楊華，李愛民，劉希光，周靜，仇勁松，高峰，周海

多發(fā)顱內動脈瘤的發(fā)生率較高約為7%～35%，其中動脈瘤位于雙側者約占20%～40%。有關顱內動脈瘤位于雙側的治療，臨床通常采用雙側開顱夾閉或者介入治療，更有甚者，選擇二期開顱手術。有研究表明，與雙側開顱手術相比，單側手術入路治療雙側顱內動脈瘤具有相對優(yōu)勢。Meybodi教授通過尸體解剖并結合臨床，探討經對側翼點入路開顱夾閉大腦中動脈瘤與手術通道目標參照點的距離，并界定了適宜夾閉的目標范圍。余梁宏教授模擬解剖翼點鎖孔入路夾閉雙側動脈瘤，探討不同部位及不同角度的動脈瘤，臨床處理存在差異?？羯厦脊i孔入路位于翼點鎖孔入路偏上方，國內外有報道翼點鎖孔入路夾閉雙側顱內動脈瘤，但通過眶上眉弓鎖孔入路夾閉雙側顱內動脈瘤尚未見報道，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

15例30側經乳膠固定、福爾馬林灌注的尸頭標本。實驗設備及器械：三釘頭架、高速電動磨鉆、顯微成像系統(tǒng)、常規(guī)開顱手術器械、解剖臺、腳規(guī)、光學顯微鏡、Leica手術顯微鏡、測微計（精確度0.01 mm）、游標卡尺（精確度0.02 mm）、相機等。為提高解剖數據精確性及統(tǒng)一性，所有的標本由同一位主任醫(yī)生采用標準化的眶上眉弓鎖孔入路進行開顱。本研究符合《世界醫(yī)學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究方法

標本備皮干凈后取仰臥位，頭部抬高10-15°，向對側旋轉10-60°，側屈5-15°（根據操作部位按需調整），固定在三釘頭架上。切口通常設計在眉內，內起眶上孔外側緣，外止眉毛外緣處，長約5cm，可適當向外延伸數毫米，注意保護眶上神經，無需剔除眉毛，如果眉毛稀疏，皮膚切口應設計于眶上的皺紋或瘢痕內。為防術后出現咀嚼障礙，用縫線牽開皮膚及皮下組織，額部骨膜以半圓形自顳上線切開剝離翻轉，只對顳肌進行必要的暴露和分離，分離少量顳淺筋膜及顳肌前上部。用磨鉆在額骨顴突處（keyhole孔）鉆一額底骨孔，該孔位于顳線的后方，鉆孔的最佳位置是暴露顱前窩底硬膜，骨孔本身不穿過眼眶。沿鎖孔點平眶頂向后咬除2.5 cm×3 cm的骨瓣，注意盡量不要打開額竇，高速磨鉆磨除眶上緣內板以獲得更大的視覺空間，增加光線的投射范圍，以獲得硬膜內最佳的顯露范圍。弧形剪開硬腦膜，基底位于眶緣并臨時懸吊，顯露額葉腦組織，顳葉位于下外側方，顯微鏡下分離所需觀察到的目標動脈。

1.3 引入Salma手術顯露分級評分表

模擬臨床處理方法，應用改良的（Salma）模擬夾閉動脈瘤的評分表量化評分（表1），模擬眶上眉弓鎖孔入路夾閉雙側顱內動脈瘤，為臨床提供實驗數據。評分2～3分的夾閉對側動脈瘤的尸頭側數量占總尸頭側數量的比值稱為可手術率，手術成功率在75%以上被界定為手術操作性。

表1 改良Salma手術顯露操作評分表

2 結果

30側標本均采用眶上眉弓鎖孔入路，其中所有對側大腦前A1段均可完全顯露并且測量長度為（14.77±1.45）mm；而只有近端A2段（5.28±0.96）mm可以顯露；30側標本M1段（15.83±0.76）mm可以完全暴露；7例標本由于大腦中動脈M1段不易完全被顯露并且其最大顯露M1段范圍是14.1～18.3 mm；暴露的未被視神經遮擋的頸內動脈長度為（7.08±2.32）mm；暴露的頸內動脈眼動脈段的長度為（3.67±1.14）mm（表2）。但切開鐮狀硬膜皺襞韌帶的硬膜，頸內動脈眼動脈段的長度可增加顯露平均長度為2.5 mm。位于對側大腦前動脈A2段外側、大腦中動脈M1段后方、大腦中動脈M2段、大腦中動脈分叉部下方、未被視神經遮擋的頸內動脈后方和外側以及頸內動脈眼動脈段的上、下和外側，該部位動脈瘤不能被完全顯露并模擬夾閉操作（可操作概率小于75%，表3）。

表2 對側動脈的顯露測量長度/（mm，±s）

表3 對側動脈瘤顯露操作評分結果

3 討論

雙側顱內動脈瘤的處理方法尚不統(tǒng)一，目前文獻報道包括介入治療，動脈瘤一期夾閉及分期動脈瘤夾閉。然而介入栓塞動脈瘤對于動脈瘤的大小，位置，形態(tài)等的要求較高，需要做好充分的術前評估。當然也存在手術完全栓塞率低，復發(fā)率較高的特點。雙側開顱處理動脈瘤對機體損傷較大，需考慮病人的耐受能力，增加住院時間，手術及術后并發(fā)癥高，當處理一側動脈瘤時未處理動脈瘤側易于破裂出血。單側眶上眉弓手術入路的手術切口設計在皮紋里，患者術后容貌恢復相對較好，骨窗也較小，隨著限制性腦牽拉的理念深入人心，鎖孔顯微神經外科的發(fā)展更加踏上一個新的臺階。

單側眶上眉弓鎖孔入路處理雙側動脈瘤時對于動脈瘤的位置、形態(tài)、指向、大小等要求較高，本研究發(fā)現，動脈瘤位于對側大腦前動脈A1段、指向前、后、內側的大腦前動脈A2段、指向前、上、下的大腦中動脈M1段、指向上、外側的大腦中動脈分叉部、頸內動脈分叉、指向前、內側未被視神經遮擋的頸內動脈、指向內側的頸內動脈眼動脈段。該入路夾閉雙側顱內動脈瘤特點在于：（1）術野清晰：經單側眶上眉弓鎖孔入路，特別是夾閉前循環(huán)動脈瘤，由于對側大腦前動脈瘤位置深在，因眶上眉弓入路的骨窗相對較近，只需限制性解剖視神經，在可控的安全區(qū)域內操作，可無阻礙的觀察到對側特別是偏內側的顱內動脈瘤，提供充足的暴露，還可直視下保護動眼神經。（2）簡化操作：對于特定的雙側顱內動脈瘤，對于指向內側的OICA，常規(guī)同側的眶上眉弓入路需要磨除同側蝶骨嵴，阻擋的硬膜環(huán)遠端及前床突需要部分打開，在對側入路中不用擔心這個問題，位于視神經下方，動脈瘤頂指向內側的動脈瘤，偶爾上抬對側視神經，經手術第I間隙夾閉OICA更加容易操作。（3）降低視力損傷相關并發(fā)癥：因為采用鎖孔化的操作，手術時間極大的縮短，降低感染風險；限制性的腦組織牽拉減少患者術后神經功能缺損；頸內動脈眼動脈段發(fā)出的垂體上動脈滋養(yǎng)視神經、視交叉下方及下前方［11］，有一只固定的返動脈經視神經內下方經過，經對側眶上眉弓鎖孔入路操作極大減輕該處血管的損傷。（4）有利于治療雙側顱內動脈瘤，多發(fā)性雙側顱內動脈瘤的治療原則是，降低顱內出血風險，無論是介入治療，還是開顱手術，首先解決破裂的動脈瘤一側，一次性或分二期處理所有動脈瘤。盡管血管介入技術已很成熟，但一次性栓塞多發(fā)動脈瘤仍具有極大的挑戰(zhàn)，對于未破裂動脈瘤可有選擇的進行手術。

本研究發(fā)現對于所有對側指向前、后、上、下的大腦前A1段動脈瘤均能完全暴露，測量所暴露的大腦前A1段的長度為（14.77±1.45）mm。從不同角度完全顯露毗鄰同側大腦前動脈A1段、對側大腦前動脈A1段動脈瘤，并能通過眶上眉弓鎖孔入路進行模擬手術夾閉。近端大腦前動脈A2段（5.28±0.96）mm可以被顯露，但由于該處外側動脈瘤頸部易于被載瘤動脈阻擋，因此很難看到遠端大腦前A2段動脈瘤且難于顯露夾閉。由于是通過側方視軸觀察對側結構，持夾鉗的插入角度會受到一定的限制，而且視軸與夾鉗的插入角度相近，較難確認鉗子的前端。向前下方生長的動脈瘤可以從側方夾閉，但是夾閉向上生長的動脈瘤往往較為困難，即所謂的沿著封閉線夾閉，因此術前應該考慮好夾閉時的最終狀態(tài)，如果沒有十足的把握應選擇其他入路。

余教授提出，對于指向前、上、下方的未破裂的大腦中動脈M1段動脈瘤均可通過對側常規(guī)開顱暴露，但指向后方的大腦中動脈M1動脈瘤的手術可操作性低，翼點鎖孔入路難以操作，這與我們的研究結果相一致。Mooney教授提出對于破裂的MCA動脈瘤應從同側進行操作。因動脈瘤頸易被載瘤動脈阻擋，指向后方的M1動脈瘤和指向下方的MCAB動脈瘤很難顯露，雙側大腦中動脈瘤需分離同側和對側的外側裂內側端、打開頸動脈池和解剖額下等相關結構。

本研究還發(fā)現，通過對側入路可完全顯露指向前、內側未被視神經遮擋的頸內動脈瘤，而對于指向后、外側未被視神經遮擋的頸內動脈瘤不能完全被顯露，盡管對于指向前、內側動脈瘤通過對側鎖孔入路可完全夾閉，但手術中應注重保護穿支血管避免術后內囊梗塞。結合相關解剖學分析，術前行應用CTA或DSA充分評估不規(guī)則、鈣化、非囊性的血管，應用對側眶上眉弓鎖孔入路顯露操作雙側顱內動脈瘤是理論上可行的。對于頸內動脈眼動脈段指向下、外側動脈瘤由于損傷視神經的風險高及載瘤動脈的阻隔，應進行同側入路進行顯露操作。Kakizawa教授指出經第一間隙顯露對側入路夾閉頸內動脈眼動脈段動脈瘤可顯露至少5.4 mm。Andrade教授指出經對側入路夾閉頸內動脈眼動脈段動脈瘤時，需要綜合考慮動脈瘤的指向、大小、與底部視神經視交叉的距離以及頸內動脈與前床突的關系。

4 結論

模擬單側眶上眉弓鎖孔入路可顯露夾閉動脈瘤位于對側大腦前動脈A1段、指向前、后、內側的大腦前動脈A2段、指向前、上、下的大腦中動脈M1段、指向上、外側的大腦中動脈分叉部、頸內動脈分叉、指向前、內側未被視神經遮擋的頸內動脈、指向內側的頸內動脈眼動脈段。