白雪松，李長(zhǎng)輝，袁碩，齊文誠(chéng)，郭倩，白光

危重病人常合并多器官的功能障礙，胃腸道是其靶器官之一，隨著重癥醫(yī)學(xué)及器官支持技術(shù)的進(jìn)步，呼吸、循環(huán)、腎臟等系統(tǒng)支持技術(shù)相對(duì)成熟，而胃腸功能障礙開(kāi)始成為困擾重癥醫(yī)學(xué)的重大問(wèn)題，幾乎每例重癥病人都存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱或排便困難，約2/3的ICU病人會(huì)發(fā)生胃腸動(dòng)力障礙，我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)3 321例重癥病人的小樣本的調(diào)查資料顯示，胃腸功能障礙的發(fā)病率為68.08%。胃腸功能障礙若得不到及時(shí)治療，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為腹腔間隔室綜合征，與多臟器衰竭互為因果，明顯增加死亡率。發(fā)生胃腸功能障礙的病人主要表現(xiàn)為腹脹，查體腸鳴音減弱，嚴(yán)重時(shí)消失，出現(xiàn)腸梗阻，排便與排氣減少或停止，與祖國(guó)醫(yī)學(xué)的陽(yáng)明腑實(shí)證的表現(xiàn)類似，基于通腑泄?jié)嶂委熽?yáng)明腑實(shí)病的治療原則，我們臨床上辯證采用通腑泄?jié)岱ㄖ委煟盏搅己茂熜?，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病人來(lái)自2015年1月至2018年1月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)生胃腸功能障礙的危重病病人，共120例。采用隨機(jī)數(shù)字法，按照入院先后順序，隨機(jī)分為加用中藥觀察組（觀察組）和未加中藥治療對(duì)照組（對(duì)照組）。

觀察組60例：男性23例，女性37例，年齡（71.02±17.88）歲；對(duì)照組60例：男性19例，女性41例，年齡（74.59±16.14）歲。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，組間資料均衡，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)席會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。（1）進(jìn)行性腹部脹氣，腸鳴音減弱，不能耐受飲料和食物超過(guò)5 d；（2）胃腸蠕動(dòng)消失；（3）腸鳴音近于消失，出現(xiàn)中毒性腸麻痹，有高度腹脹者；（4）應(yīng)激性潰瘍，無(wú)結(jié)石性膽囊炎等。

1.3 疾病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

采用美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)席會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。1級(jí)：腹部脹氣，腸鳴音減弱；2級(jí)：腹部高度脹氣，腸鳴音接近消失；3級(jí)：麻痹性腸梗阻。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡大于18歲，小于85歲。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)本藥物組成成分過(guò)敏者；（2）胃腸道術(shù)后禁食、水病人；（3）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。

1.6 有效率判斷標(biāo)準(zhǔn)

病人經(jīng)治療疾病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)降低即為有效。

1.7 治療方法

對(duì)照組：予常規(guī)西醫(yī)治療及護(hù)理。（1）治療原發(fā)??；（2）加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)可經(jīng)鼻胃管或者鼻空腸管管飼，若病人不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，與部分或全腸外營(yíng)養(yǎng)支持；（3）微生態(tài)制劑；（4）促胃腸動(dòng)力藥物；（5）谷氨酰胺。

觀察組：在西醫(yī)治療及護(hù)理基礎(chǔ)上，予通腑泄?jié)嶂兴?。根?jù)病人痞、滿、燥、實(shí)諸癥程度不同，辯證選用大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯，療程1周。（1）大承氣湯：大黃（后下）12 g、厚樸24 g、枳實(shí)12 g、芒硝（溶服）6 g。用于重證病人，痞、滿、燥、實(shí)諸證俱全。（2）小承氣湯：大黃12 g、厚樸6 g、枳實(shí)9 g。用于痞、滿、燥、實(shí)癥狀較輕病人。（3）調(diào)胃承氣湯：大黃12 g、炙甘草6 g、芒硝l0 g。用于燥、實(shí)而無(wú)痞、滿表現(xiàn)病人。

1.8 APACHEⅡ評(píng)分方法

收集病人年齡、病史資料及檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，按APACHEⅡ評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)分。入院后24 h內(nèi)及1周后各評(píng)分一次，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)選擇24 h內(nèi)最差值進(jìn)行評(píng)分。

1.9 血樣處理方法

病人入組前及服藥1周后采集空腹靜脈血，收集于一次性采血管（惰性分離膠促凝管），3 000轉(zhuǎn)/分速度離心，收集離心后獲得血清，保存于-70℃超低溫冰箱，集中檢測(cè)C反應(yīng)蛋白。

1.10 觀察指標(biāo)

（1）病人治療有效率及28 d死亡率。（2）入院及治療1周后APACHEⅡ評(píng)分。（3）入院及治療1周后C反應(yīng)蛋白。

2 結(jié)果

2.1 通腑泄?jié)岱ㄖ委熀蟛∪酥委熡行始八劳雎式Y(jié)果。

觀察組與對(duì)照組有效率分別為86.67%及71.67%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.093，=0.043）。觀察組與對(duì)照組28 d死亡率分別為18.33%及35.00%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.261，0.039）。

2.2 治療前后胃腸功能分級(jí)變化

兩組治療前治療后胃腸功能改善，腹腔內(nèi)壓降低。觀察組治療前腹腔內(nèi)壓均升高，Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)17例，治療后有17例腹腔內(nèi)壓轉(zhuǎn)為正常，Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)8例，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組治療前腹腔內(nèi)壓均升高，Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)17例，治療后有11例腹腔內(nèi)壓轉(zhuǎn)為正常，Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)9例，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 通腑泄?jié)岱▽?duì)C反應(yīng)蛋白及APACHEⅡ評(píng)分影響

兩組治療后C反應(yīng)蛋白及APACHEⅡ均呈下降趨勢(shì)，兩組治療前后C反應(yīng)蛋白及APACHEⅡ變化具體情況見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后C反應(yīng)蛋白及APACHEⅡ變化/xˉ±s

3 討論

在危重病人中，胃腸功能障礙發(fā)病率高，國(guó)內(nèi)外的統(tǒng)計(jì)資料提示其發(fā)病率約為50%～90%，并且?guī)?lái)高死亡率。患胃腸功能障礙的危重癥病人，28 d死亡率可高達(dá)32.5%，遠(yuǎn)高于非胃腸功能障礙病人（8.0%）。胃腸功能障礙是危重病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其嚴(yán)重度分級(jí)越高，死亡率明顯升高。APACHEⅡ評(píng)分綜合了急性生理與慢性健康情況，對(duì)危重病人的預(yù)后有良好的預(yù)測(cè)。研究證實(shí)，胃腸功能障礙病人的嚴(yán)重程度及預(yù)后與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)。大鼠休克模型研究發(fā)現(xiàn)，制模大鼠腸動(dòng)力下降50%以上，表現(xiàn)為腸推進(jìn)速度明顯減慢，腸動(dòng)力、十二指腸、空腸電快波的振幅指數(shù)明顯減慢，快波頻率減慢。

胃腸功能障礙不僅影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收嚴(yán)重者導(dǎo)致多臟器功能障礙。胃腸功能障礙不僅是多系統(tǒng)臟器功能障礙綜合征的靶器官，也被認(rèn)為是MODS的啟動(dòng)因素之一，及早治療胃腸功能障礙是防止病情發(fā)展的關(guān)鍵。嚴(yán)重的胃腸功能障礙可影響腎臟血供，出現(xiàn)腎功能不全，對(duì)呼吸動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，降低氧和指數(shù)，腸道細(xì)菌可外逸，出現(xiàn)膿毒血癥，毒素也可隨之入血，導(dǎo)致免疫瀑布效應(yīng)，發(fā)生全身炎癥反應(yīng)。由于胃腸功能障礙的發(fā)病機(jī)制、診斷、分級(jí)和治療均有待進(jìn)一步明確，缺少特異性治療藥物，一般采取對(duì)癥胃腸減壓，應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物，改善胃腸道血供和微循環(huán)治療。研究發(fā)現(xiàn)，條件允許情況下，盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，增加特異性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)底物可以提高治療效果。

胃腸功能障礙常表現(xiàn)為腹脹、便秘、排氣少或無(wú)，與祖國(guó)醫(yī)學(xué)陽(yáng)明腑實(shí)證之：痞、滿、燥、實(shí)等表現(xiàn)類似。因而臨床上可采用通腑泄?jié)岱椒ū孀C治療，常以大承氣湯為基本方根據(jù)病人病情輕重，靈活采用大承氣湯、小承氣湯、調(diào)味承氣湯，往往收到良好效果。臨床觀察發(fā)現(xiàn)大承氣湯對(duì)胰腺炎病人胃腸功能障礙具有良好的治療效果，優(yōu)于單純西醫(yī)藥治療，經(jīng)治療后胃腸功能得到改善，腹脹、腹痛緩解，縮短腸鳴音及排便、排氣恢復(fù)時(shí)間。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明三承氣湯能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，應(yīng)用后胃腸炭沫推進(jìn)率明顯增加，顯著增加胃腸容積及腸腔壓力。

三承氣湯均來(lái)源于中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)書(shū)《傷寒論》，用以治療不同程度的“陽(yáng)明腑實(shí)”證。大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌腸胃積滯，是三方中君藥，芒硝軟堅(jiān)潤(rùn)燥，助大黃瀉熱通便，厚樸、枳實(shí)行氣消痞，加速熱結(jié)排泄?，F(xiàn)代研究證明，大黃具有瀉下作用，能夠促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，使得平滑肌恢復(fù)正常蠕動(dòng)，大黃水煎液能夠促進(jìn)離體十二指腸、小腸平滑肌收縮。大黃同時(shí)還具有抑菌、抗炎作用，降低炎性因子IL-6表達(dá)，抑制MAPKs通路介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。芒硝主要成分為硫酸鈉，口服后硫酸根離子不易被腸黏膜吸收，在腸道內(nèi)形成高滲鹽溶液，吸附大量水分，使腸道擴(kuò)張，引起機(jī)械刺激，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，從而發(fā)生排便效應(yīng)。厚樸和枳實(shí)均具有促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥理作用。大承氣湯的藥理研究證實(shí)能夠調(diào)整急性胃腸損傷病人免疫功能，抑制炎癥相關(guān)模型動(dòng)物炎癥反應(yīng)，從而改善胃腸動(dòng)力障礙。從本研究結(jié)果來(lái)看，應(yīng)用三承氣湯治療后，腹腔壓力降低，C反應(yīng)蛋白水平及APACHEⅡ評(píng)分降低，中藥組療效優(yōu)于對(duì)照組，并且能夠降低死亡率，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。