根螺釘。非減壓側(cè)采用Wiltse肌間隙入路于棘突旁開2 cm處縱行切開腰背筋膜，沿最長肌與多裂肌間隙鈍性分離顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突根部。同法植入椎弓根螺釘，安裝兩側(cè)連接棒后行椎間隙撐開并臨時(shí)固定。在臨床癥狀較重或側(cè)隱窩較狹窄的一側(cè)。采用擴(kuò)大開窗或半椎板切除進(jìn)入椎管。用10 mm骨刀將上位椎體的下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣部分鑿除，顯露下位椎體上關(guān)節(jié)突，鑿除部分向冠狀面增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)面，鑿除時(shí)骨刀與神經(jīng)根走形平行且位于神經(jīng)根上方可以避免損傷神經(jīng)根。椎板鉗咬除殘余部分側(cè)隱窩后壁骨組織，徹底松解神經(jīng)根，將硬脊膜及神經(jīng)根向?qū)?cè)牽開，雙極電凝止血或用棉片壓迫止血，保護(hù)硬脊膜和神經(jīng)根，充分顯露椎間盤，切開后縱韌帶及纖維環(huán)，摘除髓核。處理軟骨終板，于椎間隙前方1/4處植入減壓碎骨粒并夯實(shí)，后置入椎間融合器（一般選用10×26 mm內(nèi)置骨粒），融合器位于椎體后緣下方約4 mm，松開頭端螺釘尾端螺帽，再進(jìn)行椎間隙加壓并固定。沖洗后，椎間融合器后外側(cè)緣植入可吸收明膠海綿半片，留置負(fù)壓引流管24～48 h，于椎間隙注入慶大霉素16萬單位及地塞米松5 mg，逐層閉合切口。

1.4.2 對(duì)照組

顯露責(zé)任間隙兩側(cè)椎板，切除棘上及棘突間韌帶、咬除部分棘突，咬除上位椎體下1/3椎板和下位椎體上1/2椎板，切除黃韌帶，切除約1/2關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，潛行咬除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，徹底松解神經(jīng)根。余同研究組放置融合器。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素24 h，予20%甘露醇及地塞米松治療3 d預(yù)防神經(jīng)根水腫，術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后24 h皮下注射低分子肝素鈣抗凝治療。住院期間予氣壓泵治療預(yù)防血栓。1周內(nèi)以臥床為主，3～5 d后可戴腰圍短時(shí)下地活動(dòng)。1月后門診復(fù)診時(shí)指導(dǎo)病人行腰背肌功能鍛煉，對(duì)重體力勞動(dòng)者一般建議半年后從事。

1.6 觀察指標(biāo)

記錄比較兩組的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)；采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)功能障礙改善情況。ODI好轉(zhuǎn)率≥75%、50%～74%、25%～49%、≤24%者，分別評(píng)價(jià)為優(yōu)、良、中、差等療效；

2 結(jié)果

2.1 兩組病人手術(shù)完成情況

兩組病人均順利完成手術(shù)（典型病例見圖1），未出現(xiàn)術(shù)中神經(jīng)損傷、腦脊液漏、切口感染等并發(fā)癥，對(duì)照組有1例在出院1個(gè)月后發(fā)生下肢深靜脈血栓，后入院經(jīng)介入科溶栓治療功能恢復(fù)正常。

圖1 腰椎退變性不穩(wěn)伴椎管狹窄（L4、5）影像檢查結(jié)果：A為L4椎體退變性不穩(wěn)；B為術(shù)后；C為術(shù)前CT示L5關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生；D為術(shù)前MRI示L4、5椎間盤突出

2.2 兩組病人手術(shù)情況比較

與對(duì)照組相比，研究組手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均較少，術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間均縮短，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P＜

0.05），見表2。

表2 40例腰椎管狹窄癥病人手術(shù)情況比較/±s

2.3 兩組病人術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的ODI指數(shù)和視覺模擬評(píng)分（VAS）比較

兩組病人ODI指數(shù)和VAS評(píng)分在時(shí)間和處理方法上無交互作用（

P

＞0.05）。兩組病人術(shù)后3 m和6 m VAS評(píng)分和ODI指數(shù)較術(shù)前明顯減輕，且兩組病人術(shù)后6m VAS評(píng)分和ODI指數(shù)亦較術(shù)后3m明顯減輕，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P＜

0.05）；但兩組病人ODI指數(shù)和VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。見表3。

表3 40例腰椎管狹窄癥ODI和VAS評(píng)分比較/（分，xˉ±s）

3 討論

3.1 病理基礎(chǔ)

腰椎管狹窄癥常繼發(fā)于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的強(qiáng)直增生、不穩(wěn)或先天性因素。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的改變可以影響到腰椎的中央管、側(cè)隱窩和椎間孔。腰椎側(cè)隱窩狹窄，使得下位腰椎的上關(guān)節(jié)突壓迫橫向走形的神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)源性跛行。對(duì)診斷明確的病人采用合適的手術(shù)方式是術(shù)后取得良好療效的關(guān)鍵。手術(shù)目的是達(dá)到神經(jīng)根的充分減壓和恢復(fù)椎管容積、盡可能保持椎體的穩(wěn)定性。

3.2 減壓?jiǎn)栴}

退行性腰椎管狹窄癥是中老年人常見的腰椎疾病，表現(xiàn)為神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，大部分病人需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的廣泛減壓易破壞脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后易形成疤痕粘連牽拉，致術(shù)后腰背疼痛，影響遠(yuǎn)期效果。對(duì)退行性腰椎管狹窄癥避免無謂的廣泛減壓已成為廣大學(xué)者的共識(shí)，汪小軍等認(rèn)為選擇手術(shù)方案時(shí)應(yīng)遵循個(gè)體化、精準(zhǔn)、微創(chuàng)及綜合性原則，對(duì)責(zé)任節(jié)段個(gè)性精確減壓，以期達(dá)到最佳的治療手段。保留韌帶復(fù)合體常用的有限椎板切除減壓術(shù)主要包括以下幾種：?jiǎn)蝹?cè)半椎板切除減壓術(shù)、雙側(cè)椎板開窗減壓術(shù)等。

3.3 保留韌帶復(fù)合體選擇性減壓手術(shù)方式及優(yōu)點(diǎn)

棘上韌帶和棘間韌帶對(duì)腰背肌及椎體的張力負(fù)荷發(fā)揮重要的作用，保留棘突、韌帶復(fù)合體椎間植骨融合術(shù)是一種針對(duì)中央型和側(cè)隱窩型腰椎管狹窄癥的腰椎減壓技術(shù)，對(duì)中央椎管無過度干擾。減壓前運(yùn)用釘棒系統(tǒng)行責(zé)任間隙椎間撐開可使近端椎體椎板移向頭側(cè)，尾側(cè)椎體椎板移向尾側(cè)，椎板間空間增加，手術(shù)野得到擴(kuò)大。在骨刀鑿除上位椎體椎板后切除黃韌帶之后，可錐形切除10%～20%的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)來實(shí)現(xiàn)側(cè)隱窩的減壓。然后從內(nèi)向外削薄頭側(cè)椎體椎板的底面至其厚度的30%～50%。筆者發(fā)現(xiàn)在減壓過程中，先撐開約1 cm，原突向椎管處的椎間盤組織因?yàn)槔w維環(huán)牽張而回納，也增加了硬膜囊的張力，使得神經(jīng)減壓更為容易，可以減少損傷硬膜囊的概率。單側(cè)進(jìn)入可減少切斷椎旁肌肉和后方韌帶復(fù)合體，維持后方結(jié)構(gòu)的完整性，避免了全椎板切除術(shù)后瘢痕與椎管粘連導(dǎo)致二次椎管狹窄問題，也有利于椎間植骨融合，病人滿意度優(yōu)于傳統(tǒng)減壓植骨融合組。Sun等認(rèn)為適當(dāng)椎板切除并保留后方韌帶復(fù)合體完整性可獲得更佳效果，甘霖等認(rèn)為采取有限減壓保留棘突韌帶復(fù)合體能最大限度地維持脊柱的穩(wěn)定性，降低相鄰間隙退變的發(fā)生率。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展有學(xué)者借助可擴(kuò)張管微創(chuàng)系統(tǒng)通道Quadrant通道經(jīng)Wiltse間隙進(jìn)行雙側(cè)減壓行椎間植骨融合可以達(dá)到保護(hù)后方韌帶復(fù)合體同時(shí)有效減壓固定融合，雖術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地時(shí)間上較開放手術(shù)具有部分優(yōu)勢(shì)，但經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位椎間植骨融合術(shù)（MIS-TLIF）手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)方面劣于傳統(tǒng)后路開放手術(shù)（OPEN-TLIF）。

保留韌帶復(fù)合體有限減壓植骨融合術(shù)術(shù)中術(shù)野較改良全椎板減壓要小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，難度相對(duì)大。對(duì)術(shù)者技術(shù)要求更高。術(shù)者在掌握嫻熟脊柱外科技術(shù)基礎(chǔ)上，術(shù)前明確責(zé)任節(jié)段，選擇保留韌帶復(fù)合體有限減壓植骨融合術(shù)可以減少手術(shù)創(chuàng)傷、達(dá)到有效減壓、利于提高遠(yuǎn)期療效，是治療中老年腰椎管狹窄癥的有效方法之一，值得臨床推廣應(yīng)用。