王建，羅忠

Lance-Adams綜合征(Lance-Adams syndrome,LAS)系繼發(fā)于腦部缺血缺氧后以動(dòng)作性肌陣攣為主要特征的一種罕見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1-2]。臨床常常以突發(fā)、短暫且頻繁的抽搐為主要表現(xiàn)，多見(jiàn)于各種缺血缺氧事件后，如心臟驟停、窒息、中毒、麻醉、溺水、腦損傷及代謝性疾病后[3-4]。隨著心肺復(fù)蘇術(shù)的廣泛應(yīng)用，大部分患者能在缺血缺氧事件后存活下來(lái)，因此LAS的發(fā)生率也逐漸升高，而對(duì)該病早期識(shí)別、診斷及合理治療，可明顯改善患者的預(yù)后及生存品質(zhì)[5-6]?，F(xiàn)將我院診治的2例心肺復(fù)蘇術(shù)后引起的LAS患者的臨床特征、腦電圖特點(diǎn)結(jié)合文獻(xiàn)予以報(bào)告，期望能為臨床診治帶來(lái)一定幫助。

1 病例報(bào)告

病例1，馬某，男性，40歲，因“突發(fā)意識(shí)障礙7 d”于2019年7月18日入院?；颊? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈及肢體麻木，繼之突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，無(wú)抽搐及二便失禁。立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，立即予以氣管插管、心肺復(fù)蘇搶救治療后患者恢復(fù)心跳及自主呼吸。心肺復(fù)蘇后第3天患者出現(xiàn)四肢頻繁抽動(dòng)，每天發(fā)作數(shù)十次不等，每次時(shí)間長(zhǎng)短不等，聲光刺激、觸摸等刺激均可誘發(fā)及加重肢體抽動(dòng)，間斷出現(xiàn)四肢強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。后因四肢抽動(dòng)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療，查體：生命體征正常，神志清楚，內(nèi)科系統(tǒng)無(wú)特殊。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，反應(yīng)可，對(duì)答切題，顱神經(jīng)檢查無(wú)特殊，四肢肌力5級(jí)，肌張力稍增高，腦膜刺激征陰性，生理反射對(duì)稱(chēng)，病理征未引出?；颊唛g斷出現(xiàn)四肢抽動(dòng)，以雙上肢明顯，接觸患者肢體可引發(fā)或加重抽動(dòng)，查體過(guò)程中因抽動(dòng)加重而出現(xiàn)一次四肢強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。輔助檢查：顱腦MRI提示雙側(cè)大腦少量缺血灶，腦萎縮；腦電圖提示發(fā)作期同步腦電監(jiān)測(cè)記錄到高幅、極高幅慢波、棘波、棘慢復(fù)合波等癇樣放電，夾雜少量活動(dòng)偽跡；間歇期見(jiàn)大量同步、非同步高幅、極高幅棘慢復(fù)合波等癇樣放電，左側(cè)前頭部?jī)?yōu)勢(shì)明顯(圖1)。診斷考慮LAS，其診斷依據(jù)有發(fā)病突發(fā)呼吸、心臟驟停病史，其后頻繁出現(xiàn)肌陣攣，尤其聲光等刺激發(fā)作頻繁，腦電圖有癇樣放電。積極予以丙戊酸聯(lián)合左乙拉西坦及氯硝西泮控制四肢抽動(dòng)，經(jīng)積極治療后患者四肢抽動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查腦電圖提示發(fā)作期及發(fā)作間期未見(jiàn)異常腦電波發(fā)放。

病例2,劉某，女性，54歲，因“四肢不自主抖動(dòng)1+月”入院。2個(gè)月前患者因“頭痛2個(gè)月，雙下肢乏力1周”于外院住院治療，外院頭頸部CTA提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段局部重度狹窄。頭顱MRI提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)及右側(cè)頂枕葉較新鮮腦梗死；左側(cè)額葉少許脫髓鞘改變。積極予以對(duì)癥治療，同時(shí)在全麻下行右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)，術(shù)中患者突發(fā)心跳驟停，立即予胸外心臟按壓、氣囊輔助呼吸，予腎上腺素及阿托品等藥物搶救，后患者自主心跳呼吸恢復(fù)，意識(shí)恢復(fù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療，第3天患者出現(xiàn)全身肢體抽動(dòng)，四肢均出現(xiàn)明顯抽動(dòng)，尤其遇到聲光刺激明顯，接觸患者其四肢抽動(dòng)明顯加重。復(fù)查顱腦CT未見(jiàn)異常新發(fā)病灶，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。入院查體：生命體征平穩(wěn)、神志清楚，內(nèi)科系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，對(duì)答準(zhǔn)確，吐詞清晰，高級(jí)神經(jīng)功能可，顱神經(jīng)檢查無(wú)特殊，四肢肌力4級(jí)，肌張力增高，生理反射雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，病理征未引出，雙側(cè)睜眼指鼻不準(zhǔn)、快速輪替試驗(yàn)緩慢、睜眼跟膝脛試驗(yàn)陽(yáng)性，昂本氏征陽(yáng)性。四肢可見(jiàn)肢體抽動(dòng)。輔助檢查：腦電圖發(fā)作期同步腦電監(jiān)測(cè)記錄到雙側(cè)大量慢波、棘波、棘慢復(fù)合波等癇樣放電(圖2)。診斷LAS，診斷依據(jù)有其術(shù)中突發(fā)呼吸、心臟驟停病史，其后頻繁出現(xiàn)肌陣攣，尤其聲光等刺激發(fā)作頻繁，腦電圖有癇樣放電，入院后積極予以丙戊酸聯(lián)合氯硝西泮及左乙拉西坦控制肢體抽動(dòng)，經(jīng)積極治療后患者肢體抽動(dòng)逐漸好轉(zhuǎn)。

圖1 本文病例1患者的腦電圖。間歇期示大量同步、非同步高幅、極高幅棘慢復(fù)合波等癇樣放電，左側(cè)前頭部?jī)?yōu)勢(shì)明顯。

圖2 本文病例2患者的腦電圖。提示雙側(cè)大腦半球前頭部導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)大量棘波、棘慢復(fù)合波等癇樣放電。

2 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，心臟驟停復(fù)蘇成功的病人越來(lái)越多，但心肺復(fù)蘇后部分患者可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的癥狀，遺留各種各樣嚴(yán)重的并發(fā)癥，如慢性缺氧后肌陣攣，又名Lance- Adams綜合征(LAS)，是指在心臟驟停復(fù)蘇成功72 h后出現(xiàn)的肌陣攣[7]。LAS是一種罕見(jiàn)的肌陣攣綜合征，因首先由Lance和Adams報(bào)道而得名，系因麻醉、中毒、心臟疾病、肺部疾病、腦部疾病等導(dǎo)致呼吸、心臟驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救成功后出現(xiàn)的肌陣攣[8]。其臨床表現(xiàn)以動(dòng)作性肌陣攣為主，表現(xiàn)為肌肉隨意收縮、頻繁發(fā)作、發(fā)作形式多樣化，可以出現(xiàn)肌陣攣，也可出現(xiàn)全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作，常常因聲音、光線或肢體疼痛刺激而誘發(fā)，緊張時(shí)加重，休息后減輕，入睡后可完全消失。

LAS的腦電圖表現(xiàn)呈多樣性，可正常也可異常，通常表現(xiàn)為廣泛棘波和多棘波的暴發(fā)，或與神經(jīng)元損傷一致的暴發(fā)抑制模式。有研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)性背景中出現(xiàn)中央?yún)^(qū)的尖波或棘波的腦電圖表現(xiàn)與患者良好預(yù)后密切相關(guān)[9]。而在影像學(xué)上，顱腦MRI可表現(xiàn)為彌漫性腦萎縮，也可無(wú)特殊異常，MRS對(duì)該病的診斷價(jià)值有限，結(jié)合本文2例患者頭顱MRI檢查無(wú)明顯特征性改變，有研究發(fā)現(xiàn)部分患者N-乙酰天冬氨酸/肌酸(NAA/Cr)比值降低，表明后扣帶回(posterior cingulate gyrus ,PCG)和白質(zhì)皮層神經(jīng)元活動(dòng)的減少，這可能與缺氧性腦損傷有關(guān)，皮質(zhì)肌陣攣的電生理學(xué)表現(xiàn)也可能是由于PCG皮質(zhì)內(nèi)的NAA/Cr比值降低所致[8]。

到目前為止，LAS的確切病理生理機(jī)制仍不清楚，治療上尚無(wú)專(zhuān)家共識(shí)及指南推薦，多數(shù)取決于臨床經(jīng)驗(yàn)。雖然最近有關(guān)于迷走神經(jīng)刺激術(shù)及蒼白球損毀術(shù)治療LAS的報(bào)道，但療效尚不確切，且功能神經(jīng)外科對(duì)該病的相關(guān)治療目前也尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)及指南推薦[10-11]。現(xiàn)有研究認(rèn)為L(zhǎng)AS與多種神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)異常有關(guān)，特別是5-羥色胺缺失、5-羥色胺脫羧轉(zhuǎn)變?yōu)棣?氨基丁酸(GABA)等。其中下橄欖核的5-羥色胺丟失被認(rèn)為是其發(fā)病的主要原因，因此，提高5-羥色胺水平成為L(zhǎng)AS的主要治療措施，常用藥物有5-羥色氨酸、卡比多巴等[12-13]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，多數(shù)LAS患者使用氯硝西泮、丙戊酸鈉和吡拉西坦后肌陣攣癥狀有所改善，且聯(lián)合治療效果更佳[14]。另外有研究表明，左乙拉西坦對(duì)LAS的癥狀有明顯的改善作用[15]。因此，目前臨床上常將氯硝西泮、丙戊酸鈉、吡拉西坦和左乙拉西坦作為治療LAS的一線藥物[16]。

綜上所述，本文中的2例患者均以心肺復(fù)蘇成功后出現(xiàn)動(dòng)作性肌陣攣為主要特征，尤其是在聲光刺激下肌陣攣發(fā)作頻繁，2例患者都有缺血缺氧的病史，腦電圖都有癇樣放電，丙戊酸聯(lián)合氯硝西泮、左乙拉西坦等抗癲癇藥治療有效，符合LAS的臨床特點(diǎn)，按該病治療原則治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。通過(guò)本文報(bào)告的2例病例，希望臨床醫(yī)生對(duì)LAS患者的臨床特點(diǎn)及治療有更深刻的認(rèn)識(shí)，尤其是對(duì)心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)肌陣攣的患者，要想到該病的可能，避免臨床工作中出現(xiàn)誤診。