張春一 楊偉健 梁潤強(qiáng) 林興 武麗 龍芳 王越

廣東省婦幼保健院，廣州 511442

新生兒出生后血液氣體交換由胎盤轉(zhuǎn)移至肺，胎盤循環(huán)消失而肺循環(huán)建立，早期新生兒心臟結(jié)構(gòu)和心功能狀態(tài)既不同于胎兒，也有別于嬰幼兒，是從胎兒轉(zhuǎn)變?yōu)閷m外生活過程中的適應(yīng)階段。早期監(jiān)測心臟功能的改變以及治療過程中的心功能轉(zhuǎn)歸是提高新生兒救治成功率的重要輔助措施。本研究對599名不同日齡的正常新生兒的超聲心動(dòng)圖參數(shù)測量值進(jìn)行分析，以更好地理解胎兒循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)榉窝h(huán)后早期心臟腔室和血流動(dòng)力學(xué)變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年6月至2019年9月在本院行心動(dòng)超聲圖檢查的嬰兒中1日齡、14日齡、28日齡者分別121例、188例、327例。入選條件：足月分娩；適于胎齡兒；無出生窒息史；無嚴(yán)重先天畸形；無染色體異常；生命體征平穩(wěn)，未使用特殊藥物。符合入選條件的1日齡、14日齡、28日齡健康足月嬰兒分別為106例、175例、318例，合計(jì)599例。

1.2 方法及觀察指標(biāo) 使用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司mindray UMF500多功能超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。（1）心血管腔徑：主動(dòng)脈內(nèi)徑（aorta dimension，AOD）、左心房內(nèi)徑（left atrium dimension，LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular dimension in end diastole，LVDd）、左 心 室 收 縮 末 期 內(nèi) 徑（left ventricular dimension in end systole，LVDs）、主 肺 動(dòng) 脈 內(nèi) 徑（main pulmonary artery，MPA）。（2）各瓣口多普勒血流速度：主動(dòng)脈瓣口血流流速（aorta velocity，AOV）、肺動(dòng)脈瓣口血流流速（pulmonary artery velocity，PAV）、二尖瓣口血流流速（mitral valve velocity，MV）、三 尖 瓣 口 血 流 流 速（tricuspid vale velocity，TV）。（3）左心室功能指標(biāo)：左心室短軸縮短分?jǐn)?shù)（fraction shortening，F(xiàn)S）、射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，并采用雙變量相關(guān)分析計(jì)算各指標(biāo)與年齡的相關(guān)系數(shù)，不同年齡組間各參數(shù)的比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 1日齡超聲心動(dòng)圖參數(shù)與體質(zhì)量和孕周的相關(guān)關(guān)系 1日齡組新生兒出生體質(zhì)量為（3.27±0.41）kg，胎齡（39.2±1.2）周，超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)參數(shù)見表1。Pearson相關(guān)分析表明，出生1 d的新生兒心血管腔徑、瓣口血流速度、心功能指標(biāo)均與出生體質(zhì)量和胎齡無關(guān)（均P＞0.05）。

表1 106例1日齡足月新生兒超聲心動(dòng)圖參數(shù)與體質(zhì)量和孕周的相關(guān)關(guān)系

2.2 新生兒期超聲心動(dòng)圖參數(shù)變化情況 1日齡、14日齡、28日齡超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)見表2。1日齡、14日齡、28日齡的心血管腔徑指標(biāo)（MPA、LAD、LVDd、LVDs、AOD）和瓣口血流速度指標(biāo)（PAV、AOV、TV、MV）3組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），EF和FS3組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。14日齡與1日齡相比，心血管腔徑全部指標(biāo)和瓣口血流速度全部指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），心血管腔徑增大，瓣口血流速度增快。28日齡與1日齡相比，心血管腔徑全部指標(biāo)和瓣口血流速度全部指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），心血管腔徑增大，瓣口血流速度增快。28日齡與14日齡相比，LAD、LVDs和PAV、TV、MV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心血管腔徑增大，瓣口血流速度增快，MPA、LVDd、AOD、AOV兩時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），心血管腔徑和瓣口血流速度無顯著改變。

表2 1日齡、14日齡、28日齡新生兒心臟超聲參數(shù)的變化情況

3 討 論

新生兒生后早期心臟腔室和血流動(dòng)力學(xué)的變化，對臨床救治過程中心功能評估有重要意義，但大樣本足月健康新生兒的心臟超聲研究不多。國內(nèi)鄧海燕等［1］進(jìn)行了正常小兒超聲心動(dòng)圖參數(shù)的測量。國外有學(xué)者根據(jù)新生兒不同體質(zhì)量進(jìn)行心臟超聲檢查的研究［2］。本研究選擇出生后1日齡、14日齡及28日齡作為觀測時(shí)間點(diǎn)，是考慮到新生兒經(jīng)歷從出生前的胎兒循環(huán)到出生后的肺循環(huán)建立，是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程。此過程中肺循環(huán)血流量增多，動(dòng)脈導(dǎo)管縮小及關(guān)閉，左心房壓力增高，卵圓孔功能性關(guān)閉或變成左向右分流，臍動(dòng)靜脈及靜脈導(dǎo)管關(guān)閉。血流動(dòng)力學(xué)上完成從左、右心室并聯(lián)單循環(huán)到串聯(lián)雙循環(huán)的轉(zhuǎn)變［3］。

心腔及大血管的大小反映了經(jīng)過此處的血流量多少［4］。血流量是一個(gè)立體的概念。根據(jù)Gorlin等推導(dǎo)的公式，跨瓣收縮期的血流量與瓣口面積及跨瓣壓差的平方根成正比［5］，就是截面積越大，血流速度越快，血流量越大。所以本研究通過測量MPA、LAD、LVDd、LVDs、AOD及各瓣膜血流速度比較客觀地反映主肺動(dòng)脈、左心房、左心室及主動(dòng)脈的血流量情況。

本研究結(jié)果，足月健康新生兒出生1日齡時(shí)心血管腔徑、瓣口血流速度、心功能指標(biāo)與出生體質(zhì)量和胎齡無關(guān)?？赡芊醋C揭示胎兒循環(huán)結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)正常穩(wěn)定，保證了胎兒的體質(zhì)量發(fā)育及足月出生。而足月新生兒能比較平穩(wěn)順利建立肺循環(huán)。臨床上新生兒不能順利轉(zhuǎn)換循環(huán)，表現(xiàn)新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓，多見于足月兒或過期產(chǎn)兒。但是早產(chǎn)兒也可出現(xiàn)肺血管阻力異常增高。臨床上早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒常合并肺透明膜病、支氣管肺發(fā)育不良、感染及缺氧酸中毒等情況，都可以使出生后肺血管阻力下降延遲［6］。所以本研究以足月健康新生兒超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)作為參照，對照早產(chǎn)兒及肺循環(huán)建立障礙的患兒有意義。

肺血管阻力在臨近出生或出生時(shí)與體循環(huán)阻力幾乎相等。出生后由于通氣，使肺泡擴(kuò)張，肺泡氧分壓上升，肺血管阻力快速下降，動(dòng)脈導(dǎo)管收縮及關(guān)閉。由于早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管組織對于氧分壓上升的收縮反應(yīng)不敏感，肺部發(fā)育落后致前列腺素E2清除減少，通氣血流不匹配致低血氧分壓，所以常見肺血管阻力下降及動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉均延遲。本研究結(jié)果，足月健康新生兒隨著日齡增長（14 d及28 d），與第1天相比，新生兒主肺動(dòng)脈及左心系統(tǒng)腔徑均增大，各瓣口血流速度增快，而左心收縮功能測量值無差異，反映了足月健康新生兒肺血管阻力能正常地下降。肺循環(huán)血流量增多致左心系統(tǒng)前負(fù)荷增大，但對于左心室收縮功能無影響。本研究結(jié)果，從第14～28天，左心系統(tǒng)腔徑及左心收縮功能差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PAV、TV、MV增快。推測足月健康新生兒到了14 d，肺血管阻力下降至正常，肺循環(huán)建立基本穩(wěn)定，左右心室順應(yīng)性進(jìn)一步改善。以往文獻(xiàn)提及肺血管阻力下降至成人水平一般需要2～6周［5-6］。本研究結(jié)果更進(jìn)一步推證足月健康新生兒的肺血管阻力下降至正常的時(shí)間可能在2周甚至更短。根據(jù)Frank-Starling機(jī)制，心肌細(xì)胞在一定范圍應(yīng)力刺激下，隨著前負(fù)荷的增加，心肌收縮力相應(yīng)增加。Toyono等［7］應(yīng)用超聲測量早產(chǎn)兒、足月兒及兒童［年齡（8±4）歲（1～12歲）］的左心室心室率校正的心肌纖維平均收縮速度及左心室收縮末期壁應(yīng)力，分析相互關(guān)系（心肌收縮力），發(fā)現(xiàn)左心室收縮末期壁應(yīng)力（后負(fù)荷）隨著生長顯著增高，而心肌纖維平均收縮速度無變化。所以本研究發(fā)現(xiàn)左心室系統(tǒng)腔徑及左心室收縮功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而流速增快，反映流量增加了，可能與心室心肌順應(yīng)性改善有關(guān)。