張帆，鄭世信，彭一純

喉癌是來源于喉上皮的惡性腫瘤，是臨床上較為常見的一種惡性腫瘤。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，射頻消融術(shù)同樣適用于耳鼻咽喉頭頸外科等，而應(yīng)用于喉癌的早期治療，能夠有效地保留喉癌病人的喉功能和最大限度的抑制腫瘤的復(fù)發(fā)。但部分喉癌病人術(shù)后仍需行氣管切開。術(shù)后呼吸道感染、再發(fā)出血、窒息等是喉癌射頻消融術(shù)的常見并發(fā)癥，其中氣管切開病人以下呼吸道感染最為常見，并且病情危重，住院時間長，恢復(fù)慢，痛苦多，嚴重影響病人生活質(zhì)量等。有研究表明喉癌射頻消融術(shù)后氣管切開引起下呼吸道感染的影響因素很多，而如何有效預(yù)防和控制感染是目前臨床上需要解決的首要問題。本研究選用了北京大學深圳醫(yī)院喉癌射頻消融術(shù)后氣管切開導致的下呼吸道感染病人，分析感染的主要因素，采取有效預(yù)防措施，以期減少下呼吸道感染的發(fā)生，縮短康復(fù)時間，減少醫(yī)療費用，提高生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2012年6月至2016年6月北京大學深圳醫(yī)院收治的喉癌病人，行射頻消融術(shù)后氣管切開后出現(xiàn)下呼吸道感染的病人為研究對象，所有病人術(shù)前病理確診為喉癌。下呼吸道感染診斷均根據(jù)《醫(yī)院感染標準診斷》診斷：（1）氣管切開48 h后影像學檢查發(fā)現(xiàn)肺部有炎性浸潤或增大；（2）發(fā)熱；（3）呼吸道出現(xiàn)膿痰或分泌物較前增加；（4）氣道分泌物微生物培養(yǎng)陽性；（5）白細胞或中性粒細胞增高；（6）肺部出現(xiàn)實變或聞及濕羅音。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，同時病人或其近親屬已簽署知情同意書。所用臨床資料均充分保密處理，保護病人隱私。

1.2 研究方法

所有喉癌病人術(shù)前3 d用甲硝唑注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）與康復(fù)新液漱口（內(nèi)蒙古金新藥業(yè)有限公司）；術(shù)前半小時前予以抗生素預(yù)防性抗感染治療。根據(jù)病人病情術(shù)前暫不予以留置胃管。

1.3 評價指標

所有病人均采用支氣管鏡取痰，并培養(yǎng)分離，使用VITEK-2全自動細菌鑒定儀（法國生物梅里埃公司）對菌株進行鑒定。根據(jù)支氣管鏡取樣培養(yǎng)結(jié)果檢測喉癌射頻消融術(shù)后下呼吸道感染病原菌類型。對喉癌射頻消融術(shù)后氣管切開下呼吸道感染的相關(guān)因素進行分析，包括單因素與多因素分析。術(shù)后隨訪3年（至2019年6月），評估感染與腫瘤復(fù)發(fā)情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，用百分比及例數(shù)表示計數(shù)資料；樣本率運用

χ

檢驗；采用logistic回歸模型進行多因素分析，單因素分析有意義納入多因素分析，所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用雙側(cè)檢驗分析。

P

＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 喉癌射頻消融術(shù)后氣管切開下呼吸道感染病原菌特點

80例病人中發(fā)生感染者11例，感染率為13.75%。其中細菌分離23株，包括革蘭陰性菌15株（65.21%），革蘭陽性菌6株（26.09%），真菌2株（8.7%）；其他病原菌與鮑曼不動桿菌相比，差異有統(tǒng)計學意義（

P＜

0.05）。如表1。

表1 喉癌射頻消融術(shù)后下呼吸道感染11例病原菌構(gòu)成比

2.2 喉癌射頻消融術(shù)后氣管切開下呼吸道感染相關(guān)因素分析

單因素分析及多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后少量出血、高血糖、伴有肺部疾病、抗菌藥物的使用及呼吸機的使用是引起射頻消融術(shù)后氣管切開下呼吸道感染的相關(guān)因素（

P

＜0.05）。見表2，3。

表2 喉癌射頻消融術(shù)后氣管切開下呼吸道感染11例相關(guān)因素分析

80例病人中，發(fā)生過下呼吸道感染病人腫瘤復(fù)發(fā)者為1例，占9.09%；未發(fā)生下呼吸道感染病人腫瘤復(fù)發(fā)10例，占14.49%。隨訪其余無下呼吸道感染69例病人中腫瘤復(fù)發(fā)者為7例占10.15%，未復(fù)發(fā)者為62例占89.85%，差異無統(tǒng)計學意義（

P

=0.619）。

表3 喉癌射頻消融術(shù)后氣管切開下呼吸道感染11例多因素logistic分析

3 討論

通過本研究發(fā)現(xiàn)喉癌射頻消融術(shù)后氣管切開發(fā)生下呼吸道感染11例病人，通過細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)23株病原菌，主要為革蘭陰性菌（15株），包括鮑曼不動桿菌（7株）、銅綠假單胞菌（4株）、肺炎克雷伯菌（2株）等。

通過單因素及l(fā)ogistics回歸分析發(fā)現(xiàn)引起喉癌射頻消融術(shù)后氣管切開下呼吸道感染的主要因素為手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后少量出血、使用呼吸機、高血糖（空腹≥8.0 mmol/L）、使用抗菌藥物及伴有肺部疾?。?p>P

＜0.05）。（1）手術(shù)時間：喉癌射頻消融術(shù)術(shù)中切除腫瘤組織時需要隨著刀頭轉(zhuǎn)換路徑，操作不方便，凝血功能差，血液及氣管內(nèi)的腺體分泌刺激氣管引感染，時間越長感染的概率越大。（2）術(shù)中出血量：術(shù)后由于射頻消融術(shù)止血效果欠佳，有時術(shù)中小動、靜脈出血需要縫扎止血，所以若術(shù)中出血較多時，血液部分分布在氣管間隙容易引起感染。（3）術(shù)后少量出血：術(shù)后24 h內(nèi)病人氣道可分泌少量血性液體，經(jīng)藥物治療后可好轉(zhuǎn)。故少量出血后部分血凝塊阻塞在氣管容易發(fā)生誤吸，導致感染。（4）高血糖：空腹血糖≥8.0 mmol/L時，可能進一步加重并促進感染發(fā)生。（5）伴有肺部疾病；既往病人有肺部疾患，在支氣管纖毛清除功能較差的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療后，由于免疫功能低下可能更容易誘發(fā)下呼吸道感染。（6）使用抗菌藥物：術(shù)前及術(shù)后長期使用抗菌藥物，易引起致病菌的變異及耐藥性增加，甚至導致超級致病菌發(fā)生。（7）呼吸機的使用：術(shù)后呼吸機的使用更會增加支氣管肺泡上皮發(fā)生損傷的概率，導致下呼吸道感染。

預(yù)防措施：（1）手術(shù)時間的管理；嚴格管理手術(shù)時間，時間控制在3 h以內(nèi)，減少病人因手術(shù)導致的應(yīng)激損傷。（2）根據(jù)病人血氧隨時調(diào)整吸氧流量，吸痰前先予以濕潤霧化。（3）氣管切開及時有效護理，隨時更換污染敷料，定期消毒氣管內(nèi)套管等，避免導管相關(guān)感染。（4）對病人進行健康教育，多做深呼吸等。（5）腸道恢復(fù)早期進食，必要時請營養(yǎng)科會診，補足機體營養(yǎng)。