程桂芝,倪倩倩,辛友地,陳亮,羅文紅
剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科最常見的手術(shù),全球的平均剖宮產(chǎn)率為15.9%,二孩開放后,中國(guó)的剖宮產(chǎn)率2018年為36.7%,仍然高于全球水平。中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)產(chǎn)科作為安徽省危重癥孕產(chǎn)婦救治中心,剖宮產(chǎn)率高達(dá)近60%。剖宮產(chǎn)對(duì)降低產(chǎn)婦和新生兒死亡率起著至關(guān)重要的作用。國(guó)家全面二孩政策放開后,醫(yī)院產(chǎn)科床位和醫(yī)護(hù)人員等軟硬件設(shè)施并未同步配備,導(dǎo)致產(chǎn)科目前面臨醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重緊缺,床位不足,護(hù)患比、醫(yī)患比過低,對(duì)母嬰護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量存在較大威脅。加速康復(fù)外科(ERAS)、減少產(chǎn)后并發(fā)癥、縮短平均住院日、加快床位周轉(zhuǎn)、提高床位使用率勢(shì)在必行。
術(shù)后加速康復(fù),是一種新的圍術(shù)期管理策略和理念,顛覆了傳統(tǒng)的外科理念及圍術(shù)期處理原則。1997年,丹麥腹部外科醫(yī)生Kehlet和Wilmore率先提出ERAS理念,旨在通過一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化處理措施,降低機(jī)體因手術(shù)及創(chuàng)傷而產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)。ERAS團(tuán)隊(duì)由多學(xué)科人員組成,包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等,密切分工相互協(xié)作。ERAS在臨床上做了大量實(shí)驗(yàn)研究,包括胃腸外科、肝膽胰外科、心胸外科、婦科及骨科等外科領(lǐng)域,研究方向總體與國(guó)外研究類似。但較少涉及產(chǎn)科領(lǐng)域。2018年,美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)發(fā)布了《剖宮產(chǎn)圍術(shù)期快速康復(fù)指南》,為剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的快速康復(fù)工作提供了新的指引方向,但臨床應(yīng)用效果仍處于探索階段。本研究以指南為引領(lǐng),評(píng)價(jià)快速康復(fù)外科的在產(chǎn)科圍術(shù)期的應(yīng)用效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料
以安徽省立醫(yī)院產(chǎn)科2019年3、5月份收治的154例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象,采用盲法、前瞻性、對(duì)照研究。病人知情同意,本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。本研究為便利抽樣,為避免ERAS組與常規(guī)組的相互影響,以時(shí)間段分組,分為3月份和5月份兩個(gè)時(shí)間段,中間間隔1個(gè)月,防止產(chǎn)生偏移。3月收治的產(chǎn)婦作為常規(guī)組,5月份收治的產(chǎn)婦為ERAS組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行擇期或急診剖宮產(chǎn)手術(shù);(2)剖宮產(chǎn)術(shù)后無長(zhǎng)期保留導(dǎo)尿醫(yī)囑。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前存在尿路感染(尿檢);(2)存在嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥的病人;(3)剖宮產(chǎn)術(shù)后立即轉(zhuǎn)離產(chǎn)科的病人;(4)存在嚴(yán)重心腦血管疾病或精神異常的病人。1.2 樣本量
采用干預(yù)性研究中率的樣本量計(jì)算公式N=(U
+U
)2P
(1-P
)/(P
-P
),計(jì)算常規(guī)組和ERAS組的樣本量,選取雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α
=0.05,第二類錯(cuò)誤的概率β
=0.1,對(duì)應(yīng)的U
=1.96,U
=1.28。P
、P
分別為剖宮產(chǎn)術(shù)后ERAS組和常規(guī)組的尿路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,根據(jù)參考文獻(xiàn)可得,分別為57%,28%,P
=(P
+P
)/2=42.5%,帶入公式經(jīng)計(jì)算為61例,兩組共需122例??紤]20%的樣本量流失率,因此增加24例,總數(shù)為146例,兩組各73例,本研究實(shí)際納入154例,ERAS組和常規(guī)組各77例。1.3 干預(yù)方法
1.3.1 ERAS團(tuán)隊(duì)的建立
研究團(tuán)隊(duì)以產(chǎn)科護(hù)士為主導(dǎo),構(gòu)建了以產(chǎn)科主任,醫(yī)師,麻醉師,手術(shù)室護(hù)士,助產(chǎn)士,新生兒科醫(yī)生為核心的團(tuán)隊(duì)共同實(shí)施ERAS,產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)全程ERAS實(shí)施的質(zhì)量控制,1名碩士學(xué)歷的護(hù)師進(jìn)行指南的解讀及ERAS方案的設(shè)計(jì)。1.3.2 兩組圍術(shù)期的管理措施
兩組均由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施選擇性剖宮產(chǎn)術(shù),手術(shù)切口為橫切口。ERAS組參照2018版本美國(guó)婦產(chǎn)科雜志發(fā)布《剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的快速康復(fù)指南》,并與實(shí)際臨床情況結(jié)合,采用快速康復(fù)外科理念對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行圍手術(shù)期管理,對(duì)照組則按照常規(guī)方法管理。見表1。表1 剖宮產(chǎn)154例產(chǎn)婦圍術(shù)期的管理措施
1.4 觀察指標(biāo)
采用自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表調(diào)查產(chǎn)婦的年齡、胎次、孕周、BMI、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC),麻醉的種類等。術(shù)后恢復(fù)情況的指標(biāo):術(shù)后首次排尿的時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣的時(shí)間,術(shù)后切口疼痛采用視覺模擬評(píng)分法(VAS):術(shù)后當(dāng)天、1 d、2 d、3 d,術(shù)后24 h出血量、術(shù)后平均住院日、出院再入院率。
術(shù)后并發(fā)癥:①尿潴留,尿潴留的定義是指拔除導(dǎo)尿管后6 h仍然沒有自主排尿或者腹部超聲顯示膀胱殘余尿的體積大于200 mL。②重新置管,因尿潴留,需要重新插入尿管。③排尿困難,排尿困難用于描述疼痛性排尿,疼痛評(píng)分大于4分。④尿急,尿急是指呈突然、強(qiáng)烈的急不可待的需要排尿。⑤尿頻,尿頻是指異常尿頻(至少每小時(shí)1次)。⑥WBC(×10),術(shù)后72 h的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和大于10×10的人數(shù)。⑦產(chǎn)褥感染,排除其他疾病,剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、子宮壓痛或會(huì)陰部疼痛、惡露異常三大癥狀,被臨床醫(yī)師確診為產(chǎn)褥感染。
1.5 資料收集方法
本研究所需的資料均在產(chǎn)科電子病歷和自制調(diào)查表中填寫,結(jié)局指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)收集均由當(dāng)班的責(zé)任護(hù)士完成,但是責(zé)任護(hù)士并未告知其屬于常規(guī)組或者實(shí)ERAS組,即采用研究者盲法,防止責(zé)任護(hù)士誘導(dǎo)病人,產(chǎn)生研究者偏移。病人出院當(dāng)天由一名護(hù)理研究生對(duì)研究對(duì)象的各項(xiàng)資料進(jìn)行匯總,逐項(xiàng)核對(duì),對(duì)不完整不清晰的資料予以進(jìn)一步核實(shí),減少無效數(shù)據(jù)的產(chǎn)生。2.1 兩組一般資料的比較
兩組在產(chǎn)婦年齡,產(chǎn)次,孕周,BMI值,WBC計(jì)數(shù)、麻醉方式等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,基線具有可比性(P
>0.05)。見表2。表2 剖宮產(chǎn)154例產(chǎn)婦的人口學(xué)特點(diǎn)
2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較
相較于常規(guī)組,ERAS組在首次排尿時(shí)間,首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均提前,術(shù)后第1天和第3天切口疼痛減輕,術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后24 h出血量均減少,均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
<0.05)。兩組均未發(fā)生出院再入院的案例。詳見表3。表3 剖宮產(chǎn)154例產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)情況的比較/M(P25,P75)
2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較
兩組術(shù)后的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥方面如尿潴留、重新置管、尿道刺激征等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
>0.05),兩組術(shù)后WBC WBC偏高的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
>0.05)。兩組均未發(fā)生產(chǎn)褥期感染。詳見表4。表4 剖宮產(chǎn)154例產(chǎn)婦術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的情況比較/例(%)
3.1 ERAS加速剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后外科康復(fù)
根據(jù)《剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的ERAS指南》,措施主要包括:術(shù)前病人心理和身體方面的準(zhǔn)備,術(shù)中保溫和新生兒復(fù)蘇,術(shù)后早進(jìn)食、早拔管、早下床,多模式的鎮(zhèn)痛模式等。傳統(tǒng)理念,剖宮產(chǎn)術(shù)前禁食水8~12 h,實(shí)際臨床上除首臺(tái)手術(shù)之外,其他臺(tái)次禁食水的時(shí)間可能更長(zhǎng),本研究的產(chǎn)婦術(shù)前6 h禁食,2 h禁飲(證據(jù)推薦等級(jí)A級(jí))。術(shù)前2 h給予高能糖水,術(shù)前長(zhǎng)期饑餓會(huì)增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)應(yīng)激水平和術(shù)后補(bǔ)液量。高能糖水既能降低胃酸,稀釋胃內(nèi)的pH,又能刺激胃排空,緩解長(zhǎng)期饑餓帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
術(shù)中保溫,保證產(chǎn)婦的體溫維持正常體溫,可以降低術(shù)中出血和術(shù)后感染,但因剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間較短,因此本研究并未采用指南推薦的術(shù)中補(bǔ)液加溫的推薦措施。若體溫低于36℃,采用保溫毯維持其正常體溫。與其他學(xué)科ERAS指南不同之處,《剖宮產(chǎn)的ERAS指南》術(shù)中推薦提高手術(shù)室護(hù)士新生兒復(fù)蘇水平(證據(jù)推薦等級(jí)A級(jí)),因此本研究邀請(qǐng)產(chǎn)房助產(chǎn)士和新生兒科醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行新生兒復(fù)蘇的技能培訓(xùn)。
術(shù)后傳統(tǒng)觀念需通氣后才能進(jìn)食,證據(jù)表明早期進(jìn)食會(huì)不會(huì)增加腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn),且減少術(shù)后感染。因此本研究術(shù)后無嗆咳立即進(jìn)流質(zhì),通氣后逐步過渡普通飲食,并推薦嚼口香糖,促進(jìn)唾液吞咽,促進(jìn)腸蠕動(dòng),早通氣(證據(jù)推薦等級(jí)A級(jí))。傳統(tǒng)理念一般會(huì)保留尿管12~24 h,甚至更長(zhǎng)時(shí)間,《剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的ERAS指南》中推薦不保留導(dǎo)尿,術(shù)后立即拔尿管。但多項(xiàng)meta分析顯示,術(shù)后6 h拔尿管是剖宮產(chǎn)術(shù)后最佳拔管時(shí)機(jī),過早可能會(huì)增加尿潴留的風(fēng)險(xiǎn),過遲可能會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的風(fēng)險(xiǎn),帶管期間,產(chǎn)婦可能由于術(shù)后留置導(dǎo)尿管不愿下床活動(dòng),同時(shí)避免任何會(huì)引起疼痛的活動(dòng)。因此本研究采用術(shù)后6h拔除導(dǎo)尿管(證據(jù)推薦等級(jí)A級(jí))。術(shù)后早期下床活動(dòng)對(duì)于降低下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及切口愈合是非常重要的。王秋夢(mèng)等的剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的ERAS研究指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后6 h后床上翻身,術(shù)后12 h拔尿管后下床活動(dòng).付雪等的研究顯示,剖宮產(chǎn)術(shù)后2 h即可床上翻身,減輕病人長(zhǎng)期平臥腰痛感且沒有增加出血量。因此本研究采用指南推薦的6h內(nèi)清醒時(shí)行勾繃腳鍛煉踝泵運(yùn)動(dòng),每2小時(shí)翻身1次,6 h后指導(dǎo)其下床。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科的重要組成部分,本研究采用多模式鎮(zhèn)痛的方式,有效緩解術(shù)后疼痛,取得良好的效果。
本研究結(jié)果顯示,與常規(guī)組相比,ERAS組可促進(jìn)產(chǎn)婦早期自主排尿和肛門通氣,早期恢復(fù)正常飲食,術(shù)后第1天和第3天的VAS評(píng)分低于對(duì)照組,術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短。值得注意的是,ERAS組的產(chǎn)后24 h出血量低于常規(guī)組,可能與早期下床活動(dòng),促進(jìn)子宮收縮有關(guān)。
3.2 ERAS未增加剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)
ERAS組產(chǎn)婦有1例(1.3%)發(fā)生尿潴留,常規(guī)組未發(fā)生尿潴留,但是兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與Alper B等的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果一致。兩組術(shù)后尿道刺激征方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明早期拔尿管并未增加產(chǎn)婦自主排尿的不適感,但ERAS提前的膀胱功能恢復(fù)的時(shí)間。兩組術(shù)后WBC指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均未發(fā)生產(chǎn)褥感染,證明加速康復(fù)未增加術(shù)后產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn),但是ERAS組術(shù)后抗生素的使用時(shí)間僅為24 h,減少了抗生素的濫用。3.3 優(yōu)勢(shì)和局限性
本研究存在一定的局限性,一方面,沒有收集術(shù)后菌尿的指標(biāo),無法直接觀察兩組泌尿系統(tǒng)導(dǎo)管相關(guān)性感染的區(qū)別。另一方面,樣本量較小,可能會(huì)影響結(jié)果的可推廣性,另外下肢靜脈血栓的監(jiān)測(cè)指標(biāo)使用D-二聚體可能意義更為明顯。本研究的優(yōu)勢(shì)主要包括:以剖宮產(chǎn)指南作為循證依據(jù),采用隨機(jī)對(duì)照研究,盲法,且干預(yù)組和對(duì)照組的剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的護(hù)理是相同的醫(yī)療團(tuán)隊(duì),減少了誤差和結(jié)果偏移。與常規(guī)組相比,ERAS組在首次排尿時(shí)間,首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均提前、術(shù)后切口疼痛減輕、術(shù)后24 h出血量和術(shù)后住院天數(shù)均減少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均未發(fā)生出院再入院的案例,且未增加尿潴留和產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。ERAS組通氣時(shí)間提前,恢復(fù)正常飲食后病人的靜脈補(bǔ)液量相應(yīng)減少,提高產(chǎn)婦的舒適度,也一定程度上減輕了護(hù)士的工作量。本研究為產(chǎn)科開展快速康復(fù)提供了有力依據(jù)。建議開展多中心的臨床對(duì)照試驗(yàn),擴(kuò)大樣本量,延長(zhǎng)觀察時(shí)間,增加客觀的觀察指標(biāo),在更多的剖宮產(chǎn)術(shù)病人中開展快速康復(fù)外科護(hù)理模式。