李文彬 嚴(yán)和峰 楊濤

蓮花縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 337100

糖尿病已經(jīng)成為繼癌癥和心腦血管疾病之后，又一嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾?。?］。雖然目前對(duì)糖尿病的診斷和治療變得更加便捷，治療藥物的種類(lèi)也在增加；然而糖尿病仍然是導(dǎo)致患者發(fā)生腎病的最主要原因［2］。由于早期臨床癥狀不明顯，糖尿病腎損傷后一旦出現(xiàn)大量蛋白尿［3］，快速進(jìn)展至終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD），治療難度不斷增加，并發(fā)癥及病死率增加，且病程難以逆轉(zhuǎn)，因此糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）的治療以預(yù)防為主，要做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療［4］。由于腎臟損傷早期篩查指標(biāo)不全面、腎臟穿刺活檢過(guò)于繁雜等問(wèn)題導(dǎo)致DN漏診率高，嚴(yán)重影響DN的早期診斷及其后續(xù)治療。因此，需要尋找一種新型有效的指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)糖尿病腎損傷的發(fā)生。血清神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白-4（neuregulin-4，NRG-4）是一種新的脂肪因子，由褐色脂肪組織分泌，在多種器官中表達(dá)［5］。據(jù)報(bào)道，血清NRG-4水平降低與2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）、肥胖、胰島素抵抗、高血糖、氧化應(yīng)激和炎癥有關(guān)［6］，但是其與DN的關(guān)系不明確。本研究探討血清NRG-4水平與DN是否存在相關(guān)性，是否具有預(yù)測(cè)DN的能力，以期為DN的早期診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究病例 選取蓮花縣人民醫(yī)院2019年1月至2020年9月收治的T2DM患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》中T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并各種血管性疾病；1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他類(lèi)型糖尿病、垂體生長(zhǎng)激素瘤、Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥等疾??；酮癥酸中毒、非DN、腫瘤及風(fēng)濕性疾病。共納入T2DM患者124例，其中男70例，女54例。本研究經(jīng)蓮花縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例分組 按照患者的尿微量白蛋白排泄率（urine microalbumin excretion rate，UAER）進(jìn)行分組，分為T(mén)2DM組（UAER＜30 mg/24 h），DN組（UAER 30～300 mg/24 h）。

1.3 血清NRG4及相關(guān)臨床生化指標(biāo)的檢測(cè) 所有患者入院治療前抽取靜脈血5 ml，2 h內(nèi)高速離心10 min（2 000轉(zhuǎn)/min，離心半徑為10 cm）。收集上清液，置于-80℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆谩Ｑ錘RG-4使用ELISA法（上海滬震生物公司）檢測(cè)。空腹血糖（FBG）等常規(guī)生化指標(biāo)采用常規(guī)生化儀（美國(guó)貝克曼公司AU5800）完成，均使用配套試劑盒及校準(zhǔn)品。糖化血紅蛋白（HbA1c）采用液相糖化血紅蛋白分析儀（深圳普門(mén)H8），使用配套試劑檢測(cè)。尿微量白蛋白檢測(cè)：收集所有患者24 h尿液樣本，加入防腐劑，充分混合尿液樣本（取5 ml）采用免疫比濁法（美國(guó)貝克曼公司AU5800配套試劑）測(cè)定尿液微量白蛋白含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；各組間構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)性資料比較采用單因素方差分析；方差分析趨勢(shì)檢驗(yàn)來(lái)檢測(cè)不同NRG-4等級(jí)與患者UAER之間的變化趨勢(shì)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；應(yīng)用ROC分析NRG-4對(duì)DN的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的基本臨床特征比較見(jiàn)表1。與T2DM組相比，DN組患者的HbA1c和FBG升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。DN組患者的血清NRG-4水平明顯低于T2DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 T2DM組和DN組的臨床特征及相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 血清NRG-4亞組與UAER之間的關(guān)系 按照四分位法原則，根據(jù)患者血清NRG-4含量從高到低分為H1組、H2組、H3組、H4組4個(gè)等級(jí)。使用ANOVA趨勢(shì)檢驗(yàn)分析不同NRG-4等級(jí)與患者UAER之間的變化趨勢(shì)，結(jié)果顯示隨著患者血清NRG-4含量的下降，UAER水平隨之增加，提示病情的嚴(yán)重程度增加（P＜0.01），見(jiàn)圖1。

圖1 血清NRG-4四分位間距與糖尿病患者UAER的相關(guān)性分析（按照四分位法原則，根據(jù)患者血清NRG-4含量從高到低分為H1組40例、H2組34例、H3組31例、H4組19例；NRG-4為神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白-4，UAER為尿微量白蛋白排泄率）

2.3 血清NRG-4與患者FBG、HbA1c及尿微量白蛋白的相關(guān)性分析 通過(guò)Spearman分析血清NRG-4水平與糖尿病患者的FBG、HbA1c及尿微量白蛋白水平的相關(guān)性。結(jié)果顯示，血清NRG-4與FBG（r=-0.231，P=0.017）、HbA1c（r=-0.312，P=0.013）和尿微量白蛋白呈負(fù)相關(guān)（r=-0.277，P=0.009）。這提示血清NRG-4水平與DN相關(guān)指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)。

2.4 血清NRG-4對(duì)糖尿病腎損傷的預(yù)測(cè)能力 通過(guò)ROC曲線分析，確定血清NRG-4預(yù)測(cè)DN的價(jià)值。如圖2顯示，對(duì)于DN的預(yù)測(cè)診斷，血清NRG-4的最佳臨界值為1.56 μg/ml［曲線下面積（AUC）=0.767，95%CI：0.651～0.872，P＜0.001］，敏感性82.1%，特異性64.0%。表明當(dāng)血清NRG-4低于1.56μg/ml時(shí)，T2DM患者出現(xiàn)腎病的概率將明顯升高。

圖2 NRG-4對(duì)DN預(yù)測(cè)診斷的ROC

3 討 論

DN是T2DM患者最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，也是引起ESRD的主要原因，隨著病情的進(jìn)展，更多的ESRD患者死因?yàn)樾哪X血管疾?。?］。糖尿病早期腎損傷發(fā)病緩慢，病變常累及腎小管、腎小球、微血管等，早期比較難發(fā)現(xiàn)［8-9］。腎小球?yàn)V過(guò)率被認(rèn)為是最好的腎功能指標(biāo)，但因機(jī)體強(qiáng)大的儲(chǔ)備及代償功能，只有當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降超過(guò)50%時(shí)，血尿素氮與肌酐才會(huì)出現(xiàn)輕微升高，敏感性較差；而且血尿素氮與肌酐含量容易受蛋白質(zhì)攝入、代謝活動(dòng)和一些藥物影響，無(wú)法作為檢測(cè)糖尿病早期腎損傷的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)［10-11］。因此需要尋找一種更便捷和靈敏度高的標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)糖尿病早期腎損傷的發(fā)生。正常情況下，尿液中白蛋白的濃度非常低，慢性高血糖和血糖控制不良會(huì)使腎小球基底膜增厚，導(dǎo)致腎小球過(guò)度浸潤(rùn)，增加尿微量白蛋白的滲漏［2，12］。微量白蛋白尿是腎小球受損的標(biāo)志物，尿微量白蛋白排出量在個(gè)體中保持相對(duì)穩(wěn)定，因而觀察UAER能相對(duì)準(zhǔn)確地反映糖尿病早期腎損害，是目前廣泛接受、相對(duì)可靠的用于早期診斷DN和預(yù)測(cè)其進(jìn)展的指標(biāo)［13］。本研究主要針對(duì)T2DM患者血清NRG-4水平與UAER之間的關(guān)系進(jìn)行探討，并嘗試用血清NRG-4對(duì)T2DM患者腎損傷變化進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)。

本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DN患者的血清NRG-4水平顯著低于單純糖尿病患者。和前期的研究報(bào)道一致，在糖尿病及代謝性紊亂疾病的患者中，血清NRG-4的水平比正常人血清中的含量更低。微量白蛋白是一種大分子量的蛋白質(zhì)，只有在腎小球?yàn)V過(guò)破壞時(shí)才會(huì)從腎小球膜滲漏到尿液中。尿微量白蛋白是目前測(cè)定糖尿病早期腎損傷的一個(gè)敏感、可靠指標(biāo)，其可以反映早期腎小管的輕度損害。因此，UAER被認(rèn)為是腎小球損傷的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法。由本研究中的相關(guān)性分析結(jié)果可知，與糖尿病患者的FBG、HbA1c及尿微量白蛋白均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）。此外，結(jié)果顯示隨著患者血清NRG-4含量的下降，UAER水平隨之增加，提示病情的嚴(yán)重程度增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)ROC分析，確定血清NRG-4可以用于DN的預(yù)測(cè)；當(dāng)血清NRG-4低于1.56μg/ml時(shí)，T2DM患者出現(xiàn)腎病的概率將明顯升高。綜上表明血清NRG-4在DN診斷中具有重要的價(jià)值。

血清NRG-4是從褐色脂肪組織中分泌的一種新型脂肪因子［14］，它在調(diào)節(jié)全身能量平衡、葡萄糖和脂質(zhì)代謝以及減少慢性炎癥方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用［6，15］。NRG-4被認(rèn)為是一種與糖尿病強(qiáng)烈相關(guān)的脂肪因子。前期研究發(fā)現(xiàn)在糖尿病患者中NRG-4水平降低，與糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，即NRG-4水平越低，糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)越高［16］。而糖尿病是誘發(fā)糖尿病患者腎損傷的主要因素，因此誘發(fā)腎損傷的概率也增加。另一方面，NRG-4還具有抗炎的特性。有文獻(xiàn)報(bào)道外源性增加NRG-4可減少結(jié)腸巨噬細(xì)胞數(shù)量及腫瘤壞死因子、干擾素γ和白介素6的水平，改善慢性炎癥［17］。NRG-4可能同時(shí)具有重要的抗炎作用，而糖尿病患者的高炎癥狀態(tài)也是導(dǎo)致腎損傷發(fā)生的重要因素，因此NRG-4水平降低可能部分促進(jìn)患者炎性指標(biāo)的升高，進(jìn)而促進(jìn)腎損傷的發(fā)生［18］。NRG-4可以阻止細(xì)胞凋亡，如促進(jìn)有絲分裂發(fā)生、抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)細(xì)胞增殖等［16］；因此我們猜測(cè)NRG-4通過(guò)調(diào)控腎小球相關(guān)細(xì)胞的凋亡參與抵抗由高血糖及炎癥誘發(fā)的腎損傷。

本研究發(fā)現(xiàn)，血清NRG-4和患者的UAER呈負(fù)相關(guān)，同時(shí)和傳統(tǒng)影響糖尿病患者腎損傷的FBG、HbA1c呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明血清NRG-4和DN存在相關(guān)性，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，進(jìn)一步的ROC曲線提示血清NRG-4預(yù)測(cè)腎功能變化的敏感性、特異度均較為良好。綜上所述，血清NRG-4水平可作為預(yù)測(cè)T2DM患者腎功能進(jìn)展的重要標(biāo)志物。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。