彭暉 蔡躍豪 陳秋宏 洪映標(biāo) 方耿娜 蔡潔波

揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科，廣東 522000

腦動(dòng)靜脈畸形是臨床常見的顱內(nèi)血管發(fā)育異常導(dǎo)致的疾病，是嚴(yán)重危害人類生命健康的一類腦血管疾病，由于其病殘率和病死率高，長期以來一直是臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)［1］。隨著技術(shù)的發(fā)展，近年來介入治療逐漸成為腦動(dòng)靜脈畸形治療的重要手段，其中由美國MTI公司生產(chǎn)的Onyx-18膠體在腦動(dòng)靜脈畸形介入治療中應(yīng)用最為廣泛［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦動(dòng)靜脈畸形首次介入栓塞的治愈率只有14%［3］，而較低的治愈率與栓塞劑的彌散不足有關(guān)。為此，筆者配置出一種濃度比例不同的Onyx栓塞劑，作為常規(guī)栓塞劑的補(bǔ)充，并研究評(píng)價(jià)其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者取得知情同意后入組。連續(xù)納入2020年9月至2021年3月本院收治的40例腦動(dòng)靜脈畸形患者作為研究對(duì)象，均行CT、MRI［4］及DSA檢查，符合腦動(dòng)靜脈畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男25例，女15例，年齡范圍為10～62歲，年齡（32.58±12.69）歲，所有患者經(jīng)CT（或MRI）及DSA檢查并分級(jí)，根據(jù)Spetzler-Martin分級(jí)分為兩個(gè)研究小組（Ⅰ～Ⅲ級(jí)為一組，Ⅳ～Ⅴ級(jí)為另一組），其中Ⅰ～Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)16例，將同一Spetzler-Martin分組的病例按照隨機(jī)等量原則分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組20例。對(duì)照組：行常規(guī)Onyx-18膠腦動(dòng)靜脈畸形介入栓塞術(shù)；男11例，女9例，年齡（32.90±13.83）歲；Ⅰ～Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)8例。試驗(yàn)組：行Onyx-18聯(lián)合Onyx稀釋技術(shù)栓塞，男14例，女6例，年齡（32.25±11.79）歲；Ⅰ～Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)8例。兩組患者的臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 通過體外預(yù)試驗(yàn)配置Onyx膠稀釋劑型：（1）將4支Onyx-18膠體（1.5 ml/支）分別加入0.3 ml、0.5 ml、0.7 ml、0.9 ml的二甲基亞砜（dimethyl sulfoxide，DMSO），0.5ml/支，分別編號(hào)A～D劑型；（2）將A～D劑用震蕩器震蕩30 min，讓兩種液體充分溶解；（3）通過比較不同劑型顯影性及粘滯度，發(fā)現(xiàn)B劑型X光下顯影性未明顯下降，且粘滯度得到有效降低（約為原Onyx-18膠體的2/3）；（4）最終確定0.5 ml DMSO加入1.5 ml Onyx-18為合適的Onyx膠稀釋劑型，進(jìn)入后續(xù)試驗(yàn)。

對(duì)照組患者行常規(guī)Onyx-18膠腦動(dòng)靜脈畸形介入栓塞術(shù)。（1）全身麻醉，使用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，全身肝素化。（2）行全腦血管造影，了解腦動(dòng)靜脈畸形的病變范圍，供血?jiǎng)用}及引流靜脈情況，選擇其中較為粗大，微導(dǎo)管易于到位的供血?jiǎng)用}作為栓塞靶血管。（3）將6F導(dǎo)引導(dǎo)管放入頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈內(nèi)，漂浮微導(dǎo)管通過微導(dǎo)絲導(dǎo)引，在路徑圖下超選腦動(dòng)靜脈畸形供血?jiǎng)用}，達(dá)到畸形血管團(tuán)內(nèi)，撤除微導(dǎo)絲，造影證實(shí)病變并確定為終末型供血。（4）先用DMSO沖洗微導(dǎo)管內(nèi)腔，在空白路圖的指引下，采用“注膠-返流-停止-再注膠”［5］技術(shù)將Onyx-18緩慢地通過微導(dǎo)管注入畸形團(tuán)內(nèi)，使之彌散。返流超過2 cm且栓塞劑無法繼續(xù)向畸形團(tuán)彌散即停止注膠。（4）造影評(píng)價(jià)栓塞效果，撤出微導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)。

試驗(yàn)組（1）～（4）步驟同對(duì)照組，在最后達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)Onyx-18膠無法繼續(xù)有效彌散時(shí)，等待2 min后，改用我們事先稀釋好的Onyx膠稀釋劑型繼續(xù)注膠，直至達(dá)到正常狀態(tài)下的拔管標(biāo)準(zhǔn)即停止。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者栓塞效果：完全栓塞率、栓塞體積比；手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后1周格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以率（%）表示；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腦動(dòng)靜脈畸形患者栓塞效果比較 兩組腦動(dòng)靜脈畸形患者完全栓塞率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組栓塞體積比明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見表1。

表1 兩組腦動(dòng)靜脈畸形患者栓塞效果比較

2.2 兩組腦動(dòng)靜脈畸形患者手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后情況比較 兩組患者并發(fā)癥構(gòu)成情況、術(shù)后1周的GOS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組腦動(dòng)靜脈畸形患者手術(shù)并發(fā)癥和GOS比較

3 討 論

腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血后可引發(fā)5%～10%的病死率和30%～50%的致殘率［6］。目前，腦動(dòng)靜脈畸形外科治療手段包括手術(shù)切除、介入栓塞、立體定向放射治療及多種方法聯(lián)合應(yīng)用［7］。應(yīng)用Onyx膠行血管內(nèi)介入栓塞現(xiàn)已成為腦動(dòng)靜脈畸形臨床治療的重要手段，此法效果確切且侵襲性小、術(shù)后恢復(fù)快，但目前仍存在治愈率低、復(fù)發(fā)率高等問題［8］。

為解決上述問題，筆者嘗試對(duì)常規(guī)Onyx-18栓塞劑進(jìn)行稀釋，并將其應(yīng)用到試驗(yàn)組患者中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，部分病例在常規(guī)栓塞劑無法繼續(xù)彌散并達(dá)拔管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，橋接使用Onyx稀釋劑，能使栓塞劑繼續(xù)向畸形團(tuán)推進(jìn)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在手術(shù)安全性得到保障的前提下（并發(fā)癥和GOS評(píng)分組間對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），試驗(yàn)組栓塞效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。試驗(yàn)組的完全栓塞率、栓塞體積比均高于對(duì)照組，但前者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者推測(cè)可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

理論上，經(jīng)過稀釋的Onyx膠在畸形團(tuán)中的穩(wěn)定性會(huì)有所降低（易造成畸形術(shù)后復(fù)發(fā)），但同時(shí)粘滯度也會(huì)有所下降（使栓塞劑易于往遠(yuǎn)端彌散）［9］。常規(guī)栓塞劑型Onyx-18經(jīng)過多年在腦動(dòng)靜脈畸形栓塞手術(shù)中的應(yīng)用，其優(yōu)良特性已經(jīng)得到臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)可，說明其配置比例在兼顧穩(wěn)定性與彌散效果上已達(dá)到較好的平衡［10］。因此，筆者認(rèn)為Onyx膠稀釋技術(shù)可作為常規(guī)栓塞不理想時(shí)的有效補(bǔ)充，為介入醫(yī)生術(shù)中提供更多思路或參考方案，而不是完全取代。

本研究結(jié)果顯示，結(jié)合Onyx膠稀釋技術(shù)，能明顯改善腦動(dòng)靜脈畸形的介入栓塞效果，意味著遠(yuǎn)期可能提高腦動(dòng)靜脈畸形的治愈率，降低復(fù)發(fā)率，減少患者就醫(yī)次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用，在腦動(dòng)靜脈畸形的臨床治療中有較大的應(yīng)用價(jià)值。本研究樣本量較少，時(shí)間跨度短，研究結(jié)論需要進(jìn)一步的大樣本多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。