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        經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)前聯(lián)合膀胱穿刺造瘺術(shù)治療大體積良性前列腺增生癥的臨床價(jià)值

        2021-07-06 10:18:10楊世坤孫強(qiáng)周谷昱
        關(guān)鍵詞:增生癥電切術(shù)尿道

        楊世坤 孫強(qiáng) 周谷昱

        1宜興市第四人民醫(yī)院泌尿外科,江蘇 214200;2洋河人民醫(yī)院泌尿外科,江蘇宿遷 223800

        隨著中國(guó)步入老年化社會(huì),良性前列腺增生癥患者越來(lái)越多,而且大體積良性前列腺增生癥患者、高齡患者也日趨見(jiàn)多。盡管近年來(lái)有紅激光、綠激光應(yīng)用于大體積良性前列腺增生癥的剜除手術(shù),但是紅激光、綠激光設(shè)備費(fèi)用較高,且手術(shù)操作過(guò)程中存在學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng),所以在大多數(shù)醫(yī)院,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)仍然是良性前列腺增生癥手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2],尤其是在基層醫(yī)院。然而大體積良性前列腺增生癥的TURP手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),并發(fā)癥相對(duì)較多,如出血較多、經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(transurethral resection syndrome,TURS)[3]、損 傷 尿 道 外 括 約 肌 導(dǎo) 致 尿 失 禁,因 此 如 何 在TURP過(guò)程中減少對(duì)手術(shù)視野的干擾因素且同時(shí)保持膀胱低壓灌注沖洗是又好又快地成功完成手術(shù)的關(guān)鍵?!?014版良性前列腺增生癥診療指南》中將良性前列腺增生癥按大小分為5度,Ⅴ度指前列腺超過(guò)75 g。本臨床研究收集大體積良性前列腺增生癥患者(前列腺體積>75 g),手術(shù)開(kāi)始前行恥骨上膀胱穿刺造瘺,療效滿意,報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 收集2015年6月至2020年7月于宜興市第四人民醫(yī)院泌尿外科和宿遷市洋河人民醫(yī)院泌尿外科住院治療的大體積良性前列腺增生癥患者(前列腺體積>75 g)80例,年齡55~86歲,平均69.7歲。前列腺體積計(jì)算方法:超聲波測(cè)得前列腺三徑相乘再乘以0.52。根據(jù)不同手術(shù)方法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,各40例。兩組年齡、前列腺體積、術(shù)前血紅蛋白含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>55歲,發(fā)生過(guò)尿潴留或殘余尿>50 ml,進(jìn)行性排尿困難,藥物治療半年無(wú)效,血清前列腺抗原正常;排除嚴(yán)重的重要臟器功能障礙和未能控制的高血壓、糖尿病、凝血機(jī)制障礙。所有患者對(duì)該研究均知情同意,并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

        1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉,取膀胱截石位。采用日本奧林巴斯F24等離子電切鏡,160 W功率。試驗(yàn)組在手術(shù)前先行恥骨上膀胱穿刺造瘺,置入電切鏡,灌注充盈膀胱,恥骨上2.0 cm切開(kāi)6.0~8.0 mm,切透深筋膜層,在電切鏡直視下觀察膀胱穿刺套管F18刺入膀胱,退出穿刺針芯,固定膀胱造瘺管,術(shù)中保持造瘺管高度5.0 cm左右。所有患者的手術(shù)均由本文第一作者主刀完成。手術(shù)方式采用剜除和電切術(shù)相結(jié)合的方法:先在3點(diǎn)、9點(diǎn)處從膀胱頸口向精阜方向各切割出一條標(biāo)志溝,深達(dá)前列腺外科包膜,再在精阜前方切開(kāi)至前列腺包膜,利用電切環(huán)銳性切割和電切鏡鞘鈍性剖離相結(jié)合的方法將前列腺下半部分向膀胱頸口方向撬起,距離膀胱頸口0.5~1.0 cm處改用電切術(shù),上半部分前列腺組織也使用常規(guī)電切術(shù)。采用剜除和電切術(shù)相結(jié)合的手術(shù)方法目的是為了確保所有患者手術(shù)均能夠切至前列腺外科包膜層。對(duì)照組除不造瘺外,其余手術(shù)步驟與試驗(yàn)組相同。

        1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血紅蛋白下降量、切除前列腺組織碎片的體積。

        1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血紅蛋白下降量、切除前列腺組織碎片的體積等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中血紅蛋白下降量均顯著少于對(duì)照組(均P<0.05);試驗(yàn)組和對(duì)照組切除前列腺組織碎片的體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);見(jiàn)表1。

        表1 兩組大體積良性前列腺增生癥患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血紅蛋白下降量、切除前列腺組織碎片的體積比較(±s)

        表1 兩組大體積良性前列腺增生癥患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血紅蛋白下降量、切除前列腺組織碎片的體積比較(±s)

        注:試驗(yàn)組經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)聯(lián)合術(shù)前恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)治療,對(duì)照組單純經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療

        組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40手術(shù)時(shí)間(min)65.2±7.5 110.6±16.8 16.638<0.001血紅蛋白下降(g/L)10.0±3.5 18.7±2.3 13.138<0.001切除前列腺組織碎片的體積(ml)52.3±6.1 51.8±5.2 0.395 0.694

        3 討 論

        在TURP過(guò)程中,因產(chǎn)生的氣泡、組織碎片堆積、出血等造成視野不清,影響手術(shù)速度,視野不清容易導(dǎo)致前列腺包膜穿孔、損傷靜脈竇,造成大出血和感染,誤傷尿道括約肌導(dǎo)致尿失禁,尤其電切到精阜關(guān)鍵部位時(shí),存在局部引流不暢導(dǎo)致視野不清問(wèn)題,易損傷尿道括約肌而導(dǎo)致真性尿失禁。另外,大體積良性前列腺增生癥的TURP手術(shù),隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng),大量灌洗液進(jìn)入創(chuàng)面、靜脈竇,被快速吸收易造成TURS、感染等。TURS是TURP獨(dú)有的并發(fā)癥,病死率0.6%~1.6%[4]。國(guó)外有研究表明,TURS的發(fā)生與膀胱壓力有關(guān),而與電切時(shí)間和切除組織量無(wú)關(guān),如何降低膀胱壓力是避免發(fā)生TURS的關(guān)鍵[5-6]。

        仍然有部分國(guó)外學(xué)者針對(duì)大體積良性前列腺增生癥采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù):經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)[7-8];然而傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中術(shù)后出血多、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高,且明顯延長(zhǎng)了患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間[9]。

        而TURP前先行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)可以一并解決上述問(wèn)題,膀胱造瘺后,造成膀胱低壓,氣泡、組織碎片容易進(jìn)入膀胱,氣泡從造瘺管排出,局部出血也容易從造瘺管引流出,避免了手術(shù)野的干擾因素,手術(shù)視野更加清晰,手術(shù)能夠一氣呵成,沒(méi)有多余的手術(shù)步驟,大大節(jié)省了手術(shù)時(shí)間,也就減少出血量,手術(shù)過(guò)程更加順暢,也大大提高了主刀醫(yī)生的主觀愉悅感;而且,因?yàn)橐曇案忧逦?,損傷尿道括約肌導(dǎo)致術(shù)后尿失禁發(fā)生率下降;損傷前列腺包膜、靜脈竇概率大大下降,加上膀胱造瘺后,膀胱壓力低,灌洗液吸收少,泌尿系感染、TURS發(fā)生率也大大下降。

        本試驗(yàn)可以看出:與單純TURP組相比,術(shù)前先行膀胱穿刺造瘺再行TURP明顯縮短手術(shù)時(shí)間,減少出血量,事半功倍,大大提高了手術(shù)安全性,而且不需要增加大型設(shè)備的投入,尤其適合基層醫(yī)院開(kāi)展大體積良性前列腺增生癥TURP。

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