崔曉媛，梁仁芮，王春燕

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是目前世界上最成熟且應(yīng)用最廣泛的機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)。其最早于2000年被用于輔助腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)。由于此類手術(shù)術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間氣腹和Trendelenburg體位（頭低腳高位）的影響，常導(dǎo)致病人動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO）逐漸升高，pH逐漸下降，通常需要調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)以加快二氧化碳（CO）排出，但老年病人肺順應(yīng)性較差，當(dāng)維持適當(dāng)氣體交換和降低通氣壓力不能兼顧時(shí)，臨床上常采用PHC機(jī)械通氣進(jìn)行肺保護(hù)。已知PaCO增高可引起腦血管顯著擴(kuò)張，腦灌注增加，而rSO可以反映大腦灌注，但目前對(duì)術(shù)中PaCO變化導(dǎo)致的局部腦氧飽和度（rSO）變化對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響研究很少。本研究主要探討機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)的老年病人術(shù)中行允許性高碳酸血癥機(jī)械通氣導(dǎo)致的rSO變化對(duì)術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年7月至2019年7月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院擇期在全麻下行機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)的男性病人60例，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，年齡范圍為60～75歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～30.0 kg/m，血紅蛋白（Hb）110～160 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有認(rèn)知功能障礙者；嚴(yán)重心功能、呼吸功能、肝腎功能障礙者；有腦血管疾病史者；糖尿病病人；顱內(nèi)壓或眼壓增高者；酗酒或吸毒者；癲癇或精神病病人；文盲及溝通交流障礙者。根據(jù)研究計(jì)劃，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為R組和H組，每組30例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，并與病人或其近親屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

病人術(shù)前均禁飲禁食8 h，入室后開放外周靜脈，監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（SpO）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）及rSO，右上肢連接TOF-Watch SX（Organon，Holland）行肌松監(jiān)測(cè)，局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)并連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，于T～T時(shí)刻動(dòng)脈血取樣。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.2～0.4μg/kg、依托咪酯0.1～0.4 mg/kg，待BIS＜60時(shí)行肌松監(jiān)測(cè)定標(biāo)，當(dāng)T1穩(wěn)定后給予順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg，當(dāng)T=0時(shí)經(jīng)口氣管插管，連接呼吸機(jī)，吸入氧濃度（FiO）80%。R組常規(guī)通氣：V范圍10～12 mL／kg，RR范圍4～16次／min，吸呼比（I∶E）=1∶2，維持PaCO范圍35～45 mmHg，pH范圍為7.35～7.45；H組允許性高碳酸血癥機(jī)械通氣：V范圍6～8 mL／kg，RR范圍12～14次／分鐘，I∶E=1∶2，維持PaCO范圍45～55 mm Hg，pH范圍7.20～7.35。以血?dú)夥治鼋Y(jié)果作為調(diào)整呼吸參數(shù)的指標(biāo)。麻醉維持：丙泊酚范圍4～12 mg·kg·h、瑞芬太尼范圍0.003～0.012 mg·kg·h，BIS值范圍40～60，持續(xù)監(jiān)測(cè)肌松，當(dāng)T1出現(xiàn)時(shí)給予順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)成功后，于右頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管，建立中心靜脈通路。在建立氣腹（15 mmHg）后將手術(shù)床從水平位調(diào)為30°Trendelenburg體位+截石位。氣腹結(jié)束后將病人從Trendelenburg位恢復(fù)為水平位。術(shù)畢根據(jù)拔管指征（BIS=75±5、TOF≥0.9等）安全拔出氣管導(dǎo)管，待病人平穩(wěn)蘇醒后由麻醉醫(yī)生送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄每位病人的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間（Steward蘇醒評(píng)分達(dá)4分的時(shí)間）、術(shù)后24 h視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分。兩組病人均連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄T～T時(shí)刻的心率（HR）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ART）及rSO（rSO值取同一時(shí)刻雙側(cè)rSO的平均值），于T～T時(shí)刻采集橈動(dòng)脈血行動(dòng)脈血?dú)夥治觯涗汸aCO、pH、動(dòng)脈血氧分壓（PaO）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO）、Hb及乳酸（Lac）值。所有病人分別在手術(shù)前1 d，手術(shù)后1 d、3 d、7 d時(shí)由同一專業(yè)麻醉醫(yī)師采用MMSE評(píng)分（包括定向力、記憶力、注意力及計(jì)算力、回憶能力及語言能力五部分，總分30分）評(píng)估認(rèn)知功能，初中及以上學(xué)歷者，簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE評(píng)分）≤24分即判定為認(rèn)知功能障礙。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

總共有60名病人最初被納入研究，R組1名病人因未完成術(shù)后認(rèn)知功能測(cè)試被剔除本研究，故對(duì)59名病人的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。兩組病人的年齡、體質(zhì)量、文化程度、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)后24 h VAS疼痛評(píng)分、高血壓患病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），見表1。

表1 全麻下行機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)的男性病人59例一般資料比較

2.2 兩組T0-T5時(shí)刻Hb、Lac、PaCO2、r SO2、p H比較

兩組病人各時(shí)間點(diǎn)的Hb、Lac比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。兩組病人T時(shí)刻的PaCO、rSO、pH比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；與T時(shí)刻相比，H組T-T時(shí)刻的PaCO、rSO升高，pH降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；與R組相比，H組T-T時(shí)刻的PaCO、rSO升高，T～T時(shí)刻的pH值降低，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05），見表2。

表2 全麻下行機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)59例Hb、Lac、PaCO2、rSO2、pH比較/±s

2.3 兩組M 0-M 3的MMSE、POCD比較

與M相比，兩組M時(shí)的MMSE評(píng)分均降低（

P

＜0.05）；與R組相比，H組M時(shí)的MMSE評(píng)分升高（

P

＜0.05），術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率降低（

P

＜0.05），見表3。

表3 全麻下行機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)59例不同時(shí)點(diǎn)MMSE、POCD比較

3 討論

隨著人口老齡化以及麻醉方法和手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，圍術(shù)期腦缺氧、卒中和POCD等并發(fā)癥越來越多地被臨床醫(yī)師所關(guān)注。在機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)，受二氧化碳?xì)飧购蛧?yán)格的Trendelenburg體位的影響，術(shù)中容易出現(xiàn)腦血流的改變，但目前對(duì)于這些在Trendelenburg體位行機(jī)器人手術(shù)的病人術(shù)中rSO及POCD研究較少。Park等的研究發(fā)現(xiàn)接受機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)的病人術(shù)中PaCO及rSO均升高；而Lahaye等研究發(fā)現(xiàn)，在長(zhǎng)時(shí)間頭低位的機(jī)器人手術(shù)中，術(shù)中rSO可能會(huì)降低，但暫未發(fā)現(xiàn)其引起術(shù)后認(rèn)知功能改變；Lin等的研究顯示術(shù)中rSO與POCD具有相關(guān)性，rSO可以作為POCD的預(yù)測(cè)指標(biāo)；羅宏等的研究表明允許性高碳酸血癥機(jī)械通氣可降低腦氧代謝，改善腦氧合，減輕術(shù)后認(rèn)知功能障礙。術(shù)中加強(qiáng)對(duì)腦氧代謝及血流灌注的監(jiān)測(cè)，則能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

利用近紅外光譜可以連續(xù)監(jiān)測(cè)rSO，具有很高的靈敏度和特異性，rSO正常值為55%～75%。腦血管中，75%為靜脈，20%為動(dòng)脈，5%為毛細(xì)血管，這就提示rSO主要代表靜脈血氧含量，rSO小于55%可認(rèn)為腦血流減少，rSO大于75%可認(rèn)為腦靜脈血過度灌注。目前臨床上多以rSO降低幅度＞20%基礎(chǔ)值作為判斷術(shù)中腦缺血的預(yù)警閾值，也有研究數(shù)據(jù)表明rSO下降超過16%-18%術(shù)后有發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。PaCO、FiO、Hb、Lac等均是影響rSO的因素，本研究中兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)的Hb和Lac組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)iO均為80%，僅PaCO水平不同。已知PaCO在一定范圍變化（20～80 mmHg）時(shí)，腦血流量隨PaCO的升高而增加。PaCO對(duì)腦血流量的影響主要是通過影響腦脊液pH值實(shí)現(xiàn)的，血液中CO可自由通過血-腦屏障，當(dāng)PaCO增高時(shí)，CO更容易通過血-腦屏障進(jìn)入血管周圍，使局部pH降低，從而使細(xì)胞膜超極化，造成血管平滑肌舒張，腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加；同時(shí)，根據(jù)Bohr效應(yīng)，PaCO增高和pH值降低均使氧合血紅蛋白解離曲線右移而有利于氧的釋放，增加腦供氧。在本研究結(jié)果中，與R組相比，H組T-T時(shí)刻的PaCO升高、pH值降低，故其rSO升高。

此外，本研究中未出現(xiàn)rSO顯著降低或大于75%的病人，可排除因術(shù)中腦缺血或腦靜脈血過度灌注導(dǎo)致的POCD，而單純觀察因PaCO升高、pH值降低導(dǎo)致的腦血流量增加、腦氧供增加、rSO升高是否對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能有改善作用。

POCD病因復(fù)雜，目前認(rèn)為病人的年齡、受教育程度、麻醉藥物、手術(shù)方式、術(shù)后疼痛等都對(duì)POCD有一定的影響。本研究中所有病人均為同一術(shù)式，在年齡、受教育水平、麻醉深度、術(shù)中用藥、術(shù)后VAS評(píng)分等方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有一定的可比性。目前主要通過神經(jīng)心理學(xué)方面的測(cè)試來診斷POCD，其中MMSE評(píng)分是評(píng)估術(shù)后認(rèn)知功能的有效方法之一，被廣泛用于POCD的篩查。本研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后1 d的MMSE評(píng)分均較術(shù)前降低，術(shù)后3 d及7 d的MMSE評(píng)分與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組病人術(shù)后早期發(fā)生了一過性認(rèn)知功能障礙；R組病人術(shù)中rSO明顯低于H組，術(shù)后1d的MMSE評(píng)分亦低于H組，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率明顯高于H組，提示允許性高碳酸血癥機(jī)械通氣可增加行機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)老年病人術(shù)中rSO，從而減輕術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

本研究仍存在一些局限性，有研究表明高血壓（HTN）病人的腦血管二氧化碳反應(yīng)性比正常血壓病人受損更多。由于老年人的高血壓患病率較高，本研究并未排除合并有高血壓的病人，但兩組病人高血壓的患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若排除合并有HTN的病人，組間rSO差異可能會(huì)更明顯。此外，本研究所收集的病例數(shù)有限，且缺乏多中心研究和更為精確的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試。

綜上所述，對(duì)擇期行機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)的老年病人術(shù)中行允許性高碳酸血癥機(jī)械通氣，可增加其術(shù)中腦血流量，從而使rSO增加，最終減輕病人術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙。