孟非凡，秦入結，任春朋，汪小軍，邱良，陸向君

脊柱骨折發(fā)病率不斷增加，其中胸腰椎骨折大約占脊柱骨折的50%，且常伴有不同程度的神經損傷，威脅人們的健康與生活。傳統(tǒng)手術常采用切開復位椎板切除減壓椎弓根釘棒系統(tǒng)固定的方法，其不同程度破壞后柱，使脊柱的不穩(wěn)進一步加劇。且開放手術對身體創(chuàng)傷大、失血多、術后恢復慢、影響胸腰段活動度、病人出現長期頑固性腰背部僵硬與疼痛。對于A3型胸腰椎骨折，選擇一種既能恢復椎體形態(tài)又能充分椎管減壓的微創(chuàng)技術，成為骨科醫(yī)生追求的目標。筆者對A3型胸腰椎骨折進行分組手術治療，評估及對比臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年9月至2018年8月連云港市第一人民醫(yī)院收治的43例A3型胸腰椎骨折病人的資料。采用隨機數字表法分為兩組：A組，21例，行經皮椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定技術結合單側椎板開窗減壓治療，男13例，女8例，年齡范圍24～60歲，平均年齡42.5歲，T3例，T7例，L9例，L3例；B組，22例，行切開復位椎弓根內固定結合椎板開窗減壓治療，男12例，女10例，年齡21～58歲，平均年齡44.1歲，T2例，T6例，L11例，L3例。兩組脊髓功能分級情況見表3。1例合并其他部位開放性骨折，予以8 h內優(yōu)先處理后，傷椎擇期行手術治療。所有病人術前均拍攝病椎及上下健椎X線、CT和MRI。本研究符合《世界醫(yī)學協會赫爾辛基宣言》相關要求，所有病人或其近親屬簽署治療知情同意書。

表3 胸腰椎骨折43例不同手術方法術前和術后病人ASIA損傷分級比較/例

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）年齡＞18歲且＜60歲，無明顯手術禁忌證，可耐受手術者；（2）外傷病史；（3）A3型單個椎體骨折伴有不同程度神經損傷或CT提示傷椎節(jié)段椎管面積減少≥20%；（4）隨訪資料完整。

排除標準：（1）年齡＜18歲或＞60歲；（2）陳舊性胸腰椎爆裂骨折；（3）椎體腫瘤、骨質疏松、強直性脊柱炎等其他原因導致的病理性骨折。

1.3 手術方法

病人于全身麻醉下取俯臥位，根據骨折部位調整手術床的伸屈度實現骨折初步復位。在C臂機輔助下于上、下健椎精確置入螺釘，先鎖死尾側釘帽，通過預彎棒的撐開作用對椎管內碎骨塊進行間接復位，再鎖死頭側釘帽，分別斷尾。選擇MRI提示椎管占位較重的一側，在后正中線外側1.5 cm處做長約3～5 cm縱向切口，于關節(jié)突附近的椎板上用腔鉗咬出直徑0.5～1.0 cm減壓區(qū)域，從開窗處進入椎管，神經根拉鉤配合腦棉保護神經根和硬腦膜。把突入椎管的骨塊用自制骨銃復位，神經剝離子探查椎管，同時確認椎體后緣臺階感是否消失，不然重復操作?？p合切口，開窗側留置引流，無菌敷料覆蓋。B組采用切開復位椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定結合椎板開窗減壓傳統(tǒng)開放手術。兩組手術都由同一組醫(yī)生完成，根據傷椎塌陷情況，其中5例需要植骨（A組3例取減壓松質骨或異體混合骨粒通過傷椎椎弓根植入椎體內，B組2例取椎板減壓骨?；灿谧蛋尻P節(jié)突間）。

1.4 術后處理

所有病人術后留置引流管24～72 h，病人耐受情況下盡早活動下肢關節(jié)及直腿抬高鍛煉，加強肺部護理。術后48 h開始腰背肌功能恢復訓練，及時神經營養(yǎng)、高壓氧倉治療。術后1周、3個月、6個月及以后每6月復查腰椎X線片，術后1周及6個月復查三維CT，了解椎管減壓情況。

1.5 觀察指標

記錄兩組的術中出血量，手術時間，術后引流量，術后3 d及末次隨訪視覺模擬評分（VAS）；測量計算術前、術后1周及術后6月傷椎后凸Cobb角和椎管狹窄率（RSC）；術前及終末隨訪脊髓功能評估采用美國脊柱損傷協會（ASIA）脊髓損傷分級。

2 結果

兩組一般指標（手術時間、術中出血量、術后引流量）及VAS比較結果，見表1；兩組病人影像學指標（傷椎后凸Cobb角，RSC）和ASIA脊髓損傷分級，術后較術前均有明顯改善（

P

＜0.05）；但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（

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＞0.05），見表2，3。43例均獲得有效隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均隨訪時間9.8個月。所有手術切口均一期愈合。兩組均未出現無釘棒斷裂及脫釘等不良事件發(fā)生。在并發(fā)癥方面，A組術中發(fā)生1例腦脊液漏，術中明膠海綿封堵填塞壓迫，術后頭低腳高位，抗生素預防感染，5 d后愈合。

表1 胸腰椎骨折43例一般指標及視覺模擬評分（VAS）比較/±s

表2 胸腰椎骨折43例影像學指標比較/±s

3 討論

A3型脊柱骨折多發(fā)生于胸腰椎交界區(qū)（T-L），該區(qū)域的爆裂骨折常導致椎體塌陷，尤其是前中柱椎體高度的丟失，伴有嚴重的后突畸形。不同程度的侵犯椎管并引起神經功能障礙。目前，對于這種椎體損傷的治療方法還沒有達成共識，但是通過手術盡早的進行椎管減壓和椎體復位及內固定已成為首要目的。

前路或后路的減壓和內固定等多樣化的手術方法已經得到廣泛應用。無論前、后路還是前后聯合開放手術對術區(qū)軟組織損傷較大，特別是單齒拉鉤的持續(xù)牽拉，對腰背部及腹部肌肉造成永久性損害、椎旁肌失神經支配和瘢痕粘連，進一步導致病人術后腰背部強直和慢性腰背痛。隨著經皮微創(chuàng)系統(tǒng)的背部器械的發(fā)展，可以滿足后凸畸形的糾正和椎體高度的恢復，在圍手術期參數上較傳統(tǒng)開放手術也有很好的表現。A組病人術后VAS優(yōu)于B組（

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＜0.05），病人普遍可接受術后1～2周佩戴胸腰段支具下床活動，依從性好，康復治療介入早，長期臥床并發(fā)癥發(fā)生率低。

Shimer的研究表明椎管橫斷面矢狀徑減少至少50%為嚴重阻塞，有切實手術減壓指征。但也有學者認為合并脊髓受壓及神經根牽拉的脊柱骨折均需減壓，且治療后即刻椎管矢狀徑減少在20%以內不會影響神經功能，并能維持正常腦脊液循環(huán)，為病人脊髓神經功能恢復提供條件，減少創(chuàng)傷后脊髓空洞癥的發(fā)生。因此，本研究納入標準有所放寬。

如何椎管充分減壓也是我們關心的問題，在人體T、L和L上進行試驗，發(fā)現與傳統(tǒng)半椎板切除（20%）和全椎板切除相比（27%），椎板開窗僅損失胸椎6%抗扭轉穩(wěn)定性，遠小于前兩者。單側椎板開窗減壓具有術中失血少，手術時間短，軟組織損傷小等優(yōu)勢；同時未對脊柱后方韌帶復合體（PLC）造成進一步影響，保留了小關節(jié)的完整性，明顯降低手術對后柱破壞程度，盡可能保留了脊柱后柱的穩(wěn)定性。但是小切口開窗減壓面臨椎管內碎骨殘留的問題，從開窗處進入椎管的“L”行骨銃并不能直視下操作，更多的是通過術者的手感。筆者認為不必強行追求椎管矢狀徑復原，以減少對椎管內硬膜囊的刺激和神經根的牽拉，椎管內少量碎骨殘留是否對神經有影響，需要進一步臨床研究。我們通過對兩組病人的術后ASIA損傷分級改善情況進行對比，差異無統(tǒng)計學意義（

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＞0.05）。筆者認為單側椎板開窗減壓能夠解除脊髓神經壓迫并且恢復椎管容積，且創(chuàng)傷小。

對于ASIA損傷分級A級癱瘓病人，椎管矢狀徑丟失嚴重，不能耐受長時間開放手術，神經功能恢復可能性不大，A組術式可以提供有效內固定，方便后期護理，同時減少椎管內骨塊占位，避免加重病情。對于短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療A3型胸腰椎骨折是否需要椎間植骨融合一直存在爭論，有研究表明兩者的臨床療效相當。A組21例病人均沒有行椎間融合，但其中3例因傷椎上椎板塌陷嚴重予傷椎內植骨，B組22例病人中2例行椎板關節(jié)突間植骨融合，術后1周及6月的影像學指標差異無統(tǒng)計學意義，椎體形態(tài)和椎管容積維持良好。不予傷椎植骨對其前、中柱骨愈合及有效支撐的維持是否會產生影響，仍不明確，但傷椎植骨對避免傷椎術后“蛋殼樣”改變有積極作用已得到部分學者認可。

A組術式是經皮內固定與單側椎板開窗減壓的結合，較傳統(tǒng)術式創(chuàng)傷小、出血少、恢復快，可獲得良好的療效，是治療A3型胸腰椎骨折的一種可行方法。由于隨訪時間較短，病例數有限，本術式的應用價值有待進一步研究。