劉紅艷 張艷麗 方維軍

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院藥劑科 201600

抗抑郁藥是一類主要治療情緒低落、心情郁郁寡歡、悲觀、消極的藥物［1］，這類藥物不僅有抗抑郁療效，對(duì)焦慮不安、強(qiáng)迫狀態(tài)及恐怖癥也有一定的療效［2］，這類藥物自從問(wèn)世以來(lái)，發(fā)展很快，特別是近十幾年，許多新型抗抑郁藥層出不窮［1］。由于抗抑郁藥品種繁多，臨床使用廣泛，聯(lián)合用藥較多，藥物相互作用復(fù)雜，容易引起藥品不良反應(yīng)，故分析抗抑郁藥的臨床使用情況對(duì)促進(jìn)其合理用藥十分重要。本院為綜合性醫(yī)院，現(xiàn)有抑郁藥品種3類：三環(huán)類（TCAs）：多塞平；5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀、帕羅西??；配方/合劑藥物：氟哌噻噸/美利曲辛。在日常工作中發(fā)現(xiàn)本院門診抗抑郁藥處方量不斷上升，為了解本院門診抗抑郁藥使用情況，現(xiàn)對(duì)門診抗抑郁藥處方進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，以其為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

從本院HIS信息系統(tǒng)提取2018至2020年第1季度含抗抑郁藥的處方8 007張，按性別、年齡、就診科室、臨床診斷等分類，參照《新編藥物學(xué)（第17版）》［3］《處方管理辦法》［4］《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》［5］《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識(shí)》［6］《中國(guó)抑郁障礙防治指南》藥物治療解讀［7］和藥品說(shuō)明書等，分析和評(píng)價(jià)本院抗抑郁藥使用合理性。

2 結(jié) 果

2.1 抗抑郁藥處方年齡段和性別分布 本院抑郁癥患者主要集中在50歲以上的人群（84.59%），女性明顯高于男性，見(jiàn)表1。

表1 本院2018至2020年第1季度8 007張抗抑郁藥處方中患者年齡段和性別分布及構(gòu)成比

2.2 抗抑郁藥處方科室分布及各類抗抑郁藥處方量分布本院抗抑郁藥處方量居前3的科室為神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科和消化內(nèi)科，處方數(shù)及占比分別是：3 617張（45.17%）、2 887張（36.06%）、1158張（14.46%）；在8007張抗抑郁藥處方中，開具氟哌噻噸/美利曲辛處方數(shù)有4 130張，占總處方數(shù)的51.58%，SSRIs類有3 718張，占比46.43%，多塞平159張，占比為1.99%；見(jiàn)表2。

表2 本院2018至2020年第1季度8 007張抗抑郁藥處方科室及藥品分布

2.3 抗抑郁藥處方臨床診斷分布 在8 007張?zhí)幏街性\斷為單純性焦慮或抑郁處方1 027張（12.83%），焦慮或抑郁合并其他疾病有6 316張（78.88%），無(wú)焦慮或抑郁診斷處方664張（8.29%）。焦慮或抑郁合并其他疾病主要以合并高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病后遺癥和腦動(dòng)脈供血不足、慢性胃炎及胃食管反流等消化系統(tǒng)疾病、睡眠障礙為主；見(jiàn)表3。

表3 本院2018至2020年第1季度8 007張抗抑郁藥處方診斷分布

2.4 抗抑郁藥聯(lián)用情況 在8 007張?zhí)幏街幸钟羲巻斡锰幏接? 459張（93.16%）；兩藥聯(lián)用處方545張（6.81%），其中SSRIs+氟哌噻噸/美利曲辛聯(lián)用533張，多塞平+氟哌噻噸/美利曲辛聯(lián)用7張，SSRIs+多塞平聯(lián)用5張；三藥聯(lián)用處方3張（0.04%），為SSRIs+多塞平+氟哌噻噸/美利曲辛聯(lián)用。

2.5 抗抑郁藥使用合理性情況 8 007張?zhí)幏街校缓侠硖幏接? 013張（25.14%）。其中，聯(lián)合用藥不適宜980張（12.24%），處方診斷不全664張（8.29%），給藥頻次不適宜324張（4.05%），單次用量不適宜24張（0.30%），給藥時(shí)機(jī)不適宜21張（0.26%）。

3 討 論

3.1 抗抑郁藥處方年齡段和性別分析 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，本院開具抗抑郁藥處方患者主要集中在50歲以上人群，考慮此年齡段的患者身體機(jī)能與50歲以下年齡段相比有所下降，在社會(huì)、家庭等方面占主導(dǎo)地位，壓力相對(duì)較大，而女性患者比例高于男性，可能與其更年期等生理方面或生活方面的變化有關(guān)［8］。

3.2 抗抑郁藥處方科室分布和臨床診斷分布 本院抗抑郁藥處方量居前3的科室為神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科，處方診斷為焦慮或抑郁合并有其他疾病的處方數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于焦慮或抑郁不伴有其他疾?。磫渭冃越箲]或抑郁），這些合并的疾病中以合并高血壓、冠心病、腦動(dòng)脈供血不足、胃食管反流、睡眠障礙為主?？赡茉蛉缦隆＃?）焦慮、抑郁患者除情感、認(rèn)知癥狀外，多伴有全身癥狀或多個(gè)系統(tǒng)自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，大多會(huì)以不同軀體不適就診于綜合醫(yī)院不同臨床科室［6，9-12］。（2）本院使用抗抑郁藥患者主要集中在50歲以上人群，這類人群中大部分患有一種或多種疾病如高血壓、腦動(dòng)脈供血不足、胃食管反流等，由于這些疾病病程長(zhǎng)、反復(fù)復(fù)發(fā)、長(zhǎng)期服藥等，加重了患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，患者容易并發(fā)抑郁、焦慮等心理障礙［10］。（3）患者可能在同時(shí)服用某些抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結(jié)核藥、降壓藥、糖皮質(zhì)激素等藥物，這些藥物也可引起患者焦慮、抑郁［6］。

3.3 各類抗抑郁藥處方量分析 本院抗抑郁藥處方中以氟哌噻噸/美利曲辛處方量最多，SSRIs類次之，多塞平最少。SSRIs類為新型抗抑郁藥，其對(duì)作用受體具有高度的選擇性，與傳統(tǒng)藥物相比其不良反應(yīng)大大降低，用藥安全性也大大提高，且每日服用一次既簡(jiǎn)化了治療方案，也提高了患者的依從性［13］，成為治療抑郁癥及相關(guān)障礙的一線藥物［6，14］。多塞平是TCAs抗抑郁藥，其療效確切，價(jià)格低廉，但由于其具有抗膽堿作用，會(huì)引起較多的不良反應(yīng)，在臨床上逐漸被其他抗抑郁藥所取代［13，15］。氟哌噻噸/美利曲辛是由兩種小劑量藥物（0.5 mg氟哌噻噸和10.0 mg美利曲辛）復(fù)合而成的制劑，同時(shí)具有抗焦慮、抗抑郁和興奮特性，適用于輕、中度的焦慮及伴發(fā)抑郁患者，特別是伴軀體化癥狀的患者［6，15］。由于本院是綜合醫(yī)院，門診就診患者主要以合并其他疾病的輕、中度焦慮或抑郁為主，臨床醫(yī)生傾向于選用適用于輕、中度的焦慮及伴發(fā)抑郁特別是伴軀體化癥狀的氟哌噻噸/美利曲辛和療效好、不良反應(yīng)少的SSRIs類。

3.4 抗抑郁藥聯(lián)用分析 本院抗抑郁藥聯(lián)用處方出現(xiàn)率6.85%，低于10.00%，且都是不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)用，說(shuō)明本院抑郁癥的治療以單一用藥為主，基本上符合指南“盡可能單一用藥，一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥，對(duì)伴有嚴(yán)重失眠的焦慮、抑郁、軀體化患者治療初期，或足量、足療程、單一抗抑郁藥治療療效不佳時(shí)可考慮聯(lián)用不同機(jī)制的藥物或增效劑聯(lián)用”的用藥原則［6］。聯(lián)用處方中以兩藥聯(lián)用為主，在兩藥聯(lián)用處方中以SSRIs聯(lián)合氟哌噻噸/美利曲辛為主，SSRIs療效好，不良反應(yīng)少，但起效慢，達(dá)穩(wěn)態(tài)血液濃度一般需2～4周，氟哌噻噸/美利曲辛為氟哌噻噸與美利曲辛的復(fù)方制劑，起效快，可作為SSRIs的輔助用藥［16］。

3.5 抗抑郁藥使用合理性分析 本院抗抑郁藥使用不合理主要體現(xiàn)在處方診斷不全、用法用量不適宜和聯(lián)合用藥不適宜。處方診斷不全如處方無(wú)焦慮或抑郁診斷，但開具抗抑郁藥，可能存在超適應(yīng)證用藥或診斷漏寫等情況；用法用量不適宜，如：多塞平單次給藥劑量不足及給藥頻次不足，藥物在體內(nèi)無(wú)法發(fā)揮最佳治療作用，容易使病情失控；帕羅西汀為高選擇性SSRIs，能系統(tǒng)地過(guò)度激活5-羥色胺，產(chǎn)生失眠等不良反應(yīng)，因此白天服用更為合適［16］，每天1次可提高患者的用藥依從性；氟哌噻噸/美利曲辛給藥時(shí)機(jī)不適宜是因?yàn)槠溆幸欢ǖ呐d奮大腦皮層功能活動(dòng)的作用，可以改善患者焦慮、抑郁的情緒，晚上服用氟哌噻噸/美利曲辛，患者可能會(huì)出現(xiàn)入睡更加困難。聯(lián)合用藥不適宜體現(xiàn)在對(duì)于有心腦血管疾病同時(shí)伴焦慮或抑郁狀態(tài)的患者，醫(yī)生開具控制心腦血管的藥，如抗凝藥、降壓藥等與抗抑郁藥聯(lián)用來(lái)控制病情，對(duì)于嚴(yán)重焦慮或抑郁的患者醫(yī)生開具SSRIs和多塞平來(lái)控制病情，由于SSRIs可升高TCAs血藥濃度2～4倍而導(dǎo)致中毒［17］；SSRIs有抗血小板活性作用，在與抗凝或抑制血小板聚集藥物聯(lián)用和已知有出血傾向的患者使用時(shí)會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)［6］；SSRIs類可抑制β-受體阻滯劑代謝，導(dǎo)致β-受體阻滯劑血藥濃度升高，作用增強(qiáng)，增加心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)毒性［3］；氟哌噻噸/美利曲辛與降壓藥可樂(lè)定合用會(huì)降低可樂(lè)定的降壓作用（氟哌噻噸/美利曲辛片說(shuō)明書，2019年版，深圳市康哲藥業(yè)有限公司）。因此，對(duì)于同時(shí)合并兩種或多種疾病的患者，醫(yī)生在開具處方時(shí)應(yīng)考慮藥物之間是否存在潛在的相互作用，換用其他無(wú)相互作用的備選藥，若無(wú)其他選擇且控制病情必須合用時(shí)，建議監(jiān)測(cè)患者臨床狀況、血藥濃度及相關(guān)指標(biāo)，必要時(shí)調(diào)整給藥劑量，總之，醫(yī)生應(yīng)以患者為中心權(quán)衡利弊選用合適的藥物。

3.6 改進(jìn)措施 由于臨床醫(yī)生藥品知識(shí)相對(duì)薄弱，同時(shí)本院臨床藥師主要負(fù)責(zé)住院病區(qū)，門診窗口藥師審方能力稍弱，導(dǎo)致門診用藥不合理情況嚴(yán)重。針對(duì)此現(xiàn)象本院做出以下措施。（1）臨床藥師定期給臨床醫(yī)生進(jìn)行藥學(xué)知識(shí)講座培訓(xùn)，每季度給臨床科室發(fā)放由藥劑科組織編撰的藥訊雜志，提升醫(yī)生在用藥上的專業(yè)知識(shí)與合理用藥重要性的意識(shí)，以提高醫(yī)生處方質(zhì)量。（2）藥劑科分批安排門診藥師參加上海市審方藥師培訓(xùn)，提升門診藥師的專業(yè)能力、審方能力等綜合知識(shí)能力。（3）在醫(yī)院HIS中嵌入處方前置審核系統(tǒng)，醫(yī)生開具的處方先由處方前置審核系統(tǒng)自動(dòng)初審（一審），判定為不合理的處方傳至審方藥師端，審方藥師進(jìn)行二次審核，確定為不合理的處方則審方藥師與醫(yī)師網(wǎng)上平臺(tái)互動(dòng)，錄入修改意見(jiàn)，并攔截不通過(guò)；對(duì)于強(qiáng)行闖關(guān)通過(guò)的處方（醫(yī)師拒絕修改處方）會(huì)在窗口被調(diào)配藥師三次審核攔截，調(diào)配藥師與患者溝通，全面了解診療信息，三次判定為不合理的處方會(huì)在配藥前與醫(yī)師進(jìn)行電話溝通或當(dāng)面溝通，及時(shí)修改處方或備案事后處方點(diǎn)評(píng)，以提高處方合格率［18］。（4）門診窗口調(diào)配藥師對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的用藥指導(dǎo)，對(duì)基礎(chǔ)疾病較多、用藥復(fù)雜的患者應(yīng)積極引導(dǎo)其去門診藥物咨詢室，由坐診藥師對(duì)其進(jìn)行用藥教育和用藥監(jiān)護(hù)，以提高患者用藥依從性，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。