張先姚，李夢夢，王姣，張國梁

特發(fā)性門脈高壓（idiopathic portal hypertension，IPH）是一種臨床上很罕見的門脈高壓，IPH的臨床表現(xiàn)主要是一系列由門脈高壓引起的癥狀和體征，但卻尚未發(fā)現(xiàn)肝臟硬化的情況。我國臨床上比較少見，現(xiàn)將1例特發(fā)性門脈高壓病人的臨床資料報告如下。

1 病例摘要

男，14歲，學生，漢族。因“反復肝功能異常1年”于2019年8月1日入院。病人1年前于安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨科行右側脛腓骨骨折后內固定取出術，完善術前檢查時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，生化提示丙氨酸氨基轉移酶（ALT）116 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）67 U/L，尿酸（UA）594 umol/L，免疫組合（-），肝膽胰脾彩超未見明顯異常，遵醫(yī)囑予以水飛薊賓、復方甘草酸苷降酶治療復查肝功能正常后停藥。后定期門診復查肝功能，2019年3月復查肝功能：ALT 73 U/L，AST 48 U/L，予以甘草酸二胺腸溶膠囊口服后復查肝功能恢復正常。7月26日查肝功能：ALT 102 U/L，AST 68 U/L，為求進一步診治入住我科。病人既往身體健康，否認肝炎病史，否認家族遺傳病史，無個人不良生活史。查體：神志清楚，精神可，正常面容。皮膚彈性好，全身皮膚黏膜及鞏膜未見黃染，皮膚黏膜無皮疹，未見出血點及蜘蛛痣，淺表淋巴結無腫大，雙手肝掌（-）。心肺聽診（-），腹部平坦，對稱，壓痛及反跳痛（-），肝區(qū)叩擊痛（-）。肝肋下未觸及，脾肋下未觸及，腹部移動性濁音（-），雙下肢未見水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.29×10/L，紅細胞計數(shù)4.69×10/L，血紅蛋白142 g/L，血小板計數(shù)104×10/L；凝血常規(guī)：凝血酶原時間10.5 s；銅藍蛋白0.165 g/L；優(yōu)生優(yōu)育系列、自身免疫性肝病抗體陰性；心電圖：竇性心動過緩；肝膽胰脾彩超未見明顯異常。

2 結果

入院完善相關檢查后在超聲引導下行肝組織穿刺活檢術，組織病理學報告回示：肝細胞輕度水腫，小液內點灶狀壞死，部分匯管區(qū)輕度擴大見纖維組織輕度增生，相當于Scheuer分級：G0-1S0-1，（見圖1）。由于我院病理診斷水平有限，為進一步明確診斷我院病理科制作8張病理切片（未染色）送至北京地壇醫(yī)院病理科會診，結果顯示：肝小葉結構存在，肝板排列基本整齊。局灶肝細胞疏松腫脹及氣球樣變，中央靜脈周圍肝竇擴張，肝板結構輕度紊亂。匯管區(qū)未見纖維化及炎癥，但可見結構改建及明顯門靜脈擴張，匯管區(qū)纖維化并不明顯，未見橋接壞死及纖維間隔形成。匯管區(qū)內小膽管未見破壞。特染結果：D-PAS（-），Masson（+），網織染色（+），銅染色-羅丹寧（-）。最終病理診斷為肝臟特發(fā)性門脈高壓（IPH）（見圖2，3）。

圖1 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肝組織病理學表現(xiàn)（HE×100）

圖2 北京地壇醫(yī)院肝組織病理學表現(xiàn)（HE×100）

3 討論

圖3 北京地壇醫(yī)院肝組織病理學表現(xiàn)（特殊染色×100）

IPH是由肝內門靜脈和竇內皮細胞損傷引起阻力增加而導致的一種以長期的肝內竇前性門脈壓增高為特征性表現(xiàn)的綜合征，也稱為特發(fā)性門靜脈高壓征或班替（Banti）綜合征。本病在我國臨床較少見，主要發(fā)生在日本及印度，其次西方國家。目前研究發(fā)現(xiàn)IPH的發(fā)病原因主要與感染、毒物或藥物、血栓形成傾向、免疫異常、基因異常、淋巴循環(huán)異常、營養(yǎng)狀態(tài)等致病因素有關，具體的發(fā)病機制尚不明確。IPH呈隱匿性發(fā)展，門脈高壓的癥狀和體征是其初始表現(xiàn)，尤其是脾大（有或無脾功能亢進）和食管靜脈曲張，因此在臨床診斷中很容易誤診為肝硬化。IPH的實驗室檢查主要體現(xiàn)在肝功能正?；蜉p度異常；在血三系檢查中可能會出現(xiàn)因食管靜脈曲張破裂出血和脾功能亢進引起的貧血、血小板減少或白細胞減少；同時研究發(fā)現(xiàn)約80%的IPH病人有凝血功能異常的表現(xiàn)。本例病人臨床表現(xiàn)及實驗室、影像學檢查并無門脈高壓的表現(xiàn)，僅僅表現(xiàn)為肝功能反復異常，這對診斷IPH有很大的難度。病理診斷對于確診IPH具有重要意義，主要表現(xiàn)為偶見肝臟萎縮，肝包膜下肝實質缺失。肝板排列基本正常，肝內周圍門靜脈分支破壞和狹窄、分支閉塞、異常側支靜脈形成，可見血栓形成，可見門靜脈纖細纖維化，可見門靜脈纖維性擴張?？梢姼渭毎錾?，偶見結節(jié)性增生，但無周圍性纖維化。

目前對于IPH的診斷尚無統(tǒng)一的標準，屬于排除性診斷。2015年EASL肝臟血管疾病臨床實踐指南中提出IPH的診斷標準：（1）具有門靜脈高壓臨床表現(xiàn)；（2）肝組織活檢排除肝硬化；（3）排除已知原因導致肝硬化或非肝硬化門靜脈高壓的慢性肝?。ò砸倚?丙型肝炎、酒精性脂肪性肝炎/非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、遺傳性血色素沉著癥、Wilson氏病、原發(fā)性膽汁性膽管炎）；（4）排除目前診斷明確導致非肝硬化性門靜脈高壓的疾?。ㄈ缃Y節(jié)病、血吸蟲病、遺傳性肝纖維化）；（5）多普勒超聲或CT證實門靜脈及肝靜脈通暢。本例病人反復肝功能異常，血小板提示減少，肝膽胰脾彩超未見明顯異常，免疫組合檢查排除了乙、丙型肝炎，優(yōu)生優(yōu)育系列、銅藍蛋白、自身免疫性肝病抗體檢查均未見明顯異常，因此排除了病毒性肝炎、肝外病毒感染、自身免疫性肝病及代謝性肝病等疾?。煌瑫r病人否認有飲酒史和服藥史，排除了酒精性及藥物性肝病。最終通過肝穿刺送檢病理，結果病理診斷提示IPH，符合診斷標準。該病人目前雖尚無IPH的特征性臨床表現(xiàn)，考慮病人年紀輕，病情發(fā)現(xiàn)比較早，后期仍需定期復查隨訪。

IPH的治療主要是控制和預防門脈高壓的并發(fā)癥。IPH病人因無肝硬化表現(xiàn)，肝臟的組織病理學改變與肝硬化不同，其遠期預后較肝硬化門脈高壓來說，大多數(shù)病人具有一定的生存優(yōu)勢。食管胃底靜脈曲張破裂出血是IPH病人的最大危險，因此對于食管胃底靜脈曲張破裂出血的控制和預防是重中之重。IPH在臨床上較罕見，而對于IPH引起食管胃底靜脈曲張破裂出血的預防及治療的研究較少，尚無統(tǒng)一的方案。臨床上推薦按照肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血相關指南建議進行預防及治療，主要治療方案包括內鏡下治療、非選擇性β受體阻滯劑、手術治療等。對于急性出血病人的治療采取內鏡下硬化治療和套扎術，同時聯(lián)用血管活性藥物是目前臨床上常見且高效的治療方案。非選擇性β受體阻滯劑在預防肝硬化門脈高壓致食管胃底靜脈曲張出血的風險中具有一定的優(yōu)勢，但對于IPH的臨床研究較少，需要進一步的探索。而對于應用藥物、內鏡治療出血失敗且Child-PughA、B級的病人優(yōu)先考慮經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS），在沒有進行TIPS治療條件時再考慮外科分流術。對于脾功能亢進的病人可以優(yōu)先采取脾切除術。當肝功能較差或者出現(xiàn)肝衰竭時應考慮行肝移植。另外，有學者研究提出抗凝治療以減少疾病的進展。然而，在臨床上對于有些病人來說，口服抗凝藥物來平衡出血和血栓形成的風險是非常困難的。因此，抗凝僅適用于明確的潛在血栓形成前狀態(tài)或發(fā)生門靜脈血栓形成的病人。

綜上所述，目前IPH病因仍不明確，其臨床表現(xiàn)易被誤診為肝硬化。因此，在臨床上高度懷疑此病需及時行肝臟穿刺明確病理診斷，早發(fā)現(xiàn)，早預防，早治療。