楊世坤 孫強(qiáng) 周谷昱

1宜興市第四人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 214200；2洋河人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇宿遷 223800

隨著中國步入老年化社會，良性前列腺增生癥患者越來越多，而且大體積良性前列腺增生癥患者、高齡患者也日趨見多。盡管近年來有紅激光、綠激光應(yīng)用于大體積良性前列腺增生癥的剜除手術(shù)，但是紅激光、綠激光設(shè)備費(fèi)用較高，且手術(shù)操作過程中存在學(xué)習(xí)曲線較長，所以在大多數(shù)醫(yī)院，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）仍然是良性前列腺增生癥手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［1-2］，尤其是在基層醫(yī)院。然而大體積良性前列腺增生癥的TURP手術(shù)時(shí)間延長，并發(fā)癥相對較多，如出血較多、經(jīng)尿道前列腺電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）［3］、損 傷 尿 道 外 括 約 肌 導(dǎo) 致 尿 失 禁，因 此 如 何 在TURP過程中減少對手術(shù)視野的干擾因素且同時(shí)保持膀胱低壓灌注沖洗是又好又快地成功完成手術(shù)的關(guān)鍵?！?014版良性前列腺增生癥診療指南》中將良性前列腺增生癥按大小分為5度，Ⅴ度指前列腺超過75 g。本臨床研究收集大體積良性前列腺增生癥患者（前列腺體積＞75 g），手術(shù)開始前行恥骨上膀胱穿刺造瘺，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年6月至2020年7月于宜興市第四人民醫(yī)院泌尿外科和宿遷市洋河人民醫(yī)院泌尿外科住院治療的大體積良性前列腺增生癥患者（前列腺體積＞75 g）80例，年齡55～86歲，平均69.7歲。前列腺體積計(jì)算方法：超聲波測得前列腺三徑相乘再乘以0.52。根據(jù)不同手術(shù)方法將其分為試驗(yàn)組和對照組，各40例。兩組年齡、前列腺體積、術(shù)前血紅蛋白含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞55歲，發(fā)生過尿潴留或殘余尿＞50 ml，進(jìn)行性排尿困難，藥物治療半年無效，血清前列腺抗原正常；排除嚴(yán)重的重要臟器功能障礙和未能控制的高血壓、糖尿病、凝血機(jī)制障礙。所有患者對該研究均知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，取膀胱截石位。采用日本奧林巴斯F24等離子電切鏡，160 W功率。試驗(yàn)組在手術(shù)前先行恥骨上膀胱穿刺造瘺，置入電切鏡，灌注充盈膀胱，恥骨上2.0 cm切開6.0～8.0 mm，切透深筋膜層，在電切鏡直視下觀察膀胱穿刺套管F18刺入膀胱，退出穿刺針芯，固定膀胱造瘺管，術(shù)中保持造瘺管高度5.0 cm左右。所有患者的手術(shù)均由本文第一作者主刀完成。手術(shù)方式采用剜除和電切術(shù)相結(jié)合的方法：先在3點(diǎn)、9點(diǎn)處從膀胱頸口向精阜方向各切割出一條標(biāo)志溝，深達(dá)前列腺外科包膜，再在精阜前方切開至前列腺包膜，利用電切環(huán)銳性切割和電切鏡鞘鈍性剖離相結(jié)合的方法將前列腺下半部分向膀胱頸口方向撬起，距離膀胱頸口0.5～1.0 cm處改用電切術(shù)，上半部分前列腺組織也使用常規(guī)電切術(shù)。采用剜除和電切術(shù)相結(jié)合的手術(shù)方法目的是為了確保所有患者手術(shù)均能夠切至前列腺外科包膜層。對照組除不造瘺外，其余手術(shù)步驟與試驗(yàn)組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血紅蛋白下降量、切除前列腺組織碎片的體積。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血紅蛋白下降量、切除前列腺組織碎片的體積等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中血紅蛋白下降量均顯著少于對照組（均P＜0.05）；試驗(yàn)組和對照組切除前列腺組織碎片的體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；見表1。

表1 兩組大體積良性前列腺增生癥患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血紅蛋白下降量、切除前列腺組織碎片的體積比較（±s）

表1 兩組大體積良性前列腺增生癥患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血紅蛋白下降量、切除前列腺組織碎片的體積比較（±s）

注：試驗(yàn)組經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)聯(lián)合術(shù)前恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)治療，對照組單純經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療

組別試驗(yàn)組對照組t值P值例數(shù)40 40手術(shù)時(shí)間（min）65.2±7.5 110.6±16.8 16.638＜0.001血紅蛋白下降（g/L）10.0±3.5 18.7±2.3 13.138＜0.001切除前列腺組織碎片的體積（ml）52.3±6.1 51.8±5.2 0.395 0.694

3 討 論

在TURP過程中，因產(chǎn)生的氣泡、組織碎片堆積、出血等造成視野不清，影響手術(shù)速度，視野不清容易導(dǎo)致前列腺包膜穿孔、損傷靜脈竇，造成大出血和感染，誤傷尿道括約肌導(dǎo)致尿失禁，尤其電切到精阜關(guān)鍵部位時(shí)，存在局部引流不暢導(dǎo)致視野不清問題，易損傷尿道括約肌而導(dǎo)致真性尿失禁。另外，大體積良性前列腺增生癥的TURP手術(shù)，隨著手術(shù)時(shí)間的延長，大量灌洗液進(jìn)入創(chuàng)面、靜脈竇，被快速吸收易造成TURS、感染等。TURS是TURP獨(dú)有的并發(fā)癥，病死率0.6%～1.6%［4］。國外有研究表明，TURS的發(fā)生與膀胱壓力有關(guān)，而與電切時(shí)間和切除組織量無關(guān)，如何降低膀胱壓力是避免發(fā)生TURS的關(guān)鍵［5-6］。

仍然有部分國外學(xué)者針對大體積良性前列腺增生癥采用傳統(tǒng)開放手術(shù)：經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)［7-8］；然而傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中術(shù)后出血多、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，且明顯延長了患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間［9］。

而TURP前先行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)可以一并解決上述問題，膀胱造瘺后，造成膀胱低壓，氣泡、組織碎片容易進(jìn)入膀胱，氣泡從造瘺管排出，局部出血也容易從造瘺管引流出，避免了手術(shù)野的干擾因素，手術(shù)視野更加清晰，手術(shù)能夠一氣呵成，沒有多余的手術(shù)步驟，大大節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，也就減少出血量，手術(shù)過程更加順暢，也大大提高了主刀醫(yī)生的主觀愉悅感；而且，因?yàn)橐曇案忧逦?，損傷尿道括約肌導(dǎo)致術(shù)后尿失禁發(fā)生率下降；損傷前列腺包膜、靜脈竇概率大大下降，加上膀胱造瘺后，膀胱壓力低，灌洗液吸收少，泌尿系感染、TURS發(fā)生率也大大下降。

本試驗(yàn)可以看出：與單純TURP組相比，術(shù)前先行膀胱穿刺造瘺再行TURP明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，事半功倍，大大提高了手術(shù)安全性，而且不需要增加大型設(shè)備的投入，尤其適合基層醫(yī)院開展大體積良性前列腺增生癥TURP。