朱瑞龍 蔡超 吳榮海 徐煒 鄧碩 陳偉文

江門市中心醫(yī)院泌尿外科，廣東 529000

相關(guān)指南推薦，對小于2 cm的單發(fā)性腎結(jié)石，體外沖擊波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）和輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）為首選治療方法。然而，ESWL治療效果因結(jié)石大小、硬度、位置和腎盂腎盞解剖結(jié)構(gòu)等因素影響而異［1-2］；RIRS一期手術(shù)成功率受輸尿管軟條件影響，對腎下盞結(jié)石效果較差，且其器械成本較高，學(xué)習(xí)曲線較長，不易推廣［3］。近年來，超微通道經(jīng)皮腎鏡和4.8F可視穿刺經(jīng)皮腎鏡的出現(xiàn)［4-6］，使小于2 cm的單發(fā)性腎結(jié)石的治療有了更多的選擇。本研究回顧性分析本院自2018年1月至2019年12月收治的123例1～2 cm單發(fā)性腎結(jié)石患者資料，分組分別行超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)和4.8F可視穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，治療效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月于本院就診的1～2 cm的單發(fā)性腎結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18～85歲，男女均可；經(jīng)CT檢查確定為單發(fā)性腎結(jié)石，最大直徑為1～2 cm；患者明白并自愿參與研究過程；排除手術(shù)禁忌證。共選取符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者123例，分為超微通道經(jīng)皮腎鏡組、輸尿管軟鏡組和4.8F可視腎鏡組。超微通道經(jīng)皮腎鏡組40例，男24例，女16例，年齡（53.7±9.8）歲，結(jié)石直徑（1.7±0.2）cm，CT值（1 099.8±297.8）Hu；輸尿管軟鏡組42例，男24例，女18例，年齡（53.3±11.7）歲，結(jié)石直徑（1.6±0.3）cm，CT值（999.2±388.4）Hu；可視腎鏡組41例，男20例，女21例，年齡（55.8±11.3）歲，結(jié)石直徑（1.6±0.4）cm，CT值（1 001.7±345.3）Hu。3組患者術(shù)前臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。所有患者術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、中段尿培養(yǎng)等檢驗(yàn)，計(jì)算機(jī)體層攝影尿路造影明確結(jié)石位置及大小、CT值、腎積水情況。術(shù)前應(yīng)用敏感或廣譜抗生素治療至少1 d。

表1 3組單發(fā)性腎結(jié)石患者的一般臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法 超微通道經(jīng)皮腎鏡組：患者取截石位，患側(cè)輸尿管鏡下逆行留置F5輸尿管導(dǎo)管，留置尿管。改俯臥位，B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張至F12或F14，置入“卜”形鞘并連接負(fù)壓吸引，置入小兒輸尿管鏡（F4.5/6.5），以鈥激光碎石，將結(jié)石碎片化，經(jīng)“卜”形鞘吸引至結(jié)石收集瓶，選擇性留置雙J管（不確定結(jié)石碎片已完全清除或有明顯出血者），不留置腎造瘺管。輸尿管軟鏡組：患者取截石位，輸尿管硬鏡（F8/9.8）進(jìn)入患側(cè)輸尿管，置入超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入F12/14軟鏡外鞘至腎盂，沿外鞘直視下置入一體化電子輸尿管軟鏡，采用人工注水方法保持視野清晰，以鈥激光碎石，將結(jié)石粉末化，術(shù)后留置雙J管及尿管。4.8F可視腎鏡組：患者取截石位，患側(cè)輸尿管留置F5輸尿管導(dǎo)管，留置尿管。改俯臥位，以結(jié)石所在的腎盞穹窿部為穿刺目標(biāo)，超聲引導(dǎo)，用4.8F可視穿刺針進(jìn)行全程直視下穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，見到結(jié)石后，連接可視腎鏡系統(tǒng)，以鈥激光將結(jié)石粉末化并未沖至腎盂，不留置雙J管及腎造瘺管。所有手術(shù)主刀為副主任醫(yī)師以上并具有多年相關(guān)手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)手術(shù)時間（超微通道經(jīng)皮腎鏡組從穿刺到縫合皮膚的時間，輸尿管軟鏡組從輸尿管硬鏡進(jìn)入至成功留置尿管的時間，可視腎鏡組從穿刺到拔出穿刺針的時間）、術(shù)中出血量（術(shù)后2 h查血常規(guī)對比術(shù)前Hb的下降值）、術(shù)后住院時間、術(shù)后2 d復(fù)查CT，術(shù)后1個月復(fù)查KUB，參照≤4 mm定義為無臨床意義的殘余結(jié)石，判斷近期和遠(yuǎn)期結(jié)石清除率，觀察術(shù)后24 h生命體征，術(shù)后2 h復(fù)查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原等炎性指標(biāo)，出現(xiàn)以下任意兩項(xiàng)認(rèn)為出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）：（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）脈搏＞90次/min；（3）呼吸＞20次/min或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32 mmHg（4.3 kPa，1 mmHg=0.133 kPa）；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞12×109/L或WBC＜3×109/L或未成熟白細(xì)胞≥10%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用單方向方差分析；偏態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)順利完成，均無輸血，未發(fā)生石街、遲發(fā)出血、臟器損傷、尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。3組間術(shù)中術(shù)后效果、術(shù)后結(jié)石清除率與炎性指標(biāo)發(fā)生率比較見表2～3。手術(shù)時間輸尿管軟鏡組最長，超微通道經(jīng)皮腎鏡組與可視腎鏡組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后Hb下降值超微通道經(jīng)皮腎鏡組最大，輸尿管軟鏡組與可視腎鏡組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后住院時間輸尿管軟鏡組最長，超微通道經(jīng)皮腎鏡組與4.8F可視腎鏡組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第2天結(jié)石清除率超微通道經(jīng)皮腎鏡組最高，輸尿管軟鏡組與可視腎鏡組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個月結(jié)石清除率超微通道經(jīng)皮腎鏡組和可視腎鏡組最高，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輸尿管軟鏡組最低；術(shù)后高熱、WBC與PCT等炎性指標(biāo)異常的發(fā)生率均以超微通道經(jīng)皮腎鏡組最低。

表2 3組單發(fā)性腎結(jié)石患者術(shù)中、術(shù)后效果比較

表3 3組單發(fā)性腎結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石清除率與炎性指標(biāo)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討 論

美國泌尿外科學(xué)會（AUA）和歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）指南推薦，對于小于2 cm的單發(fā)性腎結(jié)石，ESWL和輸尿管軟鏡為首選治療方法，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）雖然結(jié)石清除率高，但并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，僅作為小于2 cm腎結(jié)石的二線治療方法。然而最近10年，人們的微創(chuàng)觀念日益增強(qiáng)，各種新型微創(chuàng)技術(shù)的誕生，使小于2 cm單發(fā)性腎結(jié)石的治療有了新的選擇。如何以更小的創(chuàng)傷，更低的并發(fā)癥發(fā)生率，取得更高的結(jié)石清除率成為了學(xué)者們不斷進(jìn)取的方向。本院應(yīng)用超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)和4.8F可視穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)分別治療小于2 cm的單發(fā)性腎結(jié)石，治療效果滿意，均能達(dá)到微創(chuàng)目的，遠(yuǎn)期結(jié)石清除率分別達(dá)到95.0%、73.8%和90.2%，無輸血病例，未發(fā)生石街、遲發(fā)出血、臟器損傷、尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)最早由我國曾國華等［4］在2013年提出，以10～12F帶吸引功能的“卜”型鞘作為通道，利用外徑為7F的超細(xì)腎鏡碎石，并借助負(fù)壓吸引器將碎石屑吸出。該術(shù)式最大的特點(diǎn)在于其通道僅為12～14F，相較于傳統(tǒng)PCNL，減少通道橫截面，能有效降低術(shù)中及術(shù)后出血的發(fā)生率［7］；同時，“卜”型鞘連接負(fù)壓吸引，主動清除結(jié)石碎片，維持術(shù)中腎盂內(nèi)低壓，保持術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時間，提高結(jié)石清除率，降低尿源性膿毒血癥的發(fā)生率。此外，該術(shù)式可實(shí)現(xiàn)完全“無管化”，即不留置雙“J”管和腎造瘺管，縮短術(shù)后住院時間，減輕管道對患者帶來的不適與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)中確認(rèn)無結(jié)石殘留、灌注水比較清亮、仔細(xì)檢查腎盞腎盂無撕裂、穿刺通道無動脈性噴血、術(shù)前感染指標(biāo)無明顯升高、無合并UPJ狹窄或輸尿管中下段梗阻的患者，可實(shí)施“無管化”。本組患者近期和遠(yuǎn)期結(jié)石清除率均最高，所有病例均未輸血，未出現(xiàn)遲發(fā)性出血病例，發(fā)熱、WBC升高以及PCT等炎性指標(biāo)異常的發(fā)生率均為最低。然而，10～12F的通道雖小，但畢竟存在體表傷口，雖未出現(xiàn)大出血病例，但相對另外兩種術(shù)式仍有較多的出血，成為了此術(shù)式的美中不足，分析原因可能與相對較大的通道對腎臟形成的創(chuàng)傷和實(shí)施無管化時腎臟傷口失去壓迫止血有關(guān)。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)經(jīng)自然通道入路，微創(chuàng)與低出血風(fēng)險是其最大的優(yōu)點(diǎn)，尤其是在一些孤立腎、肥胖、凝血功能障礙等特殊患者治療方面有一定的優(yōu)勢［8-9］。然而，輸尿管軟鏡的成功率以及結(jié)石清除率受腎臟解剖結(jié)構(gòu)影響，漏斗角度陡峭（＜45°）、漏斗寬度較小（＜5 mm）、IW漏斗長度較長（＞10 mm）的患者，會明顯增加輸尿管軟鏡的難度［10］。雖然軟鏡裸鏡狀態(tài)下可以進(jìn)入大部分腎盞，但置入鈥激光之后，其末端的彎曲度會變小，導(dǎo)致手術(shù)視野不完全，影響了碎石效率與結(jié)石清除率。此外，術(shù)后感染也是輸尿管軟鏡容易發(fā)生的并發(fā)癥，術(shù)前存在明顯的尿路感染、手術(shù)時間過長、術(shù)中沖洗液流量過多和壓力過大，均為術(shù)后感染的危險因素［11］。本組患者術(shù)中出血量最低，創(chuàng)傷最小，但近期和遠(yuǎn)期結(jié)石清除率均不及超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)組，且體溫、WBC、PCT等炎性指標(biāo)異常發(fā)生率為最高，雖未發(fā)生嚴(yán)重的尿源性膿毒血癥，但相比于超微通道PCNL，輸尿管軟鏡仍然存在較高的術(shù)后感染風(fēng)險。

4.8F可視穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)最早由美國Desai等［6］在2011年提出，在全程可視化穿刺后，不行通道擴(kuò)張，僅使用F4.85外鞘完成碎石，由于操作通道僅有F4.85，體表傷口和對腎實(shí)質(zhì)的損傷微乎其微，使其在微創(chuàng)性方面可以與輸尿管軟鏡相媲美。該系統(tǒng)主要優(yōu)勢在于穿刺全程可視，可避免損傷血管及周圍重要臟器，防止穿刺過深；穿刺無死角，不受漏斗角度、漏斗寬度、IW漏斗長度以及輸尿管條件影響，對于不適合ESWL與輸尿管軟鏡治療的患者仍能提供治療方法［12］，也能為傳統(tǒng)PCNL無法處理的平行盞展提供輔助治療［13］。然而，受制于通道大小，該系統(tǒng)不能自主清除結(jié)石，也不能保持良好的灌注水循環(huán)，容易導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力過高容易增加尿源性膿毒血癥的風(fēng)險。本組患者術(shù)中出血量最低，與輸尿管軟鏡組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，近期結(jié)石清除率不及超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)組，但得益于術(shù)中主動把結(jié)石粉末沖至腎盂，并且不留置雙J管，增加了術(shù)后排石的機(jī)會，使得其遠(yuǎn)期結(jié)石清除率與超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)組相當(dāng)。然而，本組體溫、WBC、PCT等炎性指標(biāo)異常發(fā)生率為最高，雖未發(fā)生嚴(yán)重的尿源性膿毒血癥，但仍然存在較高的術(shù)后感染風(fēng)險。

綜上所述，超微通道經(jīng)皮腎鏡有更高的結(jié)石清除率和更低的感染風(fēng)險；輸尿管軟鏡和4.8F可視穿刺經(jīng)皮腎鏡則有更少的出血和更低的創(chuàng)傷；4.8F可視穿刺經(jīng)皮腎鏡在穿刺過程中有優(yōu)勢，不受腎臟與輸尿管條件影響，3種方法均療效良好、安全，值得臨床推廣。