馮利君，張?jiān)蕩?，王宸，趙金廷，梁改紅

脊柱側(cè)凸后路矯形融合術(shù)等手術(shù)方式對(duì)脊柱側(cè)凸等脊柱畸形治療已經(jīng)成為改善脊柱側(cè)凸的主要方法，但該手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，而且還需根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況留置內(nèi)置物，因此病人術(shù)后容易發(fā)生手術(shù)相關(guān)部位感染，并已經(jīng)成為最常見的脊柱手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥之一，不僅會(huì)影響手術(shù)恢復(fù)，還會(huì)增加術(shù)后其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，使病死率升高。臨床報(bào)道顯示，如病人術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染，死亡率可增加2倍，醫(yī)療費(fèi)用可增加4倍，而且大部分病人還需入ICU進(jìn)一步治療。因此，如何早期預(yù)測(cè)脊柱側(cè)凸后路矯形融合術(shù)后感染發(fā)生的可能，并采取有針對(duì)性的預(yù)防措施，是醫(yī)務(wù)人員必須面對(duì)的問題?，F(xiàn)結(jié)合我院行脊柱側(cè)凸后路矯形融合術(shù)病人的臨床資料，對(duì)術(shù)后手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清炎癥標(biāo)記物降鈣素原（PCT）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析，旨在為病人術(shù)后手術(shù)部位感染的防治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集我院2013年1月-2019年12月因脊柱側(cè)凸行后路矯形融合術(shù)治療的395例病人臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病人臨床及檢驗(yàn)指標(biāo)相關(guān)資料完整。（2）術(shù)前明確診斷為脊柱側(cè)凸，手術(shù)方式為后路矯形融合術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他脊柱疾病行后路矯形融合術(shù)或其他術(shù)式手術(shù)。（2）在術(shù)前已經(jīng)確診存在脊柱的原發(fā)性感染性疾病。（3）此次手術(shù)術(shù)前有脊柱手術(shù)史。

1.2 術(shù)后手術(shù)部位感染診斷

參考文獻(xiàn)，結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室診斷、微生物學(xué)和影像學(xué)等檢查結(jié)果對(duì)近1個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生術(shù)后手術(shù)部位感染進(jìn)行判斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生在術(shù)后30 d內(nèi)，切口紅腫熱痛或出現(xiàn)膿性分泌物，細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，臨床醫(yī)生診斷的切口感染。

1.3 方法

由專人對(duì)病人臨床資料進(jìn)行整理，包括病人的性別、年齡、術(shù)前診斷、手術(shù)節(jié)段、術(shù)中出血量及手術(shù)方式、術(shù)后引流、有無發(fā)生術(shù)后手術(shù)部位感染，術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血清PCT、CRP水平等。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PCT水平，檢測(cè)儀器為美國Bio-Bad全自動(dòng)酶標(biāo)儀，配套試劑盒購自羅氏檢測(cè)公司；采用全自動(dòng)生化法檢測(cè)CRP，配套試劑盒購自南京碧云天生物檢測(cè)公司。

2 結(jié)果

2.1 病人臨床資料

納入病人臨床資料分布情況詳見表1。

表1 脊柱側(cè)凸行后路矯形融合術(shù)治療的395例臨床資料分布及構(gòu)成比/

2.2 病人術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生情況

22例病人發(fā)生術(shù)后手術(shù)部位感染，感染率為5.57%，其中15例（3.80%）為淺表感染，7例（1.77%）為深部感染。

2.3 病人術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的單因素分析

單因素分析顯示，年齡≥60歲、肥胖、營養(yǎng)不良、糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥2 h、術(shù)中出血量≥300 mL、融合節(jié)段數(shù)≥3節(jié)、引流管數(shù)目≥3個(gè)時(shí)感染率高于不存在以上因素時(shí)的感染率（均

P＜

0.05），見表2。

表2 脊柱側(cè)凸行后路矯形融合術(shù)治療的395例術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的單因素分析

2.4 病人術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

以脊柱側(cè)凸病人術(shù)后手術(shù)部位是否發(fā)生感染為因變量，單因素分析中

P＜

0.1的因素為自變量進(jìn)行二元logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、肥胖、營養(yǎng)不良、糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥2 h、術(shù)中出血量≥300 mL、融合節(jié)段數(shù)≥3節(jié)、引流管數(shù)目≥3個(gè)，術(shù)后3 d、7 d血清PCT以及CRP是脊柱側(cè)凸病人術(shù)后手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P＜

0.05），詳見表3，4。

表3 logistic回歸分析定性變量賦值表

表4 術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

2.5 術(shù)后早期血清PCT、CRP對(duì)手術(shù)部位感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

以術(shù)后3 d、7 d血清PCT、CRP水平繪制手術(shù)部位感染預(yù)測(cè)的ROC曲線，結(jié)果顯示，術(shù)后7 d血清PCT、CRP預(yù)測(cè)感染的AUC值明顯高于術(shù)后3d血清PCT、CRP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（與術(shù)后7 d PCT比較：

Z

=3.622，

P＜

0.001；

Z

=1.393，

P

=0.007。與術(shù)后7 d CRP比 較：

Z

=3.052，

P＜

0.001；

Z

=1.134，

P

=0.016），而術(shù)后7 d血清PCT、CRP間AUC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

Z

=0.153，

P

=0.193）。術(shù)后7 d血清PCT預(yù)測(cè)感染的特異度明顯高于術(shù)后3 d血清CRP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=14.265，

P＜

0.001）。ROC曲線見圖1，相關(guān)效能參數(shù)見表5。

表5 術(shù)后早期血清PCT、CRP變化預(yù)測(cè)術(shù)后感染的效能參數(shù)

圖1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清PCT、CRP水平預(yù)測(cè)手術(shù)部位感染的ROC曲線

3 討論

3.1 脊柱側(cè)凸后路矯形融合術(shù)后手術(shù)部位感染情況

手術(shù)部位感染是外科手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，感染發(fā)生率高低不一，脊柱手術(shù)為絕對(duì)無菌手術(shù)，臨床報(bào)道顯示，相對(duì)于其他疾病，脊柱手術(shù)術(shù)后手術(shù)部位感染率相對(duì)較低，但是一旦發(fā)生感染，增加二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。本研究回顧性的調(diào)查結(jié)果顯示術(shù)后手術(shù)部位感染率為2.77%，與臨床相關(guān)報(bào)道感染率較為接近，其中15例為淺表感染，7例為深部感染，感染率分別為1.89%、0.88%，說明脊柱側(cè)凸矯形融合術(shù)后手術(shù)部位感染主要為淺表感染，但是深部感染也不容忽視，需要加以預(yù)防。

3.2 引起脊柱側(cè)凸后路矯形融合術(shù)后手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素分析

目前認(rèn)為，術(shù)后發(fā)生感染，不僅與病人自身的健康狀態(tài)有關(guān)，還與手術(shù)的創(chuàng)傷性等有關(guān)，脊柱手術(shù)術(shù)后手術(shù)部位感染，則與術(shù)前有無糖尿病、病人自身免疫功能等密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示年齡≥60歲、肥胖、營養(yǎng)不良、糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥2 h、術(shù)中出血量≥300 mL、融合節(jié)段數(shù)≥3節(jié)、引流管數(shù)目≥3個(gè)，術(shù)后3 d、7 d血清PCT以及CRP均是引起脊柱側(cè)凸病人術(shù)后手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡病人，自身容易合并多數(shù)內(nèi)科疾病，如冠心病等，術(shù)后恢復(fù)較慢，而且自身免疫功能相對(duì)有所下降，加之手術(shù)創(chuàng)傷性，極易在術(shù)后發(fā)生感染。肥胖對(duì)于術(shù)后感染的影響，臨床報(bào)道也有不同，有研究認(rèn)為是保護(hù)性的因素，但是大多數(shù)研究認(rèn)為肥胖病人更容易出現(xiàn)術(shù)后切口脂肪液化，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)性增加，而本研究支持肥胖與術(shù)后手術(shù)部位感染有關(guān)。有研究顯示，若病人術(shù)前有低蛋白血癥等營養(yǎng)不良情況存在，則可能進(jìn)一步降低機(jī)體免疫原性潛力而導(dǎo)致手術(shù)切口部位愈合環(huán)境變差，而更容易導(dǎo)致術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，而本研究結(jié)果也認(rèn)為營養(yǎng)不良是導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病可明顯增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)性，本研究結(jié)果支持這一結(jié)論，分析原因可能與糖尿病病人自身免疫功能紊亂，傷口愈合能力減弱，同時(shí)常合并有毛細(xì)血管病變致使局部組織血供不足而不利于抗生素吸收等因素有關(guān)。另外，隨著術(shù)中出血量增多，手術(shù)時(shí)間延長，可能導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂進(jìn)一步加劇，而且出血量較多的情況下使用電刀止血的次數(shù)也會(huì)增多，過度的灼燒也容易引起術(shù)后組織液化，白細(xì)胞滲出增多，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)性。融合節(jié)段數(shù)≥3節(jié)，引流管數(shù)目≥3個(gè)會(huì)導(dǎo)致外界刺激加重，而此時(shí)可能需要使用植骨或者內(nèi)固定，增加了術(shù)后排斥反應(yīng)，同時(shí)增加了護(hù)理工作難度，可能會(huì)進(jìn)一步加大術(shù)后深部感染的風(fēng)險(xiǎn)。PCT主要由細(xì)菌及炎癥因子刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生，當(dāng)機(jī)體創(chuàng)傷或感染時(shí)，在內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)的介導(dǎo)下，PCT水平則明顯升高，且與創(chuàng)傷及感染程度密切相關(guān)，對(duì)細(xì)菌感染具有較高的診斷價(jià)值。CRP是一種急性時(shí)相蛋白，對(duì)炎癥、感染、組織損傷等均具有較高的敏感度和特異度，手術(shù)創(chuàng)傷病人常在術(shù)后2～3 d迅速上升至峰值，并逐漸降低。而有研究認(rèn)為，術(shù)后病人血清CRP偏離這種先升高后降低的趨勢(shì)，往往提示感染的可能。但由于脊柱手術(shù)后早期疼痛、腫脹等癥狀及影像學(xué)檢查等在感染及未感染病人中常無顯著差異，對(duì)手術(shù)部位感染的診斷往往會(huì)推遲至術(shù)后2～4周，不利于對(duì)感染的早期控制，并可能影響病人的預(yù)后。本研究監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d、7 d血清PCT以及CRP是脊柱側(cè)凸術(shù)后手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步，ROC曲線結(jié)果顯示，術(shù)后7 d血清PCT、CRP預(yù)測(cè)感染的AUC值明顯高于術(shù)后3 d血清PCT、CRP（

P＜

0.05），術(shù)后7 d血清PCT、CRP對(duì)術(shù)后感染預(yù)測(cè)效果更佳。而根據(jù)各指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)預(yù)測(cè)手術(shù)部位感染的效能特點(diǎn)，對(duì)術(shù)后3 d血清CRP高于臨界值（≥89.720 mg/L）的病人，于術(shù)后7 d進(jìn)行血清PCT檢測(cè)可能更有利于對(duì)手術(shù)部位感染的預(yù)測(cè)。

3.3 脊柱側(cè)凸后路矯形融合術(shù)后手術(shù)部位感染的防治對(duì)策

可從以下一些途徑去進(jìn)行干預(yù)：（1）完善術(shù)前檢查，糾正術(shù)前存在的可能影響術(shù)后感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。如糖尿病病人要控制血糖在正常范圍內(nèi)后在進(jìn)行手術(shù)，如營養(yǎng)狀況不良，可先就診營養(yǎng)在后行手術(shù)，同時(shí)在術(shù)后也要注意血糖和營養(yǎng)狀況的糾正。（2）規(guī)范手術(shù)及術(shù)中操作。醫(yī)生提高手術(shù)技巧，可減少術(shù)中出血量及縮短手術(shù)時(shí)間，出血量較多的病人要考慮進(jìn)行輸血，使用電刀要規(guī)范，減少不必要的組織損傷。（3）加強(qiáng)護(hù)理。對(duì)肥胖、營養(yǎng)不良、糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥2 h、術(shù)中出血量≥300 mL、融合節(jié)段數(shù)≥3節(jié)、引流管數(shù)目≥3個(gè)等危險(xiǎn)因素存在的病人，要加強(qiáng)術(shù)后感染的預(yù)防，尤其在護(hù)理方面要更為注意，比如規(guī)范性的引流管的護(hù)理、皮膚護(hù)理、手術(shù)切口護(hù)理等。（4）注意術(shù)后感染的監(jiān)測(cè)。對(duì)存在危險(xiǎn)因素的病人，在術(shù)后注意監(jiān)測(cè)有無發(fā)熱、皮膚發(fā)紅、PCT、CRP等變化，如發(fā)現(xiàn)有感染跡象，要及時(shí)進(jìn)行處理。

綜上所述，引起脊柱側(cè)凸后路矯形融合術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，注意對(duì)術(shù)后3 d、7 d血清PCT、CRP水平的監(jiān)測(cè)，以對(duì)感染進(jìn)行早期判斷及干預(yù)，從而改善預(yù)后。另外，本研究也存在一定不足之處，作為回顧性分析，由于部分病人在感染后未能進(jìn)行病原菌檢測(cè)，因此對(duì)感染病原菌等無法取得相關(guān)分析資料進(jìn)行分析，同時(shí)，由于感染病人相對(duì)較少，也無法進(jìn)行相對(duì)淺表感染和深部感染特點(diǎn)的進(jìn)一步對(duì)照分析，后期，尚需更多樣本進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究。