付豹，王進(jìn)峰，劉曉飛，石鵬，王淑衛(wèi)，陳小賀

漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是以漿細(xì)胞浸潤及乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、纖維化為病理基礎(chǔ)的慢性炎性疾病，多發(fā)于非哺乳期中青年女性。對(duì)于PCM，臨床多行手術(shù)治療，以清除病變組織，改善癥狀。但因其發(fā)病機(jī)制并不明確，手術(shù)治療盡管具有一定療效，但難以根治。研究證明，炎性免疫反應(yīng)是導(dǎo)致PCM的重要因素，且細(xì)胞間黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）與炎性免疫反應(yīng)關(guān)系密切。我院自制萬應(yīng)膏具有清熱解毒、活血行氣、消癰止痛等功效，以外敷為主，對(duì)體表感染病人具有良好的臨床效果。本研究通過觀察萬應(yīng)膏外敷聯(lián)合手術(shù)治療PCM的療效及對(duì)炎性因子、免疫因子及ICAM-1、sICAM-1的影響，旨在為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療PCM提供更多的證據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年7月至2019年6月石家莊市中醫(yī)院收治的PCM女性病人120例，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（

n

=60）與對(duì)照組（

n

=60），兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），見表1。

表1 PCM女性病人120例一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、彩超及穿刺病理診斷為PCM者；⑵非哺乳期者；⑶病人或其近親屬知情同意；⑷肝腎功能正常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴本研究藥物及手術(shù)不耐受者；⑵其他嚴(yán)重感染者；⑶免疫機(jī)制異?；蛎庖咝约膊≌?；⑷干擾素、激素類藥物治療史者；⑸中毒史者；⑹認(rèn)知障礙或精神障礙者；⑺哺乳期、妊娠期者；⑻合并惡性疾病或其他重癥疾病者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

對(duì)照組行手術(shù)治療。操作方法：超聲檢查、定位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因浸潤麻醉，行單純腫物切除術(shù)或乳腺區(qū)段切除術(shù)，術(shù)中創(chuàng)面均給予雙氧水及稀釋碘伏沖洗，術(shù)畢常規(guī)引流。

試驗(yàn)組行手術(shù)+萬應(yīng)膏外敷治療。手術(shù)方式同對(duì)照組。術(shù)畢將萬應(yīng)膏均勻攤涂于適宜無菌紗布上，外敷于原腫塊周圍，膠布固定。外敷時(shí)萬應(yīng)膏需避開乳頭，藥膏每日更換1次。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴觀察兩組術(shù)后引流時(shí)間、拆線時(shí)間、換藥時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間等臨床指標(biāo)；⑵術(shù)后7 d疼痛程度；⑶血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等炎性因子；⑷血清分化簇3（CD）、分化簇4（CD）、分化簇8（CD）、CD/CD等免疫因子水平；⑸血清ICAM-1、sICAM-1水平。⑹不良反應(yīng)。

疼痛程度以視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)；以ELISA法檢測炎性因子及ICAM-1、sICAM-1；以流式細(xì)胞儀檢測免疫因子。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定本標(biāo)準(zhǔn)。顯效：體溫正常，傷口愈合良好，乳房紅腫、脹痛完全消失，超聲提示乳腺腫物消失；有效：體溫正常，傷口愈合，乳房紅腫、脹痛消失，超聲提示乳腺腫物大部消失；無效：上述標(biāo)準(zhǔn)未改善或加重?？傆行?顯效+有效。療效評(píng)價(jià)于術(shù)后7 d進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)及術(shù)后7 d VAS評(píng)分比較

試驗(yàn)組引流時(shí)間、拆線時(shí)間、換藥時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后7 d VAS評(píng)分均小于對(duì)照組（

P

＜0.05）。見表2。

表2 PCM女性病人120例臨床指標(biāo)及術(shù)后7 d VAS評(píng)分比較/±s

2.2 兩組炎性因子比較

術(shù)前，兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α均較治療前降低，試驗(yàn)組hs-CRP、IL-6、TNF-α低于對(duì)照組（

P

＜0.05）。見表3。

表3 PCM女性病人120例炎性因子比較/±s

2.3 兩組免疫因子比較

術(shù)前，兩組CD、CD、CD、CD/CD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后7d，兩組CD、CD、CD/CD均較治療前升高，CD均較治療前降低，試驗(yàn)組CD、CD、CD/CD高于對(duì)照組，CD低于對(duì)照組（

P

＜0.05）。見表4。

表4 PCM女性病人120例免疫因子比較/±s

2.4 兩組ICAM-1、sICAM-1比較

術(shù)前，兩組ICAM-1、sICAM-1差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組ICAM-1、sICAM-1均較治療前降低，試驗(yàn)組ICAM-1、sICAM-1低于對(duì)照組（

P

＜0.05）。見表5。

表5 PCM女性病人120例ICAM-1、sICAM-1比較/±s

2.5 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組（

P

＜0.05）。見表6。治療期間兩組均無顯著不良反應(yīng)。

表6 PCM女性病人120例臨床療效比較/例（%）

3 討論

研究認(rèn)為，PCM病人多存在乳房外傷、炎性反應(yīng)及哺乳障礙，致使乳腺導(dǎo)管引流不暢，分泌物堆積、外溢，引發(fā)炎性免疫反應(yīng)，導(dǎo)致漿細(xì)胞浸潤以及乳導(dǎo)管纖維性病變。手術(shù)可切除病變導(dǎo)管及組織，但并未從根本上解除病因，故術(shù)后常易復(fù)發(fā)，需行多次手術(shù)，致使術(shù)后瘢痕形成，不但影響哺乳，且易導(dǎo)致乳房變形嚴(yán)重，甚至因此而切除乳房。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCM病人多乳頭凹陷畸形，情志抑郁，肝氣郁結(jié)，肝郁乘脾，內(nèi)生濕氣，或郁而化熱，濕熱相結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻滯，營血不從，久而凝聚，蒸釀肉腐終為膿腫，膿腫不化，潰后成瘺。故臨證需清熱解毒，活血行氣。萬應(yīng)膏主要由板藍(lán)根、金銀花、當(dāng)歸、白芷、川芎、生地黃、桔梗、輕粉等藥物組成，其中板藍(lán)根、金銀花可清熱解毒，當(dāng)歸、川芎可活血行氣，生地黃可清熱滋陰，白芷、桔梗可祛風(fēng)消腫止痛，上述諸藥共用，可共奏清熱解毒，活血行氣，祛濕散熱，消腫止痛之功。作為外用藥劑，萬應(yīng)膏經(jīng)皮給藥，藥物可經(jīng)皮膚吸收并直達(dá)病變組織，不但能夠充分發(fā)揮治療作用，還可縮短起效時(shí)間。此外，萬應(yīng)膏還可減少局部毒素吸收，提高組織細(xì)胞活性，抑制組織壞死，增加局部再生修復(fù)能力及抵抗力。在本研究中，試驗(yàn)組引流時(shí)間、拆線時(shí)間、換藥時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后7d VAS評(píng)分均小于對(duì)照組，提示萬應(yīng)膏外敷可促進(jìn)PCM病人術(shù)后康復(fù)，緩解疼痛，較單純手術(shù)治療具有明顯優(yōu)勢。

研究證明，自身免疫應(yīng)答是PCM發(fā)生、進(jìn)展的基礎(chǔ)。CD反映機(jī)體成熟T細(xì)胞水平。CD、CD分別反映輔助誘導(dǎo)T細(xì)胞、細(xì)胞毒T細(xì)胞水平，CD/CD可反映機(jī)體免疫功能。機(jī)體炎性免疫機(jī)制異常是導(dǎo)致PCM的關(guān)鍵，炎性免疫反應(yīng)不但可促進(jìn)漿細(xì)胞異常分化，引發(fā)PCM并推動(dòng)其進(jìn)展。hs-CRP水平異常升高可引發(fā)過度免疫應(yīng)答，介導(dǎo)乳腺免疫損傷。IL-6為炎性細(xì)胞因子，可經(jīng)提高Janus激酶/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活子（Janus kinase/signal transducer and activator of transcription，JAK/STAT）信號(hào)通道活性介導(dǎo)細(xì)胞功能，參與炎性反應(yīng)。TNF-α可轉(zhuǎn)運(yùn)（Protein p56，p56）DNA結(jié)合因子至細(xì)胞核，從而提高核轉(zhuǎn)錄因子（Nuclearfactor-kappaB，NF-кB）因子活性，調(diào)控炎性免疫反應(yīng)。炎性免疫反應(yīng)可誘導(dǎo)細(xì)胞表達(dá)ICAM-1，ICAM-1可激活免疫、炎性因子并介導(dǎo)其趨化、黏附，免疫、炎性因子又可誘導(dǎo)乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)ICAM-1，引發(fā)惡性循環(huán)。ICAM-1高表達(dá)可介導(dǎo)漿細(xì)胞等炎性細(xì)胞黏附于乳腺導(dǎo)管及其周圍，引發(fā)乳腺導(dǎo)管損傷，致使其分泌物難以正常排出，最終引發(fā)PCM。ICAM-1的另一種形式為sICAM-1，在PCM的發(fā)生發(fā)展中具有相似的作用。王華等證明，PCM病人乳腺組織普遍存在ICAM-1、sICAM-1高表達(dá)，且其水平顯著高于乳腺增生及細(xì)菌性乳腺炎組織，說明其在PCM發(fā)生中具有重要作用。本研究術(shù)后7 d，兩組病人炎性、免疫因子及ICAM-1、sICAM-1均顯著改善，提示萬應(yīng)膏外敷可加強(qiáng)抑制ICAM-1、sICAM-1的分泌，糾正炎性免疫反應(yīng)。

4 小結(jié)

總之，萬應(yīng)膏外敷聯(lián)合手術(shù)可有效清除病變組織，改善炎性免疫反應(yīng)，抑制ICAM-1、sICAM-1生成，緩解疼痛，促進(jìn)病人轉(zhuǎn)歸，值得臨床推薦。