薛金配 楊婷 余學(xué)剛 胡祖榮

1廣州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)教研室深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院麻醉科 518116；2廣東省婦幼保健院麻醉科，廣州 510010

臂叢神經(jīng)阻滯作為上肢手術(shù)最常用的麻醉方法，相對于全身麻醉有很多優(yōu)點，如良好的鎮(zhèn)痛管理、對全身各臟器功能影響較小等，它仍是老年人或危重患者行上肢及肩部手術(shù)時一種不可或缺的麻醉方式［1］。近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及麻醉醫(yī)師對超聲的重視，超聲在外周神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用上有了很大進(jìn)展。超聲引導(dǎo)下肋鎖間隙徑路的臂叢神經(jīng)阻滯作為鎖骨下入路的新技術(shù)，目前國內(nèi)外的研究較少，且研究內(nèi)容多側(cè)重于肋鎖間隙內(nèi)局部解剖結(jié)構(gòu)、進(jìn)針徑路的探索等，所用局麻藥均為0.500%羅哌卡因20 ml。本研究擬探討0.375%鹽酸羅哌卡因用于肋鎖間隙徑路臂叢神經(jīng)阻滯的最低有效劑量，為臨床用藥安全提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月至10月在深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院行上肢手術(shù)的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18～65歲的受試者；性別不限；手術(shù)部位在肘部以下；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：有穿刺部位感染者；有臂叢神經(jīng)損傷或鎖骨下窩手術(shù)史者；有局麻藥過敏或拒絕行臂叢麻醉者；有服用精神藥物者；有藥物濫用者；有精神疾患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因為圍術(shù)期突發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥（不能耐受手術(shù)和麻醉），不適合或不能按計劃實施該研究的方案；術(shù)中需要輸注血制品或持續(xù)泵注血管活性藥物來維持生命體征；患者在進(jìn)入本研究后的任何階段，因患者個人原因，主動要求退出或中轉(zhuǎn)治療。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前未用藥，于入室后健側(cè)上肢建立靜脈通路，鼻導(dǎo)管給氧2～4 L/min。Datex-Ohme-da S/5監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖和血氧脈搏飽和度。囑咐患者放松，平臥，頭部偏向?qū)?cè)，患側(cè)手臂外展90°，操作者坐在患者頭側(cè)，面向患者腳側(cè)，超聲儀放在操作者對面。將無菌穿刺針與延長管相連放于無菌操作臺上。對穿刺點常規(guī)消毒鋪巾后，將超聲探頭（邁瑞M9CV，5～12 MHz）置入無菌袖套內(nèi)，涂抹適量無菌耦合劑，將探頭平行放置在鎖骨中點，然后向下（腳側(cè)）滑動探頭，可見腋動脈、腋靜脈、胸大肌、鎖骨下肌、胸膜、第2肋，臂叢神經(jīng)在腋動脈外側(cè)、部分鎖骨下肌和前鋸肌之間。繼續(xù)微調(diào)超聲探頭優(yōu)化圖像，使臂叢神經(jīng)圖像顯像在超聲屏幕中間位置稍內(nèi)側(cè)（圖1），采用平面內(nèi)穿刺方法，進(jìn)針位置選擇在超聲探頭外側(cè)。保持穿刺針與超聲探頭長軸在同一聲像平面內(nèi)，根據(jù)超聲圖像對穿刺針進(jìn)行角度及深度的調(diào)節(jié)，把阻滯針穿刺至外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束之間。當(dāng)回抽無血后先注入適量滅菌注射用水，確定穿刺針尖位置，位置合適后將羅哌卡因緩慢注入。注藥速度10.00 ml/min［2］，注藥過程確保注射壓力＜15 psi［3］，如壓力過大，可適當(dāng)調(diào)整針尖位置，避免損傷臂叢神經(jīng)。每注射5 ml局麻藥回抽1次。所有病例穿刺操作由同一名有豐富的超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯經(jīng)驗的副主任麻醉醫(yī)生完成。

圖1 超聲下肋鎖間隙影像（A為臂叢神經(jīng)圖像，B為超聲下可見局麻藥擴散）

1.3 試驗方法 參考Taboada等［4］的研究方法，采用Dixon序貫法（up-and-down）進(jìn)行試驗，具體方法如下：對參與本研究的第一位患者給予最高劑量，如評估后確認(rèn)阻滯效果完善，則下一位患者試驗劑量降低一個梯度；若阻滯效果不完善，則下一位患者試驗劑量增加一個梯度。根據(jù)文獻(xiàn)報道及研究組預(yù)實驗結(jié)果，第1例患者采用0.375%羅哌卡因（企業(yè)：AstraZeneca AB，進(jìn)口藥準(zhǔn)字：H20140763，批號：NBAR，100 mg/10.00 ml）20.00 ml，相鄰劑量差為2.00 ml。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn) 在注射羅哌卡因5 min、10 min、15 min、20 min、25 min、30 min后，由另一名不清楚羅哌卡因用量的麻醉醫(yī)師評價感覺神經(jīng)阻滯和運動神經(jīng)阻滯效果。采用針刺法評價臂叢神經(jīng)分支支配區(qū)域感覺神經(jīng)阻滯情況［5］：0分，痛覺存在；1分，痛覺消失，觸覺存在；2分，無觸覺。測試感覺阻滯的皮膚區(qū)域包括：橈神經(jīng)支配的示指掌側(cè)皮膚；正中神經(jīng)支配的拇指掌側(cè)皮膚；尺神經(jīng)支配的小指末節(jié)指腹；肌皮神經(jīng)支配的前臂外側(cè)皮膚。運動阻滯評估包括曲肘、拇指外展、屈曲食指和中指、拇指內(nèi)收，分別對應(yīng)肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。標(biāo)準(zhǔn)：0分，存在自主運動；1分，肌力減弱；2分，肌肉麻痹。同時記錄有無穿刺異感、穿刺針誤入血管等不良反應(yīng)。阻滯效果總評分最高16分，總評分達(dá)14分視為阻滯成功，總評分低于14分視為阻滯失?。?］。若注藥后30 min時測試總評分仍低于14分，即更改麻醉方式為復(fù)合全身麻醉或由術(shù)者加局部神經(jīng)阻滯。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率（%）和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。記錄每組劑量下阻滯完全和阻滯不完全的患者例數(shù)，計算各劑量的對數(shù)（lgX）以及該劑量下阻滯完全的和阻滯不完全患者例數(shù)之和（n）、阻滯完全率（p）、兩相鄰劑量對數(shù)的差值（i），0.375%鹽酸羅哌卡因用于肋鎖間隙徑路臂叢神經(jīng)阻滯的最低有效劑量以序貫法計算［7］測出，具體公式如下：ED50的對數(shù)值：lgED50=ΣnlgX/Σn；相鄰兩對數(shù)的差值i=lg2=0.3010；ED50的對數(shù)值的標(biāo)準(zhǔn)誤：SlgED50=i√Σp(1-p)/(n-1)；ED50的95%CI的 對 數(shù) 值：lgED50-1.96SlgED50，lgED50+1.96SlgED50；對 數(shù) 值 去 取 反 對 數(shù) 即 得ED50及其95%CI。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共27例患者完成試驗，無不良反應(yīng)發(fā)生，阻滯成功14例，阻滯失敗13例，兩組患者的一般情況見表1。兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、從皮膚到臂叢神經(jīng)的中點深度及麻醉穿刺時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 行上肢手術(shù)的患者采用肋鎖間隙徑路臂叢神經(jīng)阻滯成功組與失敗組的一般情況比較

2.2 序貫試驗 超聲引導(dǎo)下肋鎖間隙徑路臂叢神經(jīng)阻滯0.375%羅哌卡因的ED50為16.74 ml，95%CI為13.39～20.93 ml，超聲引導(dǎo)肋鎖間隙徑路臂叢神經(jīng)阻滯的序貫試驗見圖2、表2。

表2 27例行上肢手術(shù)患者超聲引導(dǎo)肋鎖間隙徑路臂叢神經(jīng)阻滯的序貫試驗

圖2 27例采用肋鎖間隙徑路臂叢神經(jīng)阻滯行上肢手術(shù)患者不同劑量羅哌卡因阻滯效果圖

3 討 論

局麻藥的濃度和劑量是決定外周神經(jīng)阻滯成功率的重要因素之一。為降低阻滯失敗的風(fēng)險，在臨床上常使用較大的局麻藥容量或較高的濃度。但有證據(jù)表明，局麻藥的濃度、劑量與臂叢神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥密切相關(guān)，較大的局麻藥容量或較高局麻藥濃度，必然增加局麻藥全身不良反應(yīng)的發(fā)生率［8］。研究藥物的最低有效劑量可以避免使用高劑量的局麻藥，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。Dixon序貫法（up-and-down）是研究局麻藥最低有效劑量和濃度的常用方法［9］。特點是從有效的麻醉劑量開始試驗，將受試對象逐個序貫地進(jìn)行試驗，根據(jù)前一受試者的反應(yīng)來增減后一個受試者的試驗劑量，有著所需樣本量小、操作簡便的優(yōu)點，不足之處是有個體差異引起的偶然誤差。為減少這種偶然誤差，一般要求樣本量不小于17例且至少包含6個反折，本研究數(shù)據(jù)滿足試驗要求。

本研究中首個試驗劑量根據(jù)文獻(xiàn)資料及本院預(yù)試驗結(jié)果，采用0.375%鹽酸羅哌卡因20.00 ml。Li等［10］研究發(fā)現(xiàn)，0.500%羅哌卡因20.00 ml行超聲引導(dǎo)下肋鎖間隙徑路臂叢神經(jīng)阻滯，阻滯有效率達(dá)97%；本研究組得出結(jié)論：0.375%羅哌卡因20.00 ml超聲引導(dǎo)肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯組具有阻滯效果良好、起效時間短等優(yōu)勢。綜合考慮，我們選擇了0.375%鹽酸羅哌卡因20.00 ml作為首例患者的局麻藥劑量。

傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)下的鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯探頭放置在喙突內(nèi)側(cè)、矢狀位，顯示腋動靜脈，臂叢神經(jīng)的外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束位于動脈的周圍，但臂叢神經(jīng)在超聲圖像中存在位置較深、顯像不清晰、緊鄰胸膜、穿刺角度大等缺點。Karmakar等［11］于2015年首次提出肋鎖間隙徑路的臂叢神經(jīng)阻滯。肋鎖間隙位于鎖骨中線后方的深面，它的前面有鎖骨下肌和胸大肌的鎖骨頭，后面是前胸壁。在鎖骨下和前鋸肌上部之間。間隙向頭端延伸至鎖骨上窩，向尾端至鎖骨下窩中間，胸小肌上邊界的上方。腋血管和臂叢神經(jīng)從此間隙穿過，臂叢神經(jīng)與腋動脈平行，位于動脈外側(cè)，分為外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束。頭靜脈也穿過胸三角筋膜在肋鎖間隙低位從外側(cè)向內(nèi)側(cè)方向在胸三角窩加入腋靜脈。Sala-Blanch等［12］對肋鎖間隙的基礎(chǔ)解剖進(jìn)行了研究，證實在肋鎖間隙中，臂叢神經(jīng)的外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束與腋動脈的位置固定。Sotthisopha等［13］也證實肋鎖間隙是超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的一個較好的新入路。李靜等［5］對超聲引導(dǎo)下肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯和喙突徑路臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)肋鎖間隙行臂叢神經(jīng)阻滯時，肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯解剖深度較淺、易于定位、受體質(zhì)量影響較小等優(yōu)勢。在本研究中，所有患者的臂叢神經(jīng)均可在高頻超聲下顯示，同一切面內(nèi)也可清晰顯示腋動靜脈、胸膜及第二肋等重要相鄰器官，可實時動態(tài)追蹤穿刺針路徑及局麻藥擴散情況。在所有完成研究的病例中，患者的體質(zhì)量指數(shù)和穿刺深度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所有患者無穿刺異感、血管損傷、氣胸、霍納綜合征等并發(fā)癥，且與傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢阻滯相比，操作時間明顯縮短。臨床中，超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的常用局麻藥用量為30.00～35.00 ml。Tran等［14］的研究結(jié)論指出，超聲引導(dǎo)下單點鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯1.5%利多卡因的MED90為35.00 ml，95%CI為30.00～37.50 ml，由于肋鎖間隙中3個神經(jīng)束集中，變異很小，阻滯完善所需局麻藥明顯減少，Li等［10］僅用20.00 ml羅哌卡因就成功完成了超聲引導(dǎo)經(jīng)肋鎖間隙徑路的臂叢神經(jīng)阻滯。本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下肋鎖間隙徑路臂叢神經(jīng)阻滯0.375%羅哌卡因的最低有效劑量是16.74 ml，95%CI為13.39～20.93 ml。與國內(nèi)外研究結(jié)果相比，局麻藥用量較小。分析原因為：解剖結(jié)構(gòu)因素。肋鎖間隙的空間狹小，解剖結(jié)構(gòu)擁擠，少量局麻藥即可充分包裹臂叢神經(jīng)；且肋鎖間隙中3個神經(jīng)束集中排列，變異很小，3個神經(jīng)束間無神經(jīng)纖維連接，有利于局麻藥擴散，故阻滯完善所需時間及局麻藥用量均減少。

與Karmakar等［11］的研究結(jié)果一致，本研究組中未發(fā)生神經(jīng)損傷、血管損傷等不良反應(yīng)，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，也證實了超聲引導(dǎo)肋鎖間隙徑路臂叢神經(jīng)阻滯的安全性。

超聲引導(dǎo)肋鎖間隙徑路的臂叢神經(jīng)阻滯與表淺的肌間溝或鎖骨上技術(shù)相比，由于胸壁的肌肉有利于導(dǎo)管的固定［15］，可更好防止導(dǎo)管意外移出，理論上更適合置管，在術(shù)后鎮(zhèn)痛上更有優(yōu)勢，可待今后進(jìn)一步研究。

綜上所述，0.375%羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下肋鎖間隙徑路臂叢神經(jīng)阻滯的最低有效劑量為是16.74 ml，95%可信區(qū)間為13.39～20.93 ml。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。