譚理玲 詹帥云東莞市護(hù)理學(xué)會，廣東 53076；東莞市石排醫(yī)院，廣東 53076

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）作為心血管疾病發(fā)展到終末階段的一種疾病，患者入院的原因主要是心功能不全反復(fù)發(fā)作，采用血管活性藥物治療以后，患者的臨床癥狀可以得到有效緩解并能夠出院。有關(guān)研究表明，這類患者在出院以后3個月內(nèi)的病死率為15%、再入院率為30%，為此也將這一時期稱之為患者的易損期［1］。自我行為管理是指患者在應(yīng)對慢性疾病過程中建立自護(hù)能力，通過主動實(shí)施良好行為防控疾病的過程［2］。國內(nèi)外心力衰竭指南強(qiáng)調(diào)，CHF患者需要進(jìn)行自我管理［3-4］，有效的自我管理能降低再入院率［5-6］。CHF患者因高病死率、高再入院率、高額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及疾病本身導(dǎo)致的痛苦，導(dǎo)致對治療失去信心，導(dǎo)致焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生，繼而影響疾病的轉(zhuǎn)歸［7］。有研究顯示，良好的社會支持可以減輕個體心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)治療信心［8］，提高患者自我管理能力［9］。如何幫助患者平穩(wěn)度過易損期，提高患者信心，降低患者再入院率是CHF患者延續(xù)護(hù)理的研究熱點(diǎn)。本文選取2019年1月至12月本院收治的CHF出院患者90例進(jìn)行研究，旨在探討社會支持對CHF患者易損期自我管理能力及再入院率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取東莞市石排醫(yī)院2019年1月至12月治療后出院的CHF患者90例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①與CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；②心臟超聲左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%或血清腦鈉肽水平處于異常水平；③病程超過3個月；④年齡最小18歲、最大65歲；⑤患者對于本次研究知情，并自愿加入。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者在入組前的1個月，曾發(fā)生過急性心肌梗死；②存在嚴(yán)重并發(fā)癥者，如功能失代償或肝硬化、腎功能損害等；③合并其他嚴(yán)重疾病患者，如癌癥晚期；④患有瓣膜性心臟病，需開展外科手術(shù)治療；⑤同時合并可能導(dǎo)致反復(fù)入院的其他系統(tǒng)疾病者；⑥不能堅持，主動提出退出者；⑦有精神異?；虬V呆者。

研究對象均簽署知情同意書，本研究通過東莞市石排醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審查意見號：YJYS2020003）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 研究者在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，調(diào)查表包括性別、年齡、教育水平、就業(yè)狀態(tài)、居住狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭月收入、原發(fā)基礎(chǔ)疾病、紐約心臟協(xié)會心功能分級、合并癥（高血壓、糖尿病、腎病等）、因心力衰竭住院次數(shù)。

1.2.1.2 領(lǐng)悟社會支持評定量表（Perceived Social Support Scale，PSSS） 在評定CHF患者感受的社會支持水平時可以利用PSSS中文版本［10］，PSSS主要包括2個維度，即家庭內(nèi)部支持和家庭外部支持，共計條目12個，各個條目采用Likert 7級評分法，從“極不同意”到“極同意”依次計1～7分，共計84分，評分越高代表社會支持越好。PSSS分值評價標(biāo)準(zhǔn)為：12～36分為低支持（納入低水平組），37～60分為中等支持（納入中等水平組），61～84分為高支持（納入高水平組）。該量表總Cronbach'sα為0.924，家庭內(nèi)支持維度、家庭外支持維度Cronbach'sα分別為0.906和0.881。

1.2.1.3 心力衰竭自我管理量表 采用心力衰竭自我管理量表評定CHF患者自我管理能力［11］，該量表包括藥物管理（5個條目）、飲食管理（3個條目）、心理及社會適應(yīng)管理（5個條目）及癥狀管理（7個條目）4個維度，共計條目20個，采用Likert 4級評分法，執(zhí)行情況從“從不”到“總是”分別計1～4分，得分范圍是20～80分，得分情況與自我管理水平呈正比。得分率（%）=量表實(shí)際得分/量表可能的最高得分×100%，以此可將患者的自我管理水平分為3個水平，即低、中、高。低水平：＜60%（＜48分）；中等水平：60%～80%（48～64分）；高水平：＞80%（＞64分）。支持該量表的內(nèi)容效度為0.98，Cronbach'sα系數(shù)為0.78，重測信度為0.83。

1.2.2 資料收集方法與質(zhì)量控制 出院當(dāng)天、出院后1個月、出院后2個月、出院后3個月為收集量表時間，可以通過現(xiàn)場調(diào)查、電話隨訪、上門訪視等方式進(jìn)行。問卷調(diào)查及量表填寫前，簽署知情同意書，資料收集前工作人員進(jìn)行培訓(xùn)統(tǒng)一問卷指導(dǎo)用語，問卷調(diào)查及量表填寫均采用不記名獨(dú)立填寫，首選患者為自主填寫，反之則可以交給家屬代寫，填寫完成以后當(dāng)場回收并確認(rèn)填寫的完整性、有效性。

1.2.3 干預(yù)方法 出院后對患者開展延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，干預(yù)時間長達(dá)3個月，可以是電話隨訪、微信隨訪、門診隨診或上門訪視。隨訪頻率：出院后第1個月內(nèi)每周1次，出院2～3個月內(nèi)每月1次。隨訪內(nèi)容：涉及患者的依從情況，即服藥、運(yùn)動、飲食等，對患者當(dāng)前的身體情況、服藥種類等進(jìn)行詳細(xì)的了解，評估患者潛在危險因素，根據(jù)患者疾病管理短板進(jìn)行針對性的健康教育指導(dǎo)直至患者掌握，評估患者的再入院率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比分析，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，組間比較采用多參數(shù)方差分析；相關(guān)性分析采用Pearson分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CHF患者社會支持評定結(jié)果 90例CHF患者整體PSSS評分為（54.31±7.27）分，其中社會支持低水平組48例（53.3%），社會支持中等水平組22例（24.4%），社會支持高水平組20例（22.2%）。

2.2 CHF患者基線資料比較 由表1可見，3組慢性心力衰竭患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 3組慢性心力衰竭患者基線資料比較

2.3 CHF患者自我管理能力比較 高水平組出院時和出院后1個月、2個月、3個月自我管理各維度得分與總分均明顯高于中等水平組和低水平組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），具體見表2。

表2 3組慢性心力衰竭患者自我管理能力得分比較（分，

表2 3組慢性心力衰竭患者自我管理能力得分比較（分，

注：低水平組為領(lǐng)悟性社會支持評定量表評分12～36分，中等水平組為領(lǐng)悟性社會支持評定量表評分37～60分，高水平組為領(lǐng)悟性社會支持評定量表評分61～84分

總分45.44±0.98 45.54±0.99 45.48±1.02 45.43±1.05 61.77±0.96 62.39±0.97 62.19±0.98 62.19±0.91 73.44±0.87 73.72±0.85 73.54±0.89 73.71±0.88組別低水平組例數(shù)48中等水平組22高水平組20時間出院時出院后1個月出院后2個月出院后3個月出院時出院后1個月出院后2個月出院后3個月出院時出院后1個月出院后2個月出院后3個月藥物管理11.80±1.23 11.89±1.25 11.91±1.22 11.85±1.23 15.85±1.03 15.89±1.03 15.84±1.05 15.91±1.01 18.85±1.13 18.89±1.17 18.89±1.17 18.91±1.12飲食管理6.27±0.63 6.29±0.67 6.29±0.67 6.23±0.78 9.55±0.67 9.65±0.69 9.59±0.66 9.61±0.56 11.27±0.13 11.29±0.15 11.25±0.17 11.31±0.15心理及社會適應(yīng)管理14.04±1.01 14.05±1.02 14.05±1.07 14.06±1.09 14.09±1.07 14.27±1.03 14.19±1.17 14.19±1.01 18.04±1.16 18.14±1.11 18.11±1.15 18.15±1.17癥狀管理13.28±1.02 13.31±1.01 13.27±1.11 13.29±1.07 22.28±1.04 22.58±1.09 22.57±1.01 22.48±1.03 25.28±1.02 25.38±1.01 25.29±1.06 25.34±1.06

2.4 CHF患者出院后3個月再入院率比較 高水平組出院后3個月再入院率為41.67%（20/48），中等水平組為22.73%（5/22），低水平組為10.00%（2/20），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.392，P=0.025）。

2.5 CHF患者社會支持與自我管理能力及出院后3個月內(nèi)再入院率的相關(guān)性 患者的社會支持與自我管理能力呈正相關(guān)（r=0.314，P=0.032），患者的社會支持與出院后3個月內(nèi)再入院率呈負(fù)相關(guān)（r=-0.714，P=0.037），患者的自我管理能力與出院后3個月內(nèi)再入院率呈負(fù)相關(guān)（r=-0.829，P=0.026）。

3 討 論

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段［12］，在臨床上具有很高的發(fā)病率、再入院率、病死率，且病程比較長，已經(jīng)對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅，還會給整個患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，我們當(dāng)前所面臨的一個重要挑戰(zhàn)就在于如何幫助心力衰竭患者開展臨床治療工作，以此來改善患者的臨床癥狀并提高生命質(zhì)量。隨著生物-心理-醫(yī)學(xué)模式的提出，社會因素和個人心理因素逐漸受到關(guān)注。心力衰竭病情反復(fù)、病程長、病死率高、再入院率高、高額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，易使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，進(jìn)一步影響患者的預(yù)后［13］。

社會支持主要是指不同人群在社會環(huán)境中為個體提供支持性行為的方法，如家人、朋友、鄰居或其他人所提供的多種形式的支持和幫助［14］，良好的社會支持在應(yīng)激狀態(tài)下可以更好地保護(hù)個體，這對于緩沖應(yīng)激、維持個體情緒至關(guān)重要［15-16］。社會支持可以改善患者自我負(fù)擔(dān)，消除或減弱壓力，促使患者調(diào)整心理狀態(tài)，以最佳狀態(tài)應(yīng)對疾病、戰(zhàn)勝疾病，進(jìn)而提高自我管理能力［17-18］。

心力衰竭患者急性發(fā)作期入院經(jīng)系統(tǒng)治療后，體征明顯緩解出院，但出院不代表心功能完全恢復(fù)，患者出院后仍需繼續(xù)服用藥物、規(guī)律隨診、控制病情以平穩(wěn)度過易損期。自我管理主要是通過管理、治療疾病與改變生活方式來幫助人們保持或增進(jìn)健康的能力［19］，擁有良好的自我管理行為能夠幫助患者提高生活質(zhì)量［20］，特別是對于正處于易損期的患者而言，更需要做好自我管理。近年來，CHF的藥物治療已得到了全面地改進(jìn)，但患者自我管理能力尤其出院后服藥依從性不盡人意［21-23］。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)出院4個月后無法遵囑服藥者達(dá)47.7%［24］，服藥依從性直接影響疾病轉(zhuǎn)歸和再入院率［25］。本研究結(jié)果顯示，患者社會支持水平低下，自我管理水平亦低，出院后3個月內(nèi)再入院率最高，患者社會支持水平與自我管理水平呈正相關(guān)，患者社會支持水平、自我管理水平與出院后3個月再入院率呈負(fù)相關(guān)，這與胡芳寧等［26］、王麗娜等［27］、張亞坤和高彥珍［28］、楊貝貝等［29］、曹生香［30］的研究結(jié)果相符合。

綜上所述，提高患者的社會支持水平，能夠強(qiáng)化CHF患者的易損期自我管理能力、降低CHF患者的再入院率，值得臨床推廣與應(yīng)用。