盧揚柏 張泳欣 黎衛(wèi) 冷區(qū) 黃亞強 王強 袁潤強 黃紅星

1中山市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 528403；2中山市人民醫(yī)院MR室，廣東 528403

Zinner綜合征是一種罕見、先天性臨床綜合征，發(fā)生于妊娠4～13周期間輸尿管芽的發(fā)育異常，是女性的Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser（MRKH）綜合征［1］（子宮發(fā)育不全和陰道畸形）的男性對應(yīng)疾病。最常見臨床癥狀有尿急、會陰痛、尿頻和排尿困難［2］等。由于該疾病臨床癥狀非特異性的，常常造成誤診。

國內(nèi)對該疾病的研究多以個案報道的形式報道，Liu等［2］、van den Ouden等［3］分別對Zinner綜合征患者進(jìn)行了匯總分析，為臨床醫(yī)生和研究人員提供了重要的參考信息。然而部分研究結(jié)果結(jié)論存在不一致的情況（如種族發(fā)生率、左右側(cè)的發(fā)生概率），對于中國人的Zinner綜合征疾病特征情況的病例回顧性研究至今未見報道。

本研究采用回顧性方法，對1999年1月1日至2020年5月1日期間在中國期刊報道全文數(shù)據(jù)庫發(fā)表的23例及2016年8月至2020年8月本院診斷的2例Zinner綜合征患者進(jìn)行綜合分析，以回顧性分析Zinner綜合征的癥狀、診斷程序和治療方案，探討Zinner綜合征的共同特點，并對這種罕見異常疾病的診斷和治療手段提出建議。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在精囊囊腫形成合并同側(cè)腎發(fā)育不全的情況下考慮Zinner綜合征診斷的25例患者（其中2例為本院病例）納入本研究。根據(jù)患者年齡、臨床癥狀、發(fā)病部位、泌尿生殖功能、診斷檢查結(jié)果、治療方案、隨訪時間、預(yù)后、并發(fā)癥及合并癥等資料，對病例報告進(jìn)行匯總分析。

1.1.1 本院病例2例 收集2016年8月至2020年8月本院臨床確診為Zinner綜合征的2例患者資料。兩例患者均為男性，年齡分別為22歲和31歲。前者因“性生活時無射精3個月”，后者因“肛門區(qū)墜脹6個月”就診。經(jīng)腹超聲檢查均提示一側(cè)腎臟缺如伴膀胱后方囊腫，進(jìn)一步行CT或MR檢查。前者選擇保守治療，后者行經(jīng)直腸彩超引導(dǎo)下精囊腺囊腫穿刺抽液+引流，涂片見較多精子及大量退變的細(xì)胞。未見腫瘤細(xì)胞（精囊液），3個月后復(fù)查超聲精囊囊腫大小與術(shù)前相同，肛門區(qū)墜脹術(shù)后一過性減輕，3個月后逐漸加重，目前隨診中。2例患者的CT及MR檢查見圖1、2。

圖1 中山市人民醫(yī)院Zinner綜合征病例1的CT及MR圖（男性，22歲，主訴：性生活時無射精3個月。A顯示左側(cè)腎缺如，白色星形處；B、C、D為CT及MR圖形顯示同側(cè)精囊囊腫，白色箭頭所指）

1.1.2 其他已發(fā)表的病例23例 使用中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫行中文文獻(xiàn)檢索，2位具有文獻(xiàn)檢索經(jīng)驗的醫(yī)生使用以下關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索：Zinner綜合征、Zinners綜合征、精囊囊腫、同側(cè)腎發(fā)育不全或者缺如；研究納入了1999年1月1日至2020年5月1日期間發(fā)表的具有祥實診斷及治療數(shù)據(jù)病例報告，共14篇［4-17］。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行構(gòu)成比分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 25例Zinner綜合征患者的年齡分布 11～20歲2例（8.0%），21～30歲5例（20.0%），31～40歲11例（44.0%），41～50歲2例（8.0%），51～60歲5例（20.0%）；發(fā)病時的平均年齡為35.65歲。很明顯，患者處于其一生中的性活躍期；72.0%的患者發(fā)病時的年齡在11～40歲之間，13例患者的精囊囊腫和腎發(fā)育不全位于左側(cè)（52.0%），12例（48.0%）位于右側(cè)，R∶L≈1∶1。

2.2 患者癥狀情況 癥狀按Denes等［18］推薦的分類排列，即膀胱癥狀（梗阻和刺激）、囊腫擴張癥狀和中腎管衍生物阻塞癥狀。在25例患者中，22例（88.0%）有臨床癥狀，3例（12.0%）偶然發(fā)現(xiàn)無癥狀。納入研究中的案例所描述的癥狀是多樣的，大多數(shù)患者表現(xiàn)出多種癥狀。

2.2.1 膀胱癥狀 排尿困難（18.2%，4/22）、尿頻（22.8%，5/22）、尿急（27.3%，6/22）、尿痛（13.6%，3/22）、尿潴留（4.5%，1/22）、排尿躊躇（4.5%，1/22）、前列腺炎樣癥狀（9.1%，2/22）、尿道分泌物（9.1%，2/22）、血尿（9.1%，2/22）。最常見的膀胱癥狀是排尿困難、尿頻、尿急。

2.2.2 囊腫擴張癥狀和中腎管衍生物阻塞癥狀 下腹疼痛（9.1%，2/22）、下腰痛（4.5%，1/22）、會陰疼痛（27.3%，6/22）、陰囊疼痛（4.5%，1/22）、排便障礙（4.5%，1/22）、腹脹（4.5%，1/22）、射精后疼痛（18.2%，4/22）、射精量減少（18.2%，4/22）、不育（18.2%，4/22）、弱精（18.2%，4/22）、少精（18.2%，4/22）、無精（18.2%，4/22）、血精（18.2%，4/22）。

2.2.3 3例（12.0%）囊腫本身無癥狀。這些患者是在體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)精囊囊腫［10，16］、左側(cè)腎絞痛［16］，必須強調(diào)的是，這些患者代表了一定人群。在許多精囊囊腫＜5 cm的患者中，由于缺乏明顯的臨床癥狀，這種異?？赡軣o法被發(fā)現(xiàn)。在精囊囊腫擴大和壓迫膀胱的病例中，最明顯的癥狀可能是排尿困難、會陰痛、尿頻和尿急，與Liu等［2］報道一致。

2.3 檢查方法 25例Zinner綜合征患者經(jīng)腹超聲檢查21例（84.0%）、MRI檢查15例（60.0%），CT檢查16例（64.0%），尿路造影1例（4.0%），直腸指檢（DRE）22例（88.0%），膀胱鏡檢查6例（24.0%），放射性腎圖1例（4.0%）。最常見的檢查是經(jīng)腹部B超檢查、DRE、CT及MRI。

1例（4.0%）患者使用同位素腎圖來確認(rèn)腎臟發(fā)育不全。6例（24.0%）的患者接受了膀胱鏡檢查，均在膀胱鏡檢查中發(fā)現(xiàn)膀胱外腫塊，原因是膀胱受壓；其中3例（50.0%）表現(xiàn)為輸尿管間脊扁平，同側(cè)輸尿管開口未見，表現(xiàn)膀胱三角區(qū)發(fā)育不全，這比Donohue的報告要頻繁得多，Donohue和Greenslade［19］引用Campbell記錄發(fā)現(xiàn)，在248例單側(cè)腎發(fā)育不全的患者中有24例患者存在膀胱三角區(qū)發(fā)育不全（輸尿管間脊扁平、同側(cè)輸尿管開口未見）。2例患者在膀胱鏡檢查中發(fā)現(xiàn)膀胱頸異位，輸尿管開口精囊內(nèi)［8，15］。

2.4 手術(shù)方法 25例Zinner綜合征患者中有18例（72.0%，18/25）采用手術(shù)切除治療，其中開腹手術(shù)7例，腹腔鏡手術(shù)10例，機器人輔助腹腔鏡膀胱切除術(shù)1例。經(jīng)尿道囊腫去頂術(shù)1例，囊腫抽液及引流術(shù)4例。還有2例患者隨診，不處理。

3 討 論

精囊囊腫可分為先天性與后天性囊腫，后天性囊腫通常是單側(cè)的，由于射精管炎癥和梗阻、逆行尿路感染或前列腺增大引起，癥狀常常在成年時表現(xiàn)出來［20-21］。先天性精囊囊腫少見［22-24］，可分為數(shù)量異常（缺如、融合）、管化分化障礙（囊腫）和成熟障礙（發(fā)育不全）［21］。

3.1 組織胚胎學(xué)與流行病學(xué) 約2/3先天性精囊囊腫（congenital seminal vesicle cysts，CSVCs）與同側(cè)其他中腎管衍生物，如輸精管、腎臟和輸尿管的發(fā)育異常有關(guān)［23，25-26］。典型的Zinner綜合征表現(xiàn)為CSVCs與同側(cè)多囊腎伴發(fā)育不良（multicystic displastic kidney，MCDK）或腎發(fā)育不良/缺如，以及輸尿管異開口于擴張的精囊三聯(lián)征［21，23］。

妊娠4～6周，后腎胚泡分泌生長因子，誘導(dǎo)輸尿管芽向其生長。輸尿管芽也分泌生長因子并增殖，與后腎胚泡融合，繼而誘導(dǎo)胚泡在間質(zhì)向上皮轉(zhuǎn)化的過程中成為原始腎臟［21］。妊娠6～8周，中腎管遠(yuǎn)端開口和輸尿管芽分離，輸尿管開口向后腎胚泡遷移，而中腎管遠(yuǎn)端在睪酮和抗苗勒氏激素的影響下，形成部分同側(cè)的三角區(qū)、膀胱頸、尿道至外括約肌、精囊、輸精管、射精管（圖3）。

圖3 泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)展的里程碑（A：5周，輸尿管芽從中腎管遠(yuǎn)端形成，后腎基開始；B：7周，后腎母細(xì)胞和性腺的發(fā)育；C：3個月，終腎從后腎基發(fā)育和遷移，生殖系統(tǒng)發(fā)育）

在胚胎發(fā)生期間，任何一種的干擾誘導(dǎo)事件，如后腎囊胚突變或維甲酸信號中斷，都會導(dǎo)致輸尿管芽生長抑制，輸尿管芽與后腎囊胚融合失敗，腎發(fā)育不全或腎缺如。

Zinner綜合征發(fā)病率難以確定［25］。Sheih等［27］在中國臺北對28萬名嬰幼兒進(jìn)行腎臟超聲篩查時，發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)有13個囊性擴張病灶［男性6個CSV，女性7個加德納管囊腫（gartner’s cysts）］，與同側(cè)腎異常有關(guān)。因此，估計Zinner綜合征發(fā)病率為0.002 14%。

3.2 臨床表現(xiàn) Zinner綜合征的發(fā)病年齡多出現(xiàn)在青春期至40歲之間，原因可能是性行為密集，射精管梗阻［21-22］，精液積聚在精囊中。

成人中，Zinner綜合征臨床癥狀與精囊大小有關(guān)，直徑＜5 cm的囊腫通常無癥狀，常常是腹部或直腸指診時偶然診斷出來［28］。當(dāng)精囊囊腫＞5 cm時，臨床表現(xiàn)為類似腫物壓迫會陰部非特異性癥狀［21］。常見癥狀是排便或射精期間加重的腹部、盆腔、陰囊或會陰部反復(fù)疼痛［21，29-31］。當(dāng)囊腫壓迫尿道時，也可出現(xiàn)下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS），如尿頻、尿急、排尿費力和膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）［21，26］，其他如便秘、反復(fù)尿路感染、附睪炎或慢性前列腺炎也有報道［20，25-26，32-34］。成年后，由于射精管梗阻，導(dǎo)致射精量降低，并可能由于單側(cè)睪丸梗阻而產(chǎn)生抗精子抗體，從而導(dǎo)致不育癥［35］。

我們從1999至2020年的中文文獻(xiàn)中收集了23例病例報告及2例本院病例，發(fā)病平均年齡為35.65歲。72.0%患者發(fā)病時的年齡在11～40歲之間，很明顯，患者處于其一生中性活躍期；12例患者的精囊囊腫和腎發(fā)育不全位于右側(cè)（48.0%），13例（52.0%）位于左側(cè)。這一發(fā)現(xiàn)與van den Ouden等［3］報道的不同。

本次納入的25例Zinner綜合征患者最常見的癥狀是尿急、會陰痛、尿頻和排尿困難。與Liu等［2］報道的癥狀類似，這些癥狀可能與囊腫大小增加有關(guān)。另一方面，患者存在生殖功能障礙4例，其中射精量減少、無精子癥和少精子癥4例。精子數(shù)量減少可能與射精管閉塞、精囊囊腫出血或繼發(fā)性泌尿生殖系統(tǒng)畸形有關(guān)。

與國外報道不同的是，國內(nèi)尚未有Zinner綜合征的兒童及嬰幼兒病例相關(guān)報道，可能與本疾病臨床表現(xiàn)與精囊大小有關(guān)。直徑＜5 cm的囊腫通常是腹部或直腸指診時偶然診斷出來［28］。

在文獻(xiàn)報道50例兒童Zinner綜合征中，26例（52.0%）無癥狀，尤其是診斷時年齡小于1歲［22-23，35］。Zinner綜合征在嬰兒中最常見臨床表現(xiàn)是復(fù)發(fā)性尿路感染和附睪炎；因此，當(dāng)這些癥狀經(jīng)常出現(xiàn)在1歲以上嬰幼兒時，應(yīng)該懷疑是否存在泌尿生殖系統(tǒng)異常。

3.3 診斷性檢查及診斷程序 盆腔超聲及直腸指診是評估這些患者的首選檢查［23，26，34］。為排除引起膀胱后囊腫的其他病變，還需要進(jìn)一步的診斷性檢查。這些檢查包括靜脈尿路造影、經(jīng)直腸超聲檢查、CT掃描、膀胱鏡檢查和磁共振成像。靜脈尿路造影可以用來評估集合管系統(tǒng)的異?；蛉笔В瑥亩@示腎發(fā)育不全，排尿性膀胱尿道造影術(shù)或逆行尿道造影有助于評估囊腫是否與尿道相通。他們還評估與MCDK相關(guān)的其他異常（例如膀胱輸尿管反流），但可能會忽略泌尿道外部病變［36］。經(jīng)直腸超聲可以用來確定精囊或前列腺相關(guān)囊性腫塊大小、位置和性質(zhì)，但受限于其較小的視野，存一定程度的漏診。CT掃描能準(zhǔn)確顯示盆腔解剖結(jié)構(gòu)和不典型腎結(jié)構(gòu)。然而，精囊囊腫與鄰近的盆腔結(jié)構(gòu)或尿路之間是否相通可能很難觀察到。MRI是首選診斷工具，因為它有更高軟組織對比分辨率，可以進(jìn)行詳細(xì)、多方位、多參數(shù)盆腔解剖和囊性腫塊鑒別，從而提供更明確診斷。精囊在T1WI上表現(xiàn)為低信號，在T2WI上表現(xiàn)為高信號（圖1 C、D與圖2 D）。

圖2 中山市人民醫(yī)院Zinner綜合征病例2的CT及MR圖（男性，31歲，未婚育，主訴：肛門區(qū)墜脹6個月。A、B顯示左側(cè)腎缺如，白色星形處；C、D顯示左側(cè)精囊囊腫，白色箭頭所指）

最后，膀胱鏡檢查有助于更好地了解尿道解剖結(jié)構(gòu)（在膀胱鏡檢查過程中進(jìn)行逆行造影檢查），分析囊腫與尿道的聯(lián)系，進(jìn)一步評估相關(guān)膀胱異常（如輸尿管缺如、輸尿管開口異位），并排除膀胱后腫塊其他潛在原因［34-35］，同時對進(jìn)行簡單而非侵入性的治療也是有用的，例如切除阻塞精囊口的膜。

本次回顧性研究表明，DRE及經(jīng)腹超聲檢查是最常見檢查項目（使用率＞80.0%），具有無創(chuàng)性和易操作性的優(yōu)點。當(dāng)存在異常時，CT及MRI是進(jìn)一步診斷Zinner綜合征的重要補充（使用率＞60.0%）；而在1998年之前，DRE和靜脈尿路造影通常用于Zinner綜合征的診斷，近年來，磁共振成像領(lǐng)域發(fā)展使得磁共振成像的場強增加，序列更新，提供了更多關(guān)于腎臟和輸尿管發(fā)育不良、囊腫內(nèi)容物以及受并發(fā)癥影響的周圍組織或器官信息，這些信息有助于指導(dǎo)臨床決策。

本次回顧性結(jié)果表明，要評估精囊囊腫，第一步是詳細(xì)病史，包括既往手術(shù)病史，特別是隱睪、腎臟等中腎管衍生物切除病史和體格檢查（79.0%囊腫位于前列腺上方）。第二步是經(jīng)腹超聲檢查，了解腎臟發(fā)育情況及初步判斷膀胱后囊性結(jié)構(gòu)存在，囊腫的大小和范圍、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，逆行尿道造影有助于評估囊腫與尿道是否相通，還可評估與MCDK相關(guān)其他異常（例如膀胱輸尿管反流）。第三步是增強CT或者M(jìn)RI檢查，確認(rèn)腎臟發(fā)育不全，并更詳細(xì)地評估囊腫與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系。最后行膀胱鏡檢查，過程中可進(jìn)行逆行造影檢查，分析囊腫與尿道的聯(lián)系，并排除膀胱后腫塊的其他潛在原因?？蛇M(jìn)一步評估相關(guān)的膀胱異常（同側(cè)半側(cè)輸尿管缺如、輸尿管開口異位）。經(jīng)過上述幾步，初步診斷Zinner綜合征。然后進(jìn)一步評估Zinner綜合征對患者的影響，完善尿流動力學(xué)、精液分析等檢查，根據(jù)患者生育情況、年齡、合并癥、并發(fā)癥等情況制定個性化的治療方案。

3.4 治療及預(yù)后 青少年中，手術(shù)指征是射精時的盆腔疼痛、反復(fù)腹痛、附睪炎、BOO和LUTS［26，29，31］。成人手術(shù)指征是［3］：（1）不能接受更保守的治療方案（抗生素、囊腫抽吸術(shù)、經(jīng)尿道囊腫切除術(shù)）或者反復(fù)復(fù)發(fā)；（2）年齡小、預(yù)期壽命長（以消除囊腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險）；（3）如果不能排除惡性腫瘤，則有必要對囊腫進(jìn)行組織學(xué)檢查。可選擇開放手術(shù)、經(jīng)尿道囊腫去頂術(shù)［35］、更加精準(zhǔn)的手術(shù)（如精囊囊腫切除術(shù)、殘腎切除），加或不加輸精管結(jié)扎術(shù)［31］。

本次納入的25例患者中，18例接受精囊切除手術(shù)，預(yù)后良好，未見復(fù)發(fā)。早期主要以開放手術(shù)為主（7/18），近10年，腹腔鏡技術(shù)和機器人輔助技術(shù)在精囊切除術(shù)中受到醫(yī)生的青睞，在本次研究中，腹腔鏡技術(shù)和機器人輔助的精囊切除術(shù)占比存在上升趨勢（11/18）。與開放性精囊切除術(shù)相比，腹腔鏡精囊切除術(shù)和機器人輔助精囊切除術(shù)更安全、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快。然而，我們的樣本量是不足以證明手術(shù)治療Zinner綜合征的安全性。一項包括20多萬患者的大規(guī)模薈萃分析顯示，開放式恥骨后根治性前列腺切除術(shù)（ORP）、腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（LRP）和機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（RALP）與導(dǎo)致勃起功能障礙（ORP 42.7%～61.8%，LRP 45%～71.1%，RALP 23.4%～68.2%）和尿失禁（ORP 15.4%～28%，LRP 7.1%～42.8%，RALP 7.7%～20.7%）手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)。雖然前列腺切除術(shù)和精囊切除術(shù)的靶器官不同，但手術(shù)方法、手術(shù)入路和周圍組織相似，可見精囊切除術(shù)仍存在手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。

對于無癥狀或輕微癥狀先天性精囊病變患者，保守治療是普遍接受的，并需長時間的監(jiān)測［21］。本組病例中，因患者未婚未育，告知可能出現(xiàn)的風(fēng)險后，患者選擇保守治療。然而，成人保守治療后對生殖功能影響，目前未見大型報道。

本次納入研究的另一常見治療手術(shù)是囊腫抽吸及引流（4/25），雖然短期癥狀改善明顯，但是后期100.0%復(fù)發(fā)。因此不鼓勵抽吸囊腫，僅在超聲和CT掃描提供的解剖學(xué)信息不足以安排患者進(jìn)行腹部探查。盡管，精囊惡性腫瘤極為罕見，然而這種腫瘤的預(yù)后很差［37］，囊腫抽吸及活檢可能在這方面存在一定的診斷價值。

本組病例中，1例選擇經(jīng)尿道囊腫去頂術(shù)，3個月后囊腫明顯縮小，癥狀明顯改善。國外報道的52例中4例患者選擇經(jīng)尿道囊腫剝離成功，成功3例［3］，由于此治療方法為經(jīng)內(nèi)鏡治療，勃起功能障礙發(fā)生率較囊腫切除術(shù)的發(fā)生率低，對于年輕、性生活要求高的患者也是一個重要治療手術(shù)。

總之，患者主訴排尿困難、尿頻、會疼痛、射精后疼痛、前列腺炎樣癥狀和附睪觸痛是泌尿外科日常工作中常見的癥狀。成人一旦排除前列腺炎或附睪炎（尿檢正常，無菌尿培養(yǎng)），這些患者必須考慮精囊囊腫［38］的可能性；對于兒童，復(fù)發(fā)性尿路感染和附睪炎，應(yīng)該懷疑是否存在泌尿生殖系統(tǒng)異常。

治療方面首選的是囊腫和輸尿管殘端切除，根據(jù)條件選擇機器人輔助、腹腔鏡下或者開放手術(shù)；對于不愿意接受囊腫切除的患者，經(jīng)尿道囊腫去頂術(shù)也是一種重要的治療手段，不鼓勵抽吸囊腫，僅在超聲和CT掃描提供的解剖學(xué)信息不足以明確診斷及制定方案時，常常用于穿刺活檢。